Sản khoa bệnh cơ tim chu sinh VNE Colistin1MUIgmail com

ánh giá ng đ i Y h c Tim m ch B nh c tim Chu sinh Zolt Arany, MD, PhD; Uri Elkayam, MD Tóm t t - B nh c tim Chu sinh m t b nh liên quan đ n thai k có kh n ng đe d a đ n tính m ng, th ng phát sinh th i k chu sinh đ c đánh d u b ng r i lo n ch c n ng th t trái suy tim B nh t ng đ i hi m g p, nh ng t l m c b nh gia t ng Ph n th ng ph c h i ch c n ng tim, nh ng t l m c b nh t vong v lâu dài không ph i x y Vi c qu n lý b nh c tim chu sinh ph n l n ch gi i h n thu c đ i kháng th n kinh-th d ch t ng t đ c s d ng d ng b nh c tim khác, ch a có ph ng pháp u tr đ c hi u đ c ch ng minh Nghiên c u th p k qua g i ý r ng b nh c tim chu sinh r i lo n ch c n ng m ch máu, đ c kích ho t b i hormone c a thai k mu n ng i m G n nh t, thông tin c ng ch r ng nhi u tr ng h p b nh c tim chu sinh có n n t ng di truy n Chúng xem xét v n đ d ch t h c, bi u hi n lâm sàng qu n lý b nh c tim chu sinh, c ng nh hi u bi t hi n t i v sinh lý b nh c a c n b nh (Circulation 2016; 133: 1397-1409 DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.020491.) Key Words: cardiomyopathies ◼ heart failure ◼ pre-eclampsia ◼ pregnancy Suy tim liên quan đ n mang thai th i k chu sinh đ c công nh n y v n vào đ u nh ng n m 1800 b i Virchow nh ng ng i khác.1,2 Lo t tr ng h p l n đ u tiên đ c công b New Orleans vào n m 1937,3,4 nh ng h i ch ng v n ch a đ c đ nh ngh a rõ cho đ n n ph m v sinh s n c a Demakis Rahimtoola5 Demakis cs6 vào n m 1971 Các tác gi công b d li u 27 b nh nhân, đ c bi t xác đ nh h i ch ng x y giai đo n chu sinh, l n đ u tiên đ a thu t ng b nh c tim chu sinh (PPCM) S đ i sau c a siêu âm tim cho phép mô t đ c m không xâm l n c a h i ch ng, tiêu chí v phân su t t ng máu (EF) 30 tu i,15,16,18,27 v i t s chênh 10 so sánh ph n >40 4 l n t l dân s 3-5%.31 B t k r i lo n t ng huy t áp (ti n s n gi t, t ng huy t áp thai k , ho c t ng huy t áp mãn tính) hi n di n 37% (kho ng, 29-45%) tr ng h p Khơng có s khác bi t v đ a lý ho c ch ng t c rõ ràng đ c phát hi n M t nghiên c u g n v h s xu t vi n ti u bang xác đ nh 535 b nh nhân m c PPCM, 29.3% b ti n s n gi t 46.9% b t ng huy t áp (t s chênh, l n l t 13.6 13.4).32 T l ti n s n gi t nhi u nghiên c u có th b đánh giá th p ti n s n gi t th ng khơng đ c báo cáo phân lo i sai s hi n di n c a ti n s n gi t th ng đ c s d ng nh m t tiêu chí lo i tr kh i ch n đoán PPCM PPCM c ng th ng liên quan đ n s n gi t, v i t s chênh 12.9 m t nghiên c u dân s California 1888 b nh nhân b s n gi t33 27.9 nghiên c u h s xu t vi n c a nhi u ti u bang v tr ng h p PPCM đ c ghi nh n trên.18 i u quan tr ng ph i nh n r ng ti n s n gi t ho c t ng huy t áp mang thai c ng có th kích ho t phù ph i tr ng h p khơng có PPCM M t báo cáo g n so sánh tr c ti p 30 tr ng h p PPCM v i 53 tr ng h p suy tim t ng huy t áp thai k t i m t trung tâm gi i thi u b nh Nam Phi th y r ng suy tim t ng huy t áp th ng xu t hi n tr c sinh, có liên quan đ n phì đ i tim EF b o t n, có tiên l ng t t h n.34 Ngay c khơng có suy tim v m t lâm sàng, m t s nghiên c u v siêu âm tim cho th y ti n s n gi t gây r i lo n ch c n ng tâm tr ng, đ c đo b ng thông s khác nhau, bao g m E/E ', ch s ho t đ ng c a c tim, s c c ng c tim.35-37 R i lo n ch c n ng tâm tr ng m t ph n đ c l p v i t ng huy t áp có th t n t i kéo dài đ n n m sau sinh sau gi i quy t ti n s n gi t Do đó, ti n s n gi t gây đ c tính đáng k cho tim, có th im l ng lâm sàng nh ng c ng có th xu t hi n d i d ng phù ph i v i EF b o t n ho c m t ph n c a PPCM Tuy nhiên, u quan tr ng không nh n r ng PPCM không ch đ n gi n bi u hi n c a ti n s n gi t n ng H n 90% ph n b ti n s n gi t, c nghiêm tr ng, không phát tri n PPCM, ng c l i, nh t 50% ph n m c PPCM không b ti n s n gi t Do đó, hai b nh lý th c th khác v i s liên k t ch ng chéo m nh m S liên quan m nh m cho th y PPCM ti n s n gi t có th chia s c ch sinh lý b nh, nh đ c th o lu n chi ti t h n d i Nói tóm l i, không nên h th p s nghi ng đ i v i PPCM có ti n s n gi t Làm nh v y có th trì hỗn u tr thích h p B nh c tim chu sinh Arany and Elkayam a thai PPCM th ng xu t hi n nh ng tr ng h p đa thai Trong m t phân tích g p đ c ghi nh n trên, t l sinh đôi trung bình nh ng tr ng h p PPCM qua 16 nghiên c u 9%,31 cao h n so v i t l c tính trung bình 3%.38 M t s tr ng h p PPCM có sinh ba c ng đ c báo cáo.39-41 Các tình tr ng khác có liên quan đ c báo cáo không nhi u bao g m làm d ng m t s ch t, thi u máu, hen ph qu n, dùng thu c c chuy n d s m kéo dài, đái tháo đ ng, béo phì, suy dinh d ng Bi u hi n lâm sàng Ch n đoán Ph n l n tr ng h p PPCM xu t hi n sau sinh, ch y u tu n sau sinh, m t nhóm nh xu t hi n tam cá nguy t th hai th ba (Hình 2).6,11,13,42 H u h t ph n có d u hi u tri u ch ng suy tim, bao g m khó th n n khó th k ch phát v đêm Nh ng tri u ch ng có th b nh m l n v i nh ng ng i mang thai bình th ng, đ c bi t thai k mu n, th c t th ng d n đ n ch n đoán PPCM b b l ho c mu n c l ng th p t l m c b nh Khám th c th th ng phát hi n d u hi u c a suy tim, bao g m nh p tim nhanh, t ng áp l c t nh m ch c nh, rales ph i phù ngo i biên Th nh tho ng có d u hi u giãn LV, bao g m ti ng tim th ba m m tim thay đ i v trí, nh ng th ng khơng đ c ghi nh n PPCM có th x y c LV không l n ECG th ng cho th y nh p nhanh xoang v i nh ng thay đ i không đ c hi u, X-quang ng c th ng cho th y bóng tim to sung huy t t nh m ch ph i Các bi u hi n nguy k ch có th x y ra, v i suy hơ h p n ng suy tim có cung l ng th p c n có s h tr v d c lý c h c.43 Ch n đoán phân bi t bao g m nguyên nhân ph i (ví d , viêm ph i s dung n p mi n d ch đ c kích thích q trình mang thai ho c thun t c ph i t ng đông giai đo n chu sinh), phù ph i c p dùng thu c c ch chuy n d s m kéo dài ho c ti n s n gi t, nguyên nhân tim bao g m nh i máu c tim ho c b nh c tim Takotsubo Siêu âm tim nói chung đ đ phân bi t v i nguyên nhân th ng th y s giãn n LV v i m c đ khác nhau, r i lo n ch c n ng tâm thu LV, th t ph i hai tâm nh to, h van hai ba lá, t ng áp ph i.8,41 1399 D u n sinh h c Hi n t i khơng có d u n sinh h c chuyên bi t giúp ch n đoán PPCM N ng đ peptide ni u natri troponin th ng không t ng ho c sau mang thai th ng t ng PPCM Cơng trình g n (đ c mơ t chi ti t h n bên d i) g i ý r ng microRNAs, c th miR-146a, có th đóng vai trò d u n sinh h c m i cho PPCM so v i ph n sau sinh không b nh h ng ho c ph n m c DCM vô c n.44 Tuy nhiên, c n thêm nghiên c u đ xác đ nh li u n ng đ miR-146a có phân bi t đ c PPCM v i nh i máu c tim chu sinh bi n c m ch máu c p tính khác i u tr Bi n ch ng D li u h n ch v ti p c n u tr đ i v i PPCM, ch có th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng bao g m t ng c ng 44 b nh nhân đ c báo cáo (th o lu n thêm bên d i).45-47 i u tr cho PPCM ch y u d a vào kinh nghi m lâm sàng suy luân t d li u v i d ng suy tim tâm thu khác i u tr đ c tr ng, nh v i d ng suy tâm thu khác, ki m sốt tình tr ng th tích, u ch nh ph n ng th n kinh-th d ch ác tính, ng n ng a bi n ch ng huy t kh i r i lo n nh p tim Các thu c l i ti u, bao g m thu c l i ti u quai nitrate nh ng tác nhân đ c l a ch n đ ki m soát th tích, m c dù c n th n tr ng n u s d ng tr c sinh đ tránh t t huy t áp gi m t i máu t cung c ch th n kinh-th d ch v i thu c c ch men chuy n angiotensin ho c thu c c ch th th angiotensin có th đ c s d ng sau sinh nh ng ch ng ch đ nh tr c sinh, th i gian có th s d ng k t h p nitrate h u c hydralazine Ch n beta nên đ c xem xét d ng nh an toàn thai k Metoprolol tartrate có th đ c a thích nh kinh nghi m lâm sàng sâu r ng h n so v i thu c ch n beta khác Ngoài ra, có th u tiên tác nhân ch n l c beta th i k mang thai đ tránh làm t ng ho t t cung Digoxin có th đ c s d ng m t cách an tồn thai k , nh ng vai trò c a u tr suy tim tâm thu hi n bàn cãi.48,49 Các nghiên c u v u tr th nghi m m i cho đ n v n không rõ ràng ho c không hi u qu M t nghiên c u không ng u nhiên nh n m 1999 b nh nhân đ c tiêm t nh m ch globulin mi n d ch cho th y s c i thi n so v i 11 Hình So sánh th i m thay đ i huy t đ ng sau mang thai, đ c minh h a cung l ng tim (CO; màu đen), s gia t ng prolactin hormone soluble Fms-like tyrosine kinase (sFlt1) (màu đ ) t l m c b nh c tim chu sinh (PPCM; màu xanh) Đi u ch nh l i t Elkayam42 Liu Arany.13 * N ng đ Prl v n t ng nh ng ph n u d ng 1400 Circulation April 5, 2016 đ i t ng đ c u tr theo truy n th ng,50 nh ng khơng có nghiên c u đ c ti n hành thêm (M t th nghi m ng u nhiên, có có đ i ch ng gi d c sau đ i v i immunoglobulin tiêm m ch 62 b nh nhân DCM kh i phát m i g n đây, m c dù khơng có s h m c PPCM, không cho th y s c i thi n u tr b ng immunoglobulin tiêm m ch.51) M t nghiên c u khác Nam Phi n m 2002 báo cáo c i thi n k t c c 30 b nh nhân đ c nh n pentoxifylline so v i 29 đ i t ng đ c u tr theo truy n th ng,45 nh ng m t l n n a, khơng có nghiên c u đ c th c hi n thêm n a M t th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng n m 2011 24 ph n PPCM so sánh levosimendan, m t ch t nh y c m v i calci đ c s d ng suy tim m t bù c p, v i gi d c cho th y khơng có s khác bi t v k t c c lâm sàng ho c siêu âm tim.52 Bromocriptine Ng ng cho bú Nghiên c u v c ch g n (th o lu n bên d i) đ a hormone prolactin vào ngu n g c c a PPCM cho r ng c ch ti t prolactin c a n yên ng ng cho bú ho c v i bromocriptine, m t ch t ch v n th th ergot alkaloid dopamine có th có l i ích.53 Bromocriptine đ c FDA Hoa K ch p thu n đ u tr b nh Parkinson, h i ch ng đa ti t s a m t s kh i u n yên Nó đ c ch ng minh c i thi n k t c c tim m ch b nh nhân đái tháo đ ng54 có tác d ng kích thích th n kinh-th d ch huy t đ ng h c có l i b nh nhân suy tim.55 M t th nghi m ng u nhiên, nhãn m , đ n trung tâm n m 2010 20 ph n châu Phi m i đ c ch n đoán PPCM cho th y s c i thi n ph c h i LV sau tháng (27% so v i 58%; P = 0,012) k t h p v i k t c c c a suy tim Trong m t nghiên c u quan sát, ti n c u c, vi c s d ng bromocriptine th ng xuyên g p đôi ph n cho th y c i thi n siêu âm tim (n = 82) so v i nh ng ng i không (n = 14; P = 0,013).56 Tuy nhiên, giá tr c a nh ng k t qu ban đ u không nhi u b i c m u nh c a th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng, khơng mù, k t c c b t l i th ng xuyên gây ng c nhiên nhánh đ i ch ng c a nghiên c u nguy c ti m n s d ng bromocriptine giai đo n chu sinh Bromocriptine đ c coi an toàn cho thai nhi vào n m 1982,57 nh ng n m 1995 Hoa K rút l i ch p thu n cho m c đích c ch ti t s a lo ng i v bi n c b t l i c a m 58 Ngồi ra, có th gây h i cho tr s sinh b i vi c c ch ti t s a ph i đ c xem xét, đ c bi t n c phát tri n, n i thi u dinh d ng ngu n cung c p n c khơng an tồn chi m ph n l n t l t vong tr em, cho th y s ph thu c vào s a m r t quan tr ng.59 M t nghiên c u h i c u qua Internet Hoa K cho th y vi c cho bú có liên quan đ n k t c c m t t h n, thay t i t h n.60 Tóm l i, vi c s d ng bromocriptine t nguy n ng ng cho bú v n nghiên c u vi c mang l i l i ích khơng ch c ch n t i th i m Chúng hy v ng r ng k t qu c a m t th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng ti n hành v bromocriptine 60 b nh nhân c61 s cung c p thêm thơng tin v tính hi u qu đ an toàn c a bromocriptine Thuyên t c huy t kh i Kháng đơng PPCM có liên quan đ n t l thuyên t c huy t kh i cao h n d ng b nh c tim khác.42 Th i k chu sinh có tình tr ng t ng đơng,62 s thích nghi ti n hóa đ gi m thi u ch y máu sau sinh (trong l ch s nguyên nhân ph bi n nh t gây t vong m ) S giãn n tim, t n th ng n i mô b t đ ng c ng góp ph n vào xu h ng t o c c máu PPCM Trong c s d li u b nh nhân n i trú tồn qu c đ c mơ t trên, huy t kh i t c m ch bi n ch ng nghiêm tr ng th ng g p nh t m c 6,6%.18 Nhi u tr ng h p c c máu đông tâm th t trái ph i đ c báo cáo,63-67 bi n c thuyên t c huy t kh i có th t o thành bi u hi n tri u ch ng c a PPCM.67,68 M t nghiên c u 33 tr ng h p PPCM Senegal cho th y huy t kh i LV 30% b nh nhân.69 Trong tr ng h p có nguy c thuyên t c huy t kh i cao này, nên dùng thu c kháng đơng PPCM nh t mang thai tháng đ u sau sinh Heparin heparin không phân đo n an tồn thai k , heparin khơng phân đo n đ c u tiên th i gian bán h y ng n h n R i lo n nh p tim Li u pháp Ch ng lo n nh p D li u v t l r i lo n nh p th t PPCM tt th ng đ c báo cáo nguyên nhân c a t vong, cho th y t l cao c a r i lo n nh p tim Ví d , m t nghiên c u h i c u 182 b nh nhân California, 38% tr ng h p t vong đ c cho đ t t 67 M t báo cáo c a 19 b nh nhân Senegal theo dõi Holter 24 gi cho th y nh p nhanh th t không dai d ng b nh nhân.70 Nh p nhanh th t có th dai d ng, đòi h i ph i c t đ t.71 M t phân tích b nh-ch ng h i c u 19 ph n PPCM đ c đ t máy kh rung tim v nh vi n (ICD) đ phòng ng a tiên phát so v i 60 ph n nhóm ch ng v i DCM không thi u máu c c b cho th y t l 37% c a li u pháp ICU thích h p th i gian theo dõi trung bình n m ph n PPCM xu h ng t ng t l m c cao h n so v i ph n DCM không thi u máu c c b 72 M t nghiên c u đ n trung tâm g n c ph n EF gi m nghiêm tr ng (trung bình, 18%) mang máy chuy n nh p/máy kh rung tim ghi nh n bi n c rung th t v i li u pháp s c thành công ph n th i gian theo dõi trung bình 81 ngày.73 Tuy nhiên, ng c l i, m t nghiên c u h i c u l n h n v máy chuy n nh p/máy kh rung tim 107 ph n PPCM (EF trung bình 22%) cho th y khơng có cú s c đ i v i nh p nhanh th t ho c rung th t tháng.74 Ch có 20% ph n đ c đ t ICD v nh vi n, ph n l n r i lo n ch c n ng tâm th t kéo dài Do đó, t l ph c h i cao PPCM, nên tránh c y ghép s m máy ICD v nh vi n, c s d a d li u rõ ràng đ khuy n cáo đeo máy chuy n nh p/máy kh rung tim Tuy nhiên, có th h p lý xem xét đeo máy chuy n nh p/máy kh rung tim nh ng b nh nhân có EF 6.0 cm) ph c h i so v i h i ph c g n 90% s 65 ph n có LVEF >30% (P = 0.003).80 Các bi n c ( t vong, thi t b h tr LV, ho c ghép tim) h u nh ch x y nh ng ph n có LVEF 50% sau tháng so v i 23% nh ng ng i không ph c h i nh v y (P