Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh điện thế nghỉ của tế bào cơ tim, giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền trong tim, cơ sở điện sinh lý của rối loạn nhịp nhanh : tăng tự động tính, vòng vào lại, khởi kích
RỐI LOẠN NHỊP TIM TỪ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ ĐẾN THỰC HÀNH NH LÂM SÀNG NG CƠ SỞ HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM 1.Điện nghỉ tế bào tim Bảng ng 2: Nồng ng độ ion nội bào ngoại bào Tỷ lệ ngoại Ion Ngoại bào Nội bào bào/no o/nội bào Điện theá (mV) Na+ 145 15 9.7 + 60 K+ 150 0.027 -94 Cl- 120 5-30 4-24 -83 đến -36 Ca2+ 10- × 104 +129 Điện nghỉ tế bào -90mV Đây kết khác biệt điện bên bên tế bào HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM 1.Điện hoạt động ng tế bào tim HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 0: có kích thích, dòng ng Natri nhanh vào tế bào, làm điện màng ng tế bào tăng nhanh, vượt ngưỡng khử cực (ngưỡng khử cực thường ng từ -60 đến -70mV), điện màng ng tế bào trở nên dương (+30mV) Đây pha khởi đầu cho trình khử cực tế bào HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 1: Dòng ng K+ khỏi tế bào thoáng ng qua, làm giảm nhẹ điện màng ng tế bào Cuối pha này, điện màng ng tế bào trở mức 0mV HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 2: Đây pha bình nguyên có cân ng điện dòng ng Ca2+ Na+ vào tế bào dòng ng K+ khỏi tế bào HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 3: Pha tái cực Điện màng ng tế bào trở nên âm dần trở giá trò điện nghỉ màng ng tế dòng ng K+ nhiều dòng ng Ca2+ Na+ vào HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Những khác biệt tế bào tạo nhòp (pacing cells) tế bào chức tạo nhòp (non-pacing cells) Hình 2: Điện hoạt động ng tế bào không tạo nhòp tế bào tạo nhòp [29] A: Điện hoạt động ng tế bào chức tạo nhòp B: Điện hoạt động ng tế bào có chức tạo nhòp HOẠT ĐỘNG NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Điện nghó tế bào có chức tạo nhòp âm Do dễ đạt đế ngưỡng khử cực Điều giúp tạo đặc tính quan trọng ng tế bào tạo nhòp tính tự động ng (automaticity) CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III [30,53,66] Chủ nhòp block nhó- thất độ III vấn đề quan trọng ng Chủ nhòp thất nối hay thất Vò trí chủ nhòp thất ng thấp, tần số tim ng chậm đồng ng thất ng nhiều, rối loạn huyết động ng ng nặng ng [30,56,66] CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III [30,53,66] Tính ổn đònh chủ nhòp giúp tiên lượng ng bệnh nh Chủ nhòp nhòp nối thay đổi theo hệ giao cảm Chủ nhòp nhòp thất bò ảnh nh hưởng ng yếu tố Chủ nhòp không ổn đònh: tổn thương tim tiến triển, dễ đưa đến nhòp nhanh thất, rung thất ngừng ng tim CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III [30,53,66] Các yếu tố nguy đưa đến ngừng ng tim block AV III [56] Giai đoạn chuyển từ block nhó thất độ II sang độ III Lúc chủ nhòp chưa ổn đònh, dẫn truyền nhó thất hoàn toàn Chủ nhòp thay đổi từ vò trí sang vò trí khác với hình ảnh nh QRS thay đổi hình dạng ng Chủ nhòp nhòp nối thay đổi tác động ng thuốc hay nghiệm pháp ức chế giao cảm, hay kích thích phó giao cảm Ngoại tâm thu thất nhòp nhanh thất kèm theo CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ Block xoang nhó tình trạng ng chậm dẫn truyền xung động ng từ nút xoang mô tim xung quanh Mức độ block dẫn truyền xoang nhó chia làm mức độ giống ng block nhó- thất CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ ĐỘ I Block xoang- nhó độ I chậm dẫn truyền xung động ng qua chỗ nối nút xoang mô nhó Thực tế chẩn đoán block xoang- nhó độ I điện tâm đồ Chẩn đoán block xoang- nhó độ I có diện block xoang- nhó độ II ng lúc S SA Hình 13A: dẫn truyền xoangnhó bình thường A S SA A S SA Hình 13A: dẫn truyền xoangnhó kéo dài Hình 13C: block xoang nhó độ II A S SA A Hình 13D: block xoang- nhó độ II kèm độ I CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ ĐỘ II Xung động ng từ nút xoang bò block ng lúc nên sóng ng P bò biến cách ch đột ngột, tạo khoảng ng PP kéo dài Block xoang- nhó độ II chia thành nh loại Block xoang- nhó độ II tpye I (chu kỳ Wenckebach) Block xoang- nhó độ II type II [55] CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ ĐỘ II TPYE I (chu kỳ Wenckebach) Xung động ng dẫn truyền từ nút xoang mô xung quanh bò kéo dài dần lúc dẫn truyền Sau khoảng ng ngừng ng kéo dài xung động ng bò block, vùng ng tiếp nối nút xoang mô nhó phục hồi đặc tính dẫn truyền trở lại, xung động ng từ nút xoang dẫn truyền trở lại Hiện tượng ng tương tự với block nhó thất độ II với chu kỳ Wenckebach CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ ĐỘ II TPYE I (chu kỳ Wenckebach) Trên ECG: khoảng ng PP ngắn dần đến có khoảng ng ngừng ng xoang, nghóa nhòp nhó tăng dần trước nhòp Tăng nhòp xung động ng qua nơi bò chậm dẫn truyền sở tượng ng Wenckebach block xoang nhó Hình 14: Điện tâm đồ block xoang- nhó độ II type I với nhòp xoang tăng dần (khoảng ng PP ngắn dần) n) trước sóng ng P không xuất CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ ĐỘ II TPYE II Dẫn truyền xoang- nhó đứt đoạn không liên tục xen kẽ với đoạn dẫn truyền xoang- nhó trước ng đònh Khi sóng ng P không xuất hiện, n, chu kỳ nhòp xoang biến tạo khoảng ng nghó dài với khoảng ng PP nhòp nghó gấp 3, lần so với khoảng ng PP bình thường ng Hình 15: Điện tâm đồ block xoang- nhó độ II type II với nhòp xoang (khoảng ng PP cố đònh) trước sóng ng P không xuất n Khoảng ng ngừng ng xoang gấp lần khoảng ng PP bình thường ng CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK XOANG- NHĨ ĐỘ III Trong thể này, y, tất xung động ng từ nút xoang bò block, không thấy sóng ng P xuất n Khó phân biện block xoang- nhó độ III với tượng ng ngừng ng xoang nút xoang không phát xung Hình 16: Điện tâm đồ block xoang- nhó độ III sóng ng P CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BỆNH NH CẢNH NH LÂM SÀNG NG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG Đa số rối loạn chức nút xoang trẻ em triệu chứng ng 74% [6] Phát tình cờ Triệu chứng ng thường ng gặp: p: mệt, t, khả gắng ng sức ngất [6,47] Đột tử xảy Có thể xảy tự nhiên sau phẫu thuật tim Phẫu thuật tim mà không dùng ng dung dòch liệt tim thời gian ngừng ng tim kéo dài yếu tố nguy bò rối loạn chức nút xoang sau phẫu thuật tim BLOCK DẪN TRUYỀN CHỦ NHỊP: THẤT, T, BỘ NỐI TẦN SỐ: kéo dài thời kỳ trơ hay rút ngắn chu kỳ Ổ TẠO NHỊP: thất P thất T, nối cao, nối thấp ĐƠN Ổ, ĐA Ổ, CHỦ NHỊ ỔN ĐỊNH? SÓNG NG P: TẦN SỐ, HÌNH DẠNG NG TƯƠNG QUAN P:R SÓNG NG QRS: HÌNH DẠNG, NG, BIÊN ĐỘ ST-T, QT ECG at hospitalization ECG at hospitalization ... nghó CƠ CHẾ TĂNG TỰ ĐỘNG TÍNH Thay đổi ngưỡng khử cực tế bào (hạ thấp ngưỡng) RP/TP difference: resting potential/ threshold potential HIỆN TƯNG NG KHỞI KÍCH Hậu khử cực sớm, hậu khử cục muộn: Early