Bệnh án bệnh phụ khoa phụ nữ trung niên

BỆNH ÁN PHỤ KHOA KHOA PHỤ I HÀNH CHÍNH: Họ và tên: LƯU THỊ LẦM_ Nữ Tuổi: 49 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Mỹ Thuận – huyện Trảng Bàng – tỉnh Tây Ninh Nhập viện: Vào lúc 15g30ph, ngày tháng 11 năm 2011 II LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo lượng nhiều III TIỀN CĂN: Bản thân: - Nội khoa: Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc, THA, ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu - Ngoại khoa: không ghi nhận tiền phẫu thuật vùng chậu, ngoại khoa nào - Phụ khoa: + Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 19 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 06 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng hành kinh + Lấy chồng năm 20 tuổi + BPKHHGDD: cho bú sữa mẹ, không sử dụng biện pháp tránh thai nào khác - Sản khoa: PARA: 3003 Kinh cuối: 02 – 11- 2011 Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa IV BỆNH SỬ: Bệnh nhân tình cờ khám phát hiện nhân xơ tử cung cách # 1năm không điều trị gì Cách nhập viện # tháng bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh nhiều kèm ít máu cục, có khám và điều trị ( uống thuốc kg rõ loại) 1tháng bệnh kg giảm Nay bệnh nhân thấy kinh nhiều kèm máu cục, đỏ sẩm ( ướt đẫm # 6-7 BVS/ngày), không đau bụng nên đến nhập viện điều trị TTLNV: Da niêm nhạt, M: 80l/ph, HA: 100/60 mmHg, t0: 370C, CN: 46kg V KHÁM: - DHST: M: 86l/ph, HA: 100/60 mmHg, CN: 46kg - Da niêm mạc nhạt - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Vú bên chưa ghi nhận bất thường - Tim đều rõ tần số 86l/ph - Phổi không rales - Cơ quan khác; chưa ghi nhận bệnh lý - Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú - Khám quan sinh dục ngoài: AH, môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường - Khám AĐ bằng mỏ vịt: + ÂĐ có nhiều huyết cục, màu đỏ sậm + CTC: màu hồng, trơn láng, xuất huyết, không polyp - Khám ÂĐ bằng tay: tay và tay ngoài thành bụng + ÂĐ: mềm + CTC: hở ngoài, di động dễ, không đau Thân TC: ngã trước, to # thai 16 tuần, mật độ chắc, di động, không đau + Phần phụ bên khó xác định + Túi cùng: mềm, trống không căng đau Cận lâm sàng đã có: Ngày 03/11/2011 CTM: - BC: 3420/mm3 N: 33%, L:31% - HC: 3.180.000/mm3 Hb: 7,5g/l, Hct: 22,4% - CA.125: 63,3 U/ml, AFP: 9,16 Siêu âm: - Tử cung ngã trước - Đường kính trước sau 93 mm - Lòng tử cung có dạng ứ dịch # 6mm, mật độ không đều - Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp, đường kính 89 x 83 mm - Hai phần phụ bình thường - Túi cùng không dịch - Bụng không dịch - KL: Ứ dịch lòng tử cung + nhân xơ tử cung to VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: - Bn 45 tuổi, KC: 2/11/11, PARA: 3003 vào viện vì huyết âm đạo nhiều có những vấn đề sau: - Cường kinh - Thân TC to # thai 16 tuần,mật độ chắc, di động, không đau - CA.125: 63,3 U/ml - SA: Lòng TC dạng ứ dịch, đoạn thân có khối echo hh đk: 89 x 83 mm BL: VII CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: U xơ tử cung to biến chứng cường kinh VIII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị bệnh nhân này: - Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về bệnh lý và xử trí - Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: UXTC to # thai 16 tuần, có biến chứng cường kinh - Trước tiên, bệnh nhân tình trạng huyết âm đạo nhiều nên cầm máu cho bệnh nhân - Lâm sàng và cận lâm sàng bn có tình trạng thiếu máu mức độ nặng cần phải bồi hoàn đủ khối lượng tuần hoàn để nâng tổng trạng bn - Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân này: Cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ Điều trị cụ thể: Nasemid 250mg ống (TMC) Truyền 02đvị HCL cùng nhóm TTM XXX giọt/phút Thử CTM sau 24h truyền máu Dặn dò: Bn cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ thì nguy bệnh lý về đường sinh dục vẫn còn nên cần khám định kỳ theo dõi cũng các quan khác thể