BỆNH án PHỤ KHOa BỆNH ÁN PHỤ KHOA

UXTC gây cường kinh thiếu máu mức độ trung bình. VIII Biện luận : Xuất huyết TC bất thường (cường kinh) ở độ tuổi tiền mãn kinh có các nguyên nhân thường gặp sau : 1) Nguyên nhân thực thể : Thai kì: không nghĩ vì BN không trễ kinh. U xơ cơ TC: nghĩ nhiều vì  Từng siêu âm phát hiện UXTC.  Khám thấy TC TC có thai 14 tuần, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC.  Giải thích được các triệu chứng khác của BN : thống kinh, cường kinh, chèn ép bang quang, trực tràng. U buồng trứng (P) tiết nội tiết: ít nghĩ vì khối u BT thường mật độ mềm, không di động cùng với TC, tách biệt với TC bởi một rãnh. Tuy nhiên không loại trừ trường hợp u dính vào thân TC => đề nghị siêu âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán.

BỆNH ÁN PHỤ KHOA I/ Hành chánh: Họ Tên : Võ Thị T PARA : 2002 Sinh năm : 1964 ( 48t ) Địa : Tây Ninh Nghề nghiệp : Y sĩ Đông Y Nhập viện : 12/7/2012 II/ Lí nhập viện : Đau hạ vị III/ Tiền : 1) Bản thân : a) Nội khoa : chưa ghi nhận bất thường b) Ngoại khoa : 2005 mổ mở viêm ruột thừa BV Trảng Bàng, không viêm phúc mạc , nằm viện ngày c) Sản phụ khoa : - PARA 2002 ,hai lần sanh thường, không ghi nhận tiền băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản Con nhỏ 12 tuổi - Có kinh : 15t., chu kì kinh đều, 28-32 ngày, lần hành kinh 4-5 ngày, kinh đỏ sậm, lượng vừa ( 5-6 BVS/ ngày), không thống kinh - Kết hôn năm 22t - KHHGĐ : Sau sinh đầu : đặt DCTC, sau sinh lần đặt DCTC bị rong huyết nên chuyền sang dùng DMPA, bị rong huyết nên ngừa thai BCS, XTNAĐ - Không ghi nhận tiền viêm nhiễm sinh dục - 11/2011 BN khám phụ khoa, siêu âm ghi nhận: TC mặt sau có khối echo hỗn hợp KT 48x38mm, 2PP bình thường, kết luận : UXTC BN không điều trị Khoảng tháng gần đây, lần hành kinh, BN thấy lượng kinh nhiều (gần 7-8 BVS/ngày), kèm theo đau nhiều bụng phải uống thuốc giảm đau bớt Khi có kinh, BN hay bị mót rặn tiểu lắt nhắt 2) Gia đình : chưa ghi nhận bất thường IV/ Bệnh sử : KAC : 26/5/2012 KC : 26/6/2012 BN khai lần kinh nhiều (10-20 BVS/ngày), kèm theo đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị phải dùng thuốc giảm đau, hành kinh ngày Sau hết kinh, BN đau bụng tương tự nên khám cho nhập BV TD Trong thời gian BN hay thấy chóng mặt, hoa mắt thay đổi tư thế, kèm theo táo bón tiểu lắt nhắt Tình trạng lúc nhập viện: M 90l/ph HA 10/6 cmHg NT 16l/ph NĐ 370C Da niêm nhạt AĐ không huyết, TC to TC có thai 14t., 2PP bình thường V/ Khám (16/7) Tổng quát: − Sinh hiệu : M: 86l/ph, HA: 110/70 mmHg, CN: 43 kg,CC 150 cm − Niêm mạc mắt hồng nhạt − Hạch ngoại vi sờ không chạm, không phù Khám quan: − Tim đều rõ tần số 86l/ph, không âm thổi − Phổi không rale − Vú bên cân đối, không ghi nhận khối u − Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường Khám chuyên khoa: − Khám bụng: Cân đối, di động theo nhịp thở VMC đường Mc Burney lành tốt Không điểm đau khu trú − Khám quan sinh dục ngoài: chưa ghi nhận bất thường − Khám ÂĐ bằng tay: ÂĐ: mềm, không sờ thấy sang thương, không huyết CTC: đóng, di động dễ, không đau Thân TC: tương đương TC có thai 14 tuần, lệch (P), mật độ chắc, di động theo CTC, ấn đau nhẹ, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC Phần phụ bên khó xác định Túi sau: sờ thấy khối mật độ chắc, trơn láng, di động theo thân TC, không đau VI/ Tóm tắt bệnh án : BN nữ 48t PARA 2002,nhập viện đau hạ vị : - Lương kinh nhiều - Đau bụng kinh phải dùng thuốc giảm đau - Hoa mắt chóng mặt thay đổi tư - Mót rặn, táo bón, tiểu lắt nhắt hành kinh - Da niêm nhợt - TC tương đương TC có thai 14 tuần - Siêu âm 11/2011 : UXTC mặt sau đoạn thân 48x38mm Vấn đề : - Cường kinh- Thiếu máu - Thống kinh - Rối loan tiêu hóa, tiết niệu - TC tương đương TC có thai 14 tuần - Lớn tuổi, đủ VII/ Chẩn đoán sơ : Cường kinh-thiếu máu UXTC Chẩn đoán phân biệt : Cường kinh-thiếu máu lạc nội mạc TC Cường kinh-thiếu máu u nội tiết BT (P) Cường kinh-thiếu máu K NMTC Cường kinh-thiếu máu rối loạn tiền mãn kinh/ UXTC VIII/ Biện luận : Xuất huyết TC bất thường (cường kinh) ở độ tuổi tiền mãn kinh có nguyên nhân thường gặp sau : 1) Nguyên nhân thực thể : - Thai kì: không nghĩ BN không trễ kinh - U xơ TC: nghĩ nhiều  Từng siêu âm phát UXTC  Khám thấy TC # TC có thai 14 tuần, mật độ chắc, giới hạn rõ,  - bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC Giải thích triệu chứng khác BN : thống kinh, cường kinh, chèn ép bang quang, trực tràng U buồng trứng (P) tiết nội tiết: nghĩ khối u BT thường mật độ mềm, không di động với TC, tách biệt với TC bởi một rãnh Tuy nhiên không loại trừ trường hợp u dính vào thân TC => đề nghị siêu - âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán Lạc NMTC : không loại trừ Adenomyosis BN có triệu chứng trên, lâm sàng khó phân biệt Adenomyosis UXTC => đề nghị - siêu âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán K NMTC: Không loại trừ Bn lớn tuổi có XHTCBT => đề nghị nạo sinh thiết phần 2) Nguyên nhân chức năng: a) Không phóng noãn: không nghĩ chu kì KN BN đều, thay đổi lượng kinh b) Có phóng noãn : - Nguyên nhân chức : chẩn đoán loại trừ - Rối loạn chức tuyến giáp: không nghĩ triệu chứng tại quan sinh dục biểu gợi ý tại tuyến giáp toàn thân kèm theo IX/ Cận lâm sàng : Công thức máu : WBC Neu Lym Mono Eso Baso RBC Hb Hct MCV MCH 109/l % % % % % 1012/l g/dl % fL pg Trước truyền máu 12/7 7,62 44,1 46,4 7,67 1,30 0,56 4,3 8,35 26,2 60,5 19,3 Sau truyền 2đv HCL 13/7 6,98 43,9 43,6 9,66 2,38 0,42 10,5 34,5 66 20 MCHC g/dl 30,4 PLT 10 /l 463 345  Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ trung bình Siêu âm ngã âm đạo: Tử cung ngả trước ĐKTS: 78 mm NMTC mm Lòng TC trống, mật độ không đều Thành sau đoạn thân có khối echo hỗn hợp đk 48x47 mm BT (P) (T) bình thường Không dịch đồ KL: U xơ TC PAP smear : tế bào PƯ viêm Sinh thiết NMTC (13/7) UIV : không thực Tổng phân tích nước tiểu: giới hạn bình thường Chức đông máu : giới hạn bình thường Sinh hóa máu : − AFP : 3,63 ng/ml − ß-hCG : Cắt hoàn toàn TC + PP XIII/ Tiên lượng : Trung bình 1) Gần : Tiền mổ mở viêm ruột thừa => nguy dính cho mổ lần 2) Xa : Sau PT cắt TC+ PP , BN vào giai đoạn mãn kinh => cần bổ sung nội tiết Câu hỏi thảo luận: 1) Bổ sung nội tiết sau PT cắt TC+ PP nào? 2) ... bề mặt trơn láng, không thấy rãnh phân cách với TC Phần phụ bên khó xác định Túi sau: sờ thấy khối mật độ chắc, trơn láng, di động theo thân TC, không đau VI/ Tóm tắt bệnh án : BN nữ 48t... tiết niệu - TC tương đương TC có thai 14 tuần - Lớn tuổi, đủ VII/ Chẩn đoán sơ : Cường kinh-thiếu máu UXTC Chẩn đoán phân biệt : Cường kinh-thiếu máu lạc nội mạc TC Cường kinh-thiếu máu... xác định chẩn đoán Lạc NMTC : không loại trừ Adenomyosis BN có triệu chứng trên, lâm sàng khó phân biệt Adenomyosis UXTC => đề nghị - siêu âm ngả âm đạo để xác định chẩn đoán K NMTC: Không