Bệnh án bệnh nhân u buồng trứng

BỆNH ÁN KHOA PHỤ I/ Hành chánh : Họ tên : Trần Thị Yến Anh Sinh năm 1974 (37 tuổi) Nghề nghiệp : Nội trợ Địa : Hòa Thành, Tây Ninh Nhập viện : 9h ngày 18/10/2011 II/ Lý nhập viện : u vùng hạ vị III/ Tiền : 1/ Gia đình :không ghi nhận bị K BT, K vú, K ĐTT, đa polyp ĐTT 2/ Bản thân : • Nội ngoại khoa :Không phát tiền bệnh lý nội ngoại khoa • Không tiền dị ứng thuốc, thức ăn • Sản phụ khoa : o Có kinh năm 15 tuổi ,chu kì 30 ngày, đều, hành kinh 3-4 ngày ,kinh đỏ sậm, lượng vừa, không thống kinh o Kết hôn năm 19 tuổi o KHHGĐ : không dùng o PARA 2002: lần sanh thường đủ tháng, nhỏ 12 tuổi o Không tiền bệnh lý phụ khoa IV/ Bệnh sử : • KC : 15/10/2011 • Cách nhập viện tháng, Bn thấy có khối u vùng hạ vị to lên nhanh chóng kèm sụt cân ( BN thầy gầy không rõ kg) Trong trình bệnh, BN ăn uống được, không sốt, tiêu tiểu bình thường, kinh nguyêt không rối loạn, không trễ kinh Khối u ngày to nên BN khám BS tư, chẩn đoán u buồng trứng, đề nghị khám BV Từ Dũ-> NV V/ Khám : 1/ Tổng trạng : Sp tỉnh ,tiếp xúc tốt , Thể trạng trung bình Sinh hiệu : M : 84l/ph, HA : 130/80 mmHg, T : 37 0C, NT : 20l/ph Da niêm hồng ,tuyến giáp không to ,hạch ngoại vi không sờ chạm 2/ Ngực : Tim T1 T2 rõ , không âm thổi Phổi không rale 3/ Bụng : Cân đối , không VMC Gan lách không sờ chạm Chạm thận (-) Vùng hạ vị có khối u kích thước khoảng 15*15 cm, chắc, bờ rõ, bề mặt trơn láng, di động, không đau Vùng hội âm : chưa phát bất thường Thăm âm đạo Âm đạo : CTC :láng, mềm, ngả trước Sờ thấy khối u vùng hạ vị mô tả trên, lắc khối u thấy cổ tử cung di động Tử cung phần phụ khó xác định Cùng đồ không căng, đau 5/ Thần kinh – xương khớp : chưa phát bất thường VI/ Tóm tắt bệnh án : BN nữ, 37 tuổi, PARA 2002, nhập viện khối u vùng hạ vị VII/ Biện luận lâm sàng: Bn có khối u vùng hạ vị phát triển nhanh Các nguyên nhân thường gặp : Khối vùng hạ vị Thuộc quan sinh dục Thai hay tử cung U xơ tử cung Ung thư thân tử cung U buồng trứng U lạc nội mạc TC Ứ dịch tai vòi Abcess tai vòi buồng trứng Các quan khác U đại trực tràng U mạc treo Hạch vùng chậu, lymphoma U bàng quang Abcess vùng chậu BN không trễ kinh -> không nghĩ thai Bn dấu hiệu nhiễm trùng, khối u mật độ -> không nghĩ abcess, ứ dịch tai vòi BN tiền thống kinh + u to nhanh -> không nghĩ u lạc nội mạc TC BN không rối loan tiêu tiểu -> không nghĩ u đtt, u bàng quang Khối u di động -> không nghĩ u mạc treo Khối u to nhanh, khám thấy mật độ chắc, di động nên nghĩ khối u buồng trứng thực thể, nhiều khả ác tính, ăn lan phúc mạc hay quan lân cận Tuy nhiên không loại trừ u xơ tử cung, ung thư thân tử cung ĐN : siêu âm phụ khoa, nạo sinh thiết buồng tử cung, MRI vùng chậu có bơm thuốc cản từ, CA125, AFP, CEA, BhCG Biến chứng u BT xoắn, nhiễm trùng, vỡ, chèn ép niệu quản… : chưa ghi nhận VIII/ Chẩn đoán : Sơ : u buồng trứng nghi ác tính Phân biệt : Ung thư thân tử cung U xơ tử cung IX/ Cận lâm sàng : Đề nghị Kết CTM ĐCM toàn AST,ALT, urea, Creatinin Tổng phân tích nước tiểu ECG Trong giới hạn bình thường HIV, HBsAG, BW Âm tính Siêu âm phụ khoa Tử cung ngả trước, đkts 55mm, nội mạc lòng TC 10mm, mật độ không Buồng trứng P bình thường Hồ chậu T có khối echo đồng đường kính 199*167mm, có nhiều vách ngăn dày khoảng 11 mm, vách thành u có nhiều vùng echo dày sáng giống chồi, có tăng sinh mạch máu khối Hai thận không trướng nước Bụng dịch  KL: td u BT Trái type IV Nạo sinh thiết kênh lòng TC (5/10) Tế bào phản ứng viêm Beta hCG Âm tính CA 125 60,01 ( không nghĩ u mạc treo Khối u to nhanh, khám thấy mật độ chắc, di động nên nghĩ khối u buồng trứng thực thể, nhi u khả ác tính,... đs L4 Ít dịch tự vùng ch u Nghĩ u bì BT (T) (mature cystic teratoma) VIII/ Chẩn đoán : u buồng trứng (T) nghĩ u bì biến chứng chèn ép ni u quản P IX/ Đi u trị : Khối u BT nghi ác tính nên phải