Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Liệt kê ba chỉ chính cần điều trị rối loạn nhịp tim. 2. Liệt kê các thụ thể và các ion màng tế bào mà thuốc chống loạn nhịp (TCLN) tác động. 3. Nhận biết và phân loại TCLN theo cơ chế tác động của thuốc. 4. Giải thích được cơ chế TCLN nhóm I gây kéo dài thời gian trơ. 5. Giải thích được TCLN nhóm I làm ngưng loạn nhịp do vòng vào lại. 6. Liệt kê được các thuốc chính trong điều trị cắt cơn và duy trì cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại tại nút AV. 7. Giải thích cơ chế tại sao amiodarone có hiệu quả chống loạn nhịp nhĩ lẫn loạn nhịp thất. 8. Nêu được các tác dụng phụ chính của TCLN gây hạn chế sử dụng thuốc trên lâm sàng.
THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM ThS Hoàng Văn Sỹ Bộ Môn Nội – ĐHYD TP HCM Một số trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nữ, 28t, khám hồi hộp • Trong năm BN có hồi hộp, đánh trống ngực kèm choáng váng Cơn tự hết năm nghỉ vòng ECG: tần số QRS 170/phút Nhịp nhanh kịch phát thất Điều trị gì? Một số trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nam, 70t, tiền NMCT cách năm, nhập viện ngất ECG: tần số QRS 160/phút Nhịp nhanh thất Điều trị gì? Một số trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nữ, 36t, khám khó thở tái phát • Tiền căn: hẹp van hậu thấp, nhồi máu não cách năm di chứng yếu ½ người trái ECG: tần số QRS 80/phút Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình Điều trị gì? Một số trường hợp lâm sàng • Bệnh nhân nam, 30t, khám hồi hộp • Hai năm nay, BN cảm thấy hồi hộp, hụt BN chưa ngất Ngoại tâm thu thất đa ổ Điều trị gì? Mục tiêu Liệt kê ba cần điều trị rối loạn nhịp tim Liệt kê thụ thể ion màng tế bào mà thuốc chống loạn nhịp (TCLN) tác động Nhận biết phân loại TCLN theo chế tác động thuốc Giải thích chế TCLN nhóm I gây kéo dài thời gian trơ Giải thích TCLN nhóm I làm ngưng loạn nhịp vòng vào lại Liệt kê thuốc điều trị cắt trì nhịp nhanh thất vòng vào lại nút AV Giải thích chế amiodarone có hiệu chống loạn nhịp nhĩ lẫn loạn nhịp thất Nêu tác dụng phụ TCLN gây hạn chế sử dụng thuốc lâm sàng Chỉ định cần điều trị RLN RLN có triệu chứng hay gây rối loạn huyết động: hồi hộp, chống váng, đau ngực, khó thở, tụt HA, ngất RLN có khả gây RLN khác trầm trọng hơn: NTT gây rung thất, rung nhĩ gây nhanh thất hay rung thất BN bệnh tim phì đại, hội chứng WPW, RLN có nguy gây tắc mạch: rung nhĩ mạn tính Điện sinh lý tim bình thường 1- Nút xoang tạo điện hoạt động phân phối tới nhĩ nút nhĩ thất 2- Nút nhĩ thất phân phối xung động tới sợi Purkinje 3- Sợi Purkinje dẫn truyền xung động tới thất Các kiểu dẫn truyền khác tế bào tim: Khi tế bào bị khử cực tế bào kế cận bị khử cực theo Điện sinh lý tim bình thường Ion điện hoạt động màng tế bào Nồng độ ion xác định điện hoạt động màng tế bào tim: Natri, Kali, Calci Sự di chuyển ion tạo nên dòng điện, hình thành điện hoạt động tim – Na+ tế bào > tế bào – Ca+ tế bào > tế bào – K+ tế bào > ngồi tế bào Duy trì kênh chọn lọc ion, bơm hoạt động trao đổi chủ động Điện sinh lý tim bình thường Các pha điện hoạt động: tế bào không tạo nhịp PHA Khử cực giới hạn - Bất hoạt kênh Na + 25 mV nhanh, Na cân - K+ bị đẩy Cl- bị kéo vào mV PHA Khử cực nhanh - Mở kênh Na nhanh → Na vào → khử cực -80 mV K PHA Giai đoạn bình nguyên tế bào thấm Na - Ca thấm vào tb qua kênh Ca chậm type L - K bắt đầu thoát tế bào Ca K K Na PHA Tái cực nhanh - Cổng Na đóng - K+ - Bất hoạt kênh Ca chậm PHA Điện nghỉ màng tb - K+ K VERAPAMIL • Đường uống > 20% khả dụng sinh học • T1/2=7h • Chuyển hóa gan • Liều – IV: 5-10mg 4-6h hay truyền 0.4μg/kg/ph – PO: 120-640mg ngày, chia 3-4 lần • Chỉ định: NN thất, rung cuồng nhĩ, loạn nhịp thất • Độc tính: blốc AV, BN ngưng xoang, táo bón, mệt mỏi, căng thẳng, phù ngoại biên Thuốc chống loạn nhịp nhóm IV Chỉ định lâm sàng TCLN nhóm IV • Ngăn ngừa tái phát nhịp nhanh kịch phát thất vào lại nút AV • Thuốc hàng hai cắt nhịp nhanh kịch phát thất (sau adenosine) • Kiểm soát tần số thất loạn nhịp nhĩ (rung/cuồng nhĩ) • Nhịp nhanh thất nhạy cảm verapamil • Nhịp nhanh thất đường thất • Nhịp nhanh thất đa dạng phụ thuộc catecholamine không dung nạp chẹn beta giao cảm • Ngừa co thắt mạch vành Thuốc chống loạn nhịp khác • ADENOSINE • MAGNESIUM • POTASSIUM → ức chế dẫn truyền NT & tăng thời gian trơ NT → Na+/K+ ATPase, Na+, K+ kênh Ca++ → bình thường hóa chênh lệch nồng độ K+ DIGITALIS • Thay đổi gián tiếp tự động tính ↑ trương lực phó giao cảm ↓ trương lực giao cảm • ↓ thời gian dẫn truyền ↑ thời gian trơ nút NT • Được định suy tim có rung nhĩ nhằm kiểm sốt tần số thất ADENOSINE • Là nucleoside tạo tự nhiên thể • T1/2=10s • Cơ chế: làm tăng dẫn nhập K ức chế AMPc tạo dòng Ca++ gây dễ khử cực ức chế dòng Ca++ phụ thuộc điện hoạt động • IV bolus: ức chế trực tiếp dẫn truyền nút NT & ↑ thời gian trơ nút NT ADENOSINE • CĐ chuyển nhịp hay cắt nhịp nhanh kịch phát thất hiệu cao thời gian tác dụng ngắn • Liều: 6-12mg IV bolus, lập lại • TTT – Theophylline, caffeine – ức chế R-adenosine – Dipyridamole - ức chế dẫn nhập adenosine • Độc tính: đỏ mặt, khó thở hay nóng ngực, rung nhĩ, đau đầu, hạ áp, nơn ói, dị cảm MAGNESIUM • Hiệu bệnh nhân xoắn đỉnh tái phát (MgSO4 1-2g IV) RL nhịp digitalis • Cơ chế tác dụng chưa rõ → ảnh hưởng Na+/K+ATPase, kênh Na+, vài kênh K+ Ca++ POTASSIUM • Cân trực tiếp nồng độ K • Làm tăng nồng độ K huyết – – Hoạt động điện khử cực lúc nghỉ Hoạt động ổn định điện màng tế bào • Hạ kali máu – – ↑ nguy hậu khử cực sớm hay muộn ↑ hoạt động ổ tạo nhịp ngoại lai đặc biệt có digitalis • Tăng kali máu – – Ức chế ổ tạo nhịp ngoại lai Làm chậm dẫn truyền Tác dụng phụ TCLN • Anticholinergic (Class Ia) – Do ức chế thụ thể M2 (quinidine) hay hạch hệ TK tự chủ (procainamide) – Bí tiểu, khơ miệng, nhìn mờ, bón, tăng nhãn áp, tăng tần số thất điều trị rung/cuồng nhĩ Tác dụng phụ TCLN • Giảm sức co bóp tim – – – – Khi BN có suy tim tâm thu Ca channel blockers (verapamil, diltiazem) β-blockers (propranolol) Nhóm Ia (disopyramide, quinidine, procainamide) – có đặc tính ức chế kênh L-type Ca • Co thắt phế quản – Khi BN có tiền sử hen – Chẹn beta giao cảm (beta2) • Hệ thần kinh (kích thích, trầm cảm, co giật) – Nhóm Ib (lidocaine, phenytoin, mexiletine) Tác dụng phụ TCLN • Hiệu ứng tiền RLN (tạo RLN mới) – Nhóm I nhóm III (tần suất ≤ 10%) – Cơ chế • Chuyển vùng bị ức chế thành vùng vùng có block chiều • Thay đổi thời gian trơ hiệu • Tạo EADs gây xoẵn đỉnh Rối loạn nhịp thuốc CRLN Rối loạn nhịp thuốc CRLN Chú ý sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp tim Hầu hết thuốc chống loạn nhịp gây rối loạn nhịp: hiệu ứng tiền rối loạn nhịp (pro-arrhythmia) Vai trò thuốc chống rối loạn nhịp giảm song song với vai trò ngày mạnh ICD cắt đốt điện sinh lý tim Chọn lựa thuốc chống loạn nhịp cần dựa trên: o Cơ chế gây rối loạn nhịp o Mức độ nguy hiểm rối loạn nhịp o Tình trạng tim mạch: có bệnh tim thực thể hay khơng, chức co bóp thất trái o Tình trạng bệnh nhân: bệnh lý kèm, tuổi tác Theo dõi sử dụng thuốc chống loạn nhịp: o o o o Huyết động: mạch, nhịp tim, HA, chức tim ECG Điện giải đồ Tác dụng phụ khác: phổi, tuyến giáp, thần kinh ... choáng váng, đau ngực, khó th , tụt HA, ngất RLN có khả g y RLN khác trầm trọng hơn: NTT g y rung thất, rung nhĩ g y nhanh thất hay rung thất BN bệnh tim phì đại, hội chứng WPW, RLN có nguy g y tắc... có hiệu chống loạn nhịp nhĩ lẫn loạn nhịp thất Nêu tác dụng phụ TCLN g y hạn chế sử dụng thuốc lâm sàng Chỉ định cần điều trị RLN RLN có triệu chứng hay g y rối loạn huyết động: hồi hộp, choáng... IA: DYSOPYRAMIDE • Liều dùng : 150mg, lần đến 1g/ng y • Chỉ định : nhanh thất • Độc tính : – ức chế co bóp tim (suy tim mà khơng có RL chức tim trước đó) – bí tiểu, khơ miệng, nhìn m , táo bón,