Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Xác định được những nguyên nhân gây viêm cơ tim Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ tim do siêu vi Xác định được những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng Xác định được biến chứng và diễn tiến tự nhiên của bệnh Xác định được các biện pháp điều trị
VIÊM CƠ TIM PGS TS Vũ Minh Phúc MỤC TIÊU HỌC TẬP Xác định nguyên nhân gây viêm tim Xác định sinh bệnh học viêm tim siêu vi Xác định biểu lâm sàng cận lâm sàng Xác định biến chứng diễn tiến tự nhiên bệnh Xác định biện pháp điều trị NỘI DUNG Định nghĩa Tần suất Nguyên nhân Sinh bệnh học Triệu chứng Biến chứng diễn tiến tự nhiên Xử trí ĐỊNH NGHĨA Viêm tim tiến trình thâm nhiễm tế bào viêm tim, kèm theo hoại tử và/hoặc thối hóa tế bào tim lân cận, không giống tổn thương dạng thiếu máu bệnh lý mạch vành TẦN SUẤT Khơng xác – 4-5% autopsy người trẻ chết tai nạn – 16-21% autopsy trẻ em đột tử – 3-63% người lớn bệnh tim dãn nở mà khơng tìm thấy ngun – 9%, dựa tiêu chuẩn Dallas giải phẫu bệnh NGUYÊN NHÂN Viêm tim siêu vi – – – – – – – – – – – – – – Adenovirus (đặc biệt serotype 5) Enterovirus (coxsackie viruses A B, echovirus, poliovirus) Parovirus B19 Influenza virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus Hepatitis C Rubella Thủy đậu Quai bị Ebstein Barr virus HIV Respiratory syncytial virus Arbovirus NGUYÊN NHÂN Viêm tim nhiễm trùng khác – Vi trùng thường – Ký sinh trùng (bệnh Chagas nhiễm Trypanosoma cruzi, loại sán dãi, amib) – Nấm – Rickettsia – Protozoa Viêm tim bệnh lý miễn dịch – Thấp tim – Lupus đỏ – Bệnh Kawasaki – Viêm khớp dạng thấp – Bệnh mô liên kết hỗn hợp – Xơ cứng bì – Viêm đại tràng NGUYÊN NHÂN Viêm tim nhiễm độc – Thuốc: Acetazolamide, Amphotericin B, Cyclophosphamide, Indomethacin, Isoniazid, Methyldopa, Neomercazole, Phenytoin, Penicillin, Phenylbutazone, Sulfonamides, Tetracycline, thuốc điều trị ung thư – Độc tố : bạch hầu, bò cạp Sarcoidosis Viêm tim khơng tìm thấy ngun nhân SINH BỆNH HỌC • Đại thể Cơ tim xanh, mềm, nhão, có vùng hóa sẹo • Vi thể: có đốm thâm nhiễm – Giai đoạn cấp: tương bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu toan – Giai đoạn muộn: tế bào khổng lồ Mô kẽ tim thâm nhiễm lymphocyte viêm tim siêu vi NSV hướng tim Kháng trung hòa từ B cells viremia, kháng nguyên lọc nhanh virus Hồi phục hoàn toàn Sản xuất kháng thể chậm tái sinh virus Myolemma, sarcolemma tim tiếp xúc với genome siêu vi Hoại tử nặng, diễn tiến tối cấp Chết Thay đổi kháng nguyên bề mặt Đại thực bào monocytes nhận diện Thâm nhiễm Natural Killer cells MHC II (HLA-DR4) MHC I (HLA-B27) CD8- cytotoxic T cells IL2, INF, TNF- Th1 CD4- helper T cells CD8-supressor T cells Th2 B cells IL4,5 Hoại tử tim Thâm nhiễm lymphocytes tự kháng thể kháng tim (AMLAs, ASLAs) TRIỆU CHỨNG • Bệnh sử – Triệu chứng bệnh nguyên (NSV, nhiễm trùng, nhiễm độc, …) gặp trẻ lớn – Triệu chứng suy tim: khởi phát đột ngột, chán ăn, bỏ bú, ói, quấy khóc, vả mồ hơi, lơ mơ, tiểu • Khám thực thể : triệu chứng suy tim – Mạch nhanh, nhẹ; HA thấp; thở nhanh – Tím (hiếm gặp) – Tim to, tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, gallop T3, RL nhịp tim (trẻ lớn), ATTThu – Phổi có rales ẩm bện – Gan to TRIỆU CHỨNG • Điện tâm đồ – Điện thấp – Thay đổi ST-T – PR, QT dài – RL phát xung: ngoại tâm thu (nhĩ, thất), nhịp nhanh (trên thất, thất) – RL dẫn truyền: Block xoang nhĩ, block nhĩ-thất, block nhánh • X quang ngực: bóng tim to, phổi ứ huyết • Siêu âm tim – Dãn buồng tim, tim dầy nhẹ – Suy chức thất trái – Huyết khối thành thất trái TRIỆU CHỨNG • Xét nghiệm máu – Troponin I, T, CK, CK-MB, SGOT-SGPT (tăng cao vào ngày 2, giảm sau tuần) – Khí máu : toan máu suy tim nặng, sốc tim – Các xét nghiệm xác định bệnh nguyên: phân lập SV, cấy máu, huyết chẩn đốn SV, … • Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m pyrophosphate) : nhận diện tim bị viêm hoại tử • Sinh thiết tim – 3-6 tuần sau khởi bệnh, lặp lại sau tuần – Lấy 4-6 mẫu / lần sinh thiết – Làm mô học, phân lập SV, sinh học phân tử (PCR) DIỄN TIẾN • Tử vong cao trẻ SS viêm tim cấp SV, 75% • Viêm tim nhẹ hồi phục hồn tồn • Có thể diễn tiến theo hướng sau: – Viêm tim bán cấp – Viêm tim mãn tính với tim to kéo dài ( suy tim), dầy thất trái thất ECG – Bệnh tim dãn nở XỬ TRÍ • Nghỉ ngơi giường, hạn chế gắng sức giai đoạn cấp • Điều trị suy tim – Thở oxy, nằm đầu cao, ăn lạt – Lợi tiểu mạnh nhanh – Digoxin dùng liều trì – Vận mạch (dobutamine, dopamine) sốc tim – Thuốc ức chế men chuyển • Điều trị loạn nhịp tim • Gamma globulin TTM 2g/kg/24 • Điều trị đặc biệt tùy nguyên nhân