Sản khoa Bệnh án thai trứng

BỆNH ÁN THAI TRỨNGI.. Lý do nhập viện: thai trứng III.. Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước đó 2.. Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước đó 3.. + Lấy chồng năm 24 tuổi + BPKHHGĐ:

BỆNH ÁN THAI TRỨNG

I Hành chánh:

Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG DUNG, 22 tuổi, Para: 1001

Nghề nghiệp: kế toán

Địa chỉ: 94/11/10 - Trần xuân soạn – Tân Hưng – Q7

Ngày nhập viện: 15h ngày 04/01/2012

II Lý do nhập viện: thai trứng

III TIỀN CĂN:

a Bản thân:

1 Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

2 Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

3 Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 16 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 04 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng khi hành kinh

+ Lấy chồng năm 24 tuổi + BPKHHGĐ: BN không biết biện pháp tránh thai nào + Không ghi nhận tiền căn viêm nhiễm vùng chậu

4 Sản khoa:

 PARA: 1001

 1 lần sanh thường, sanh dễ, CN 3100gr , không ghi nhận tiền căn BHSS

5 Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa.

IV BỆNH SỬ

KC : 30 / 10 /2011

Bệnh nhân trễ kinh # 1 tháng , QT (+) , lúc này BN không đi khám và siêu âm, BN có nghén nhiều phải sử dụng thuốc chống nôn , nghén nhiều xuất hiện sau # 6 tuần vô kinh

Cách nhập niện 04 ngày bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo đỏ sẫm rỉ

đa khoa Q7 và được siêu âm chẩn đoán thai trứng -> đến khám tại

BV Từ Dũ Trong quá trình bệnh BN không sụt cân, kh6iong run tay, không nhức đầu, không đau ngực

Tình trạng lúc nhập viện

- Tổng trạng trung bình

- M : 85 l/ph HA : 120 / 80 mmHg T : 370C NT : 20 l/ph

CN 51kg

- AH bình thường , AD ra ít huyết đỏ sẫm

V KHÁM:

1.Tổng quát:

 DHST: M: 86l/ph, HA: 120 / 80 mmHg, CN: 51 kg,CC 154 cm

 Tổng trạng trung bình

 Niêm mạc mắt hồng nhạt

 Hạch ngoại vi sờ không chạm

2 Khám các cơ quan:

 Tim đều rõ tần số 86l/ph, không âm thổi thiếu máu

 Phổi trong không rales

 Vú 2 bên khám không ghi nhận có u

 Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

3 Khám chuyên khoa:

- Khám bụng:

 cân đối, di động theo nhịp thở

 Không điểm đau khu trú

 Thận 2 bên không sờ chạm

 Sờ trên bụng không thấy u

- Khám cơ quan sinh dục ngoài:

 AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường

 Khám ÂĐ 2 bằng tay:

+ ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương + CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau

+ Thân TC: ngã trước, to # thai 10 -12 tuần, mật độ chắc, di động, không đau, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng

+ Phần phụ 2 bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau

VI Tóm tắt bệnh án:

BN nữ 29 tuổi, PARA 1001 , nhập viện vì thai trứng Ghi nhận Các vấn đề:

1 Trễ kinh 1 tháng (8 tuần vô kinh) , QT (+)

2 Nghén trung bình , ra huyết âm đạo

3 TC > tuổi thai , to # 10 -12 tuần VII Chẩn đoán:

TD thai trứng

Chẩn đoán phân biệt:

 Dọa sẩy thai

 Thai lưu

VIII Biện luận:

Tiếp cận 1 bệnh nhân có ra huyết âm đạo bất thường + QS (+) có các nguyên nhân:

 Thai trứng

 TNTC

 Dọa sảy thau

 Thai lưu

1 Nghĩ nhiều đến thai trứng vì BN có trễ kinh 2 tháng ( 8 tuần vô kinh) + xuất huyết âm đạo bất thường + tử cung to hơn tuổi thai + nghén nhiều.=> đề nghị CLS: siêu âm + beta-hcG

2 Không loại trừ dọa sẩy thai vì có ra huyết âm đạo kèm đau bụng ( chiếm 30 – 40 % thai kỳ trước tuần lễ 20 ), tuy nhiên ít nghĩ hơn do BN trễ kinh 1 tháng (8 tuần vô kinh) hiện khám lâm sàng thấy

TC # thai 10-12 tuần

4 Không nghĩ đến Thai ngoài tử cung vì : mặc dù bệnh nhân có trễ kinh , ra máu âm đạo , đau bụng vùng hạ vị nhưng TNTC không

có triệu chứng TC to #thai 10-12 tuần, nếu có thì có nguyên nhân khác gây TC to như UXTC, BN trước đây ko ghi nhận UXTC, lần siêu

âm vừa rồi ở PK tư cũng ko ghi nhận UXTC nên không nghĩ tới Để loại trừ hoàn toàn => đề nghị siêu âm phụ khoa

IX Cận lâm sàng:

1 Siêu âm :

Tử cung ngả trước

ĐKTS: 83 mm

Lòng tử cung hình trứng lổ chỗ như tổ ông, không thấy phôi thai

Mật độ đều

Nang hoàng tuyến 2 bên

 KL : thai trứng toàn phần

2 B-hCG: 452 658 mIU/ml

3 CTM:

WBC 7.35

Neu 68.7 %’

Lym 25.6 %

Mono 8.0%

Eso 1.2%

Baso 0.5%

RBC 4.44

Hb 12,3 g/dl

Hct 36,6% MCV 90.3 MCH 31.5 MCHC 31.5 RDW 12.1 PLT 221 MPV 8.4

Kl : công thức máu bt

4 Bộ đông cầm máu

PT : 76% INR : 1,2 TQ : 14,7 giây APTT(TCK) : 30,1 giây

Kl : bộ đông cầm máu trong giới hạn bt

5 Xq tim phổi : bt

X Chẩn đoán xác định :

Thai trứng toàn phần nguy cơ cao ( 4 điểm theo bảng phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành UNBN ( WHO – 1983)

XI Hướng điều trị:

 Nguyên tắc điều trị : cần xử trí ngay sau khi đã có chẩn đoán

 Làm các xét nghiệm cần thiết : huyết đồ , nhóm máu , Rh , chức năng gan thận , tuyến giáp , điện giải , xquang tim phổi thẳng, tổng phân tích nước tiểu

 Chuẩn bị người bệnh :

o Tư vấn cho người bệnh và thân nhân : loại bệnh , phương pháp điều trị

 Hút nạo buồng tử cung :

o Tiền mê cho bệnh , truyền tĩnh mạch Glucose 5% pha với oxytocin

o Xát khuẩn âm hộ , âm đạo , gây tê cạnh tử cung

o Nong cổ tử cung số 8-12 , hút trứng bằng ống hút Karman hoặc máy hút

o Lấy bệnh phẩm mô trứng , mô nhau gởi GPB

o SD kháng sinh Doxycylin 100mg 1v *2l/ngày

o Theo dõi sau hút nạo buồng tử cung : tổng trạng , sinh hiệu ,

go hồi tử cung , huyết âm đạo , đau bụng

o Nếu sau 3 ngày khám đánh giá lại nếu Tc còn to do ứ dịch lòng, mô trứng nạo kiễm tra lại

o Hóa trị dự phòng Methotrexat 500mg 20mg (tb) sd trong

5 ngày

 Theo dõi sau điều trị tại vện

o Beta HCG/máu mỗi 2 tuần đến khi betaHCG/máu <5mIU/ml 3 lần

o Sụ co hồi tử cung, kích thước nang hoàng tuyến

o Tình trạng ra huyết âm đạo , kinh nguyệt

 Tiêu chuẩn xuất viện

o bêtaHCG /máu < 5mIU/ml 3 lần

o TC+2pp bt

XII TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG

 TIÊN LƯỢNG: dè dặt vì thai trứng nguy cơ cao

 DỰ PHÒNG :

- Ngừa thau trong thời gian theo dõi sau thai trứng ( sd thuốc ngừa thai , bao cao su, triệt sản)

- Sau tời gian td người bệnh được có thai trở lại , khi có dấu hiệu có thai cần khám thai ngay , chú ý vấn đề siêu âm và betaHCG/máu đề phòng bị thai trứng trở lại