CƠ SỞ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh 1.Điện thế nghỉ của tế bào cơ tim 2GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM . Nút xoang. 2. Các đường dẫn truyền trong nhĩ và liên nút. 3. Nút nhĩ- thất. 4. Bó His. 5. Nhánh phải 6. Nhánh trái với 2 phân nhánh chính: bán nhánh trái trước và bán nhánh trái sau. 7. Mạng lưới Purkinje.

RỐI LOẠN NHỊP TIM TỪ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CƠ SỞ HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM 1.Điện nghỉ tế bào tim Bảng 2: Nồng độ ion nội bào ngoại bào Tỷ lệ ngoại Ion Ngoại bào Nội bào bào/nội bào Điện (mV) Na+ 145 15 9.7 + 60 K+ 150 0.027 -94 Cl- 120 5-30 4-24 -83 đến -36 Ca2+ 10- × 104 +129 Điện nghỉ tế bào -90mV Đây kết khác biệt điện bên bên tế bào HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM 1.Điện hoạt động tế bào tim HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 0: có kích thích, dòng Natri nhanh vào tế bào, làm điện màng tế bào tăng nhanh, vượt ngưỡng khử cực (ngưỡng khử cực thường từ -60 đến -70mV), điện màng tế bào trở nên dương (+30mV) Đây pha khởi đầu cho trình khử cực tế bào HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 1: Dòng K+ khỏi tế bào thoáng qua, làm giảm nhẹ điện màng tế bào Cuối pha này, điện màng tế bào trở mức 0mV HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 2: Đây pha bình nguyên có cân điện dòng Ca2+ Na+ vào tế bào dòng K+ khỏi tế bào HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Pha 3: Pha tái cực Điện màng tế bào trở nên âm dần trở giá trò điện nghỉ màng tế dòng K+ nhiều dòng Ca2+ Na+ vào HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Những khác biệt tế bào tạo nhòp (pacing cells) tế bào chức tạo nhòp (non-pacing cells) Hình 2: Điện hoạt động tế bào không tạo nhòp tế bào tạo nhòp [29] A: Điện hoạt động tế bào chức tạo nhòp B: Điện hoạt động tế bào có chức tạo nhòp HOẠT ĐỘNG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM Điện nghó tế bào có chức tạo nhòp âm Do dễ đạt đế ngưỡng khử cực Điều giúp tạo đặc tính quan trọng tế bào tạo nhòp tính tự động (automaticity) CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM KÉO DÀI THỜI KỲ TRƠ TƯƠNG ĐỐI VÀ TUYỆT ĐỐI Hình 4: thời kỳ trơ tương đối thời kỳ trơ tuyệt đối kéo dài Xung động rơi vào thời kỳ trơ tuyệt đối tương đối, nên không dẫn truyền dẫn truyền dẫn truyền chậm bình thường Đây sơ tượng block nhó- thất độ II Mobitz với nhiều kiểu dẫn truyền 2:1, 3:1, 4:1… CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM RÚT NGẮN CHU KỲ 5A 5B Hình 5: Rút ngắn chu kỳ làm cho xung động khử cực rơi vào thời kỳ trơ tương đối (5A) tuyệt đối (5B) tế bào vừa khử cực, gây block dẫn truyền, thời kỳ trơ tế bào bình thường CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM KÉO DÀI THỜI KỲ TRƠ VÀ RÚT NGẮN CHU KỲ Hình 6: Vừa kéo dài thời kỳ trơ rút ngắn chu kỳ Xung động rơi vào thời kỳ trơ tương đối (gây dẫn truyền chậm) trơ tuyệt đối (không dẫn truyền được) hết thời kỳ trơ (dẫn truyền bình thường) Đây chế gtrong block nhó thất độ mobitz mà có dẫn truyền nhó thất thay đổi CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I [30,53,66] Block nhó- thất độ I đơn có tình trạng chậm dẫn truyền xung động qua vùng nối nhó – thất kéo dài thời kỳ trơ mô vùng Hình 7: Điện tâm đồ block nhó- thất độ I với PR kéo dài  Khoảng PR thay đổi tùy theo nhòp tim Hiếm khoảng PR kéo dài > 0.40s Vò trí block nút nhó thất nên PR thay đổi theo hoạt động hệ giao cảm CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II [30,53,66] Block nhó thất độ II type I (Mobitz I) (chu kỳ Wenckeback): Hình 8: Điện tâm đồ block nhó- thất độ II type I với PR kéo dài dần có nhòp không dẫn, tạo chu kỳ wenckeback với dẫn truyền 4:3 CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II [30,53,66] Block nhó thất độ II type I (Mobitz I) (chu kỳ Wenckeback): Sau nhòp không dẫn, nút nhó thất có đủ thời gian để phục hồi hoàn toàn, xung động dẫn tốt hơn, tạo khoảng PR ngắn nhòp chu kỳ Vò trí tổn thương phần gần nút nhó thất (supra-His) nên phức QRS bình thường Tỷ lệ dẫn truyền bò thay đổi có thay đổi trương lực giao cảm CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II [30,53,66] Block nhó thất độ II type II (Mobitz II) Hình 9A: Block nhó- thất độ II type II với PR đònh bình thường Hình 9B: Block nhó- thất độ II type II với PR đònh kéo dài CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II [30,53,66] Block nhó thất độ II type II (Mobitz II) Hay Mobitz mô tả vào năm 1906 Kéo dài thời kỳ trơ tuyệt đối Xung động dẫn đến nút nhó- thất vào thời điểm hết thời kỳ trơ (dẫn truyền bình thường) vào thời điểm trơ tương đối nút nhó thất (dẫn truyền kéo dài) Dẫn truyền nhó thất đònh (khoảng PR đònh) phản ánh tính ổn đònh dẫn truyền nhó thất thể CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II [30,53,66] Block nhó thất độ II type II (Mobitz II) Vò trí tổn thương nằm bó His (infra-His) Dễ diễn tiến đến block nhó thất hoàn toàn QRS thường dãn rộng chủ nhòp nằm thấp và/ dẫn truyền thất bất thường Không bò ảnh hưởng hoạt động hệ giao cảm vận động thể [30,54] Thuốc ức chế phó giao cảm làm tăng block dẫn truyền làm nặng tình trạng block CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II [30,53,66] Block nhó thất độ II type II (Mobitz II) A: Block nút nhó thất Khi chích atropine gắng sức, nhòp xoang tăng lên thời kỳ trơ rút ngắn lại nhiều so với chu kỳ rút ngắn làm cho xung động dẫn truyền, giảm bớt tình trạng block nhó thất B: Block nút nhó thất Khi chích atropine gắng sức, nhòp xoang tăng lên thời kỳ trơ rút ngắn lại mức độ rút ngắn thời kỳ trơ so với chu kỳ rút ngắn làm cho xung động rơi vào thời kỳ trơ không dẫn truyền được, làm gia tăng tình trạng block nhó thất CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II TYPE III [30,53,66] Block nhó thất độ II type III đặc trưng khoảng PR trước có nhòp bò block thay đổi, ngắn dài không đònh Một số tác giả không đồng ý type Hình 11: Điện tâm đồ block nhó- thất độ II type III với PR thay đổi CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II type III [30,53,66] Block thường phần gần nút nhó thất (supra-His) có liên quan đến thay đổi trương lực giao cảm  Đây loại loạn nhòp lành tính, có tính chất đáp ứng sinh lý, thường phản ánh tình trạng tăng trương lực phó giao cảm CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III [30,53,66] Gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền qua nối nhó- thất Có chủ nhòp hoạt động độc lập không đồng nhau, chủ nhòp nhó gây hoạt hóa nhó, chủ nhòp thất hoạt hóa thất Tần số tim phải phù hợp với vò trí chủ nhòp Hình 11: Điện tâm đồ block nhó- thất độ III, phân ly nhó- thất CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III [30,53,66] Chủ nhòp block nhó- thất độ III vấn đề quan trọng Chủ nhòp thất nối hay thất Vò trí chủ nhòp thất thấp, tần số tim chậm đồng thất nhiều, rối loạn huyết động nặng [30,56,66] CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III [30,53,66] Tính ổn đònh chủ nhòp giúp tiên lượng bệnh Chủ nhòp nhòp nối thay đổi theo hệ giao cảm Chủ nhòp nhòp thất bò ảnh hưởng yếu tố Chủ nhòp không ổn đònh: tổn thương tim tiến triển, dễ đưa đến nhòp nhanh thất, rung thất ngừng tim ... nút (nhánh Wenckebach) Đường dẫn truyền liên nút phía sau (nhánh Thorel) Đường dẫn truyền dài so với đường dẫn truyền Bachman’s bundle GIẢI PHẪU HỆ THỐNG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN Các đường dẫn... NHỚ TRONG TĂNG TỰ ĐỘNG TÍNH TREPPE PHENOMENON Warning up: gradual acceleration until the stable constant rate LACK OF PROTECTION The subsidiary pacemaking cells: no protection from the impulses