Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh RỐI LOẠN NHỊP CHẬM Ở TRẺ EM ĐỊNH NGHĨA LOẠN NHỊP CHẬM Ở TRẺ EM Theo ECG o< 3 tuổi: nhịp tim < 100 lần/ phút o3-9 tuổi: nhịp tim < 60 lần/ phút o9-16 tuổi: nhịp tim < 50 lần/ phút Theo hoter ECG [39]: o< 2 tuổi: NT < 60 lần/p lúc ngủ và < 80 lần/p lúc thức. o2-6 tuổi: nhịp tim < 60 lần/ phút. o6-11 tuổi: nhịp tim < 45 lần/ phút. o>11 tuổi: nhịp tim < 40 lần/ phút. o> 11 tuổi và là vận động viên: nhịp tim < 30 lần/ phút.
CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM ĐỖ NGUYÊN TÍN RỐI LOẠN NHỊP CHẬM Ở TRẺ EM ĐỊNH NGHĨA LOẠN NHỊP CHẬM Ở TRẺ EM Theo ECG o< tuổi: nhòp tim < 100 lần/ phút o3-9 tuổi: nhòp tim < 60 lần/ phút o9-16 tuổi: nhòp tim < 50 lần/ phút Theo hoter ECG [39]: o< tuổi: NT < 60 lần/p lúc ngủ < 80 lần/p lúc thức o2-6 tuổi: nhòp tim < 60 lần/ phút o6-11 tuổi: nhòp tim < 45 lần/ phút o>11 tuổi: nhòp tim < 40 lần/ phút o> 11 tuổi vận động viên: nhòp tim < 30 lần/ phút RỐI LOẠN NHỊP CHẬM Ở TRẺ EM Hai thể lâm sàng loạn nhòp chậm phổ biến trẻ em là: Block nhó- thất block xoang- nhó Nguy tử vong trẻ bò block nhó -thất không điều trò 5-8% [40] Các triệu chứng nhòp chậm gây ngất, hạn chế vận động, dãn buồng tim, suy tim… có ảnh hưởng đến chất lượng sống [7] CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM ĐỊNH NGHĨA BLOCK DẪN TRUYỀN Block dẫn truyền: có tình trạng chậm gián đoạn dẫn truyền xung động tim [52] Đònh nghóa đúng: block dẫn truyền tình trạng chậm gián đoạn dẫn truyền xung động tim kết gia tăng thời gian trơ thực mô dẫn truyền [52] CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM Bình thường, sau lần khử cực, tim vào thời kỳ trơ tuyệt đối thời kỳ trơ tương đối Những khử cực rơi vào thời kỳ trơ tuyệt đối không dẫn truyền Những khử cực rơi vào thời kỳ trơ tương đối dẫn truyền dẫn truyền chậm so với bình thường [30,52,66] Trơ tuyệt đối Trơ tương đối Trơ tuyệt đối Trơ tương đối Trơ tuyệt đối Trơ tương đối CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM Block dẫn truyền xảy chế là: (1) KÉO DÀI THỜI KỲ TRƠ làm cho xung động rơi vào thời kỳ trơ (có thể trơ tương đối, tuyệt đối 2) gây block (2) RÚT NGẮN CHU KỲ nhòp tim nhanh làm cho nhòp rơi vào thời kỳ trơ (tương đối tuyệt đối) mô dẫn truyền (do vùng vừa khử cực xong) gây block dẫn truyền [30,52,66] CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM KÉO DÀI THỜI KỲ TRƠ TƯƠNG ĐỐI Hình 2: Thời kỳ trơ tương đối kéo dài, thời kỳ trơ tuyệt đối bình thường Xung động rơi vào thời kỳ trơ tương đối, nên dẫn truyền chậm bình thường Đây sở tượng block nhó- thất độ block nhó- thất độ II Mobitz với khoảng PR kéo dài dần (do xung động sau gần với thời kỳ trơ tuyệt đối) xung động rơi vào thời kỳ trơ tuyệt đối không dẫn CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM KÉO DÀI THỜI KỲ TRƠ TUYỆT ĐỐI 3A 3B Hình 3: Thời kỳ trơ tuyệt đối kéo dài Hình 3A: sơ tượng block nhó- thất độ II Mobitz Hình 3B: sơ tượng block nhó- thất độ II mobitz CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM KÉO DÀI THỜI KỲ TRƠ TƯƠNG ĐỐI VÀ TUYỆT ĐỐI Hình 4: thời kỳ trơ tương đối thời kỳ trơ tuyệt đối kéo dài Xung động rơi vào thời kỳ trơ tuyệt đối tương đối, nên không dẫn truyền dẫn truyền dẫn truyền chậm bình thường Đây sơ tượng block nhó- thất độ II Mobitz với nhiều kiểu dẫn truyền 2:1, 3:1, 4:1… CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA LOẠN NHỊP CHẬM RÚT NGẮN CHU KỲ 5A 5B Hình 5: Rút ngắn chu kỳ làm cho xung động khử cực rơi vào thời kỳ trơ tương đối (5A) tuyệt đối (5B) tế bào vừa khử cực, gây block dẫn truyền, thời kỳ trơ tế bào bình thường CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp kiểu VOO: kích thích tạo nhòp thất, chức nhận cảm Hậu gây nhòp nhanh thất, rung thất bệnh nhân đột tử Ngày nay, kiểu tạo nhòp không áp dụng CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp kiểu AOO: kích thích tạo nhòp nhó, chức nhận cảm nên đáp ứng lại với nhận cảm Loại máy dẫn tới rung nhó, cuồng nhó khử cực nhó không hiệu Ngày nay, kiểu tạo nhòp không áp dụng LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp kiểu theo kiểu VVI: Kích thích buồng thất, nhận cảm nhòp nội thất đáp ứng lại với nhòp nội cách ức chế máy không cho phát xung tiếp LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Tạo nhòp kiểu theo kiểu VVI: Tạo nhòp VVI/VVIR Mất đồng nhó- thất Căng buồng nhó Rối loạn chức tim Rung nhó Suy tim Huyết khối Tử vong CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp theo kiểu AAI: Kích thích tạo nhòp buồng nhó, nhận cảm nhòp nội nhó đáp ứng lại với nhòp nội cách ức chế máy không cho phát xung tiếp CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp theo kiểu AAI: Kiểu kích thích giúp trì hoạt động đồng nhó thất Tuy nhiên, loại máy dành cho bệnh nhân có dẫn truyền nhó- thất bình thường, dùng cho bệnh nhân có dẫn truyền nhó thất bất thường CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp kiểu theo kiểu VVIR AAIR: loại tương tự với loại VVI AAI có thêm chức điểu chỉnh nhòp tim theo hoạt động thể CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp buồng DDD [22]: kích thích buồng (nhó thất), nhận cảm nhòp nội buồng, đáp ứng cách ức chế (đối với nhòp nhó) khởi kích (để tạo nhòp thất) CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp buồng DDD [22]: Để trì đồng nhó thất, máy lập trình khoảng thời gian khử cực nhó thất thích hợp Hạn chế máy phải đặt dây điện cực nên khó thực trẻ em Tạo nhòp kiểu DDDR: tương tự với DDD có thêm chức điểu chỉnh nhòp tim theo hoạt động thể CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Tạo nhòp VDD: vò trí kích thích tạo nhòp nằm buồng thất nhận cảm nhòp nội buồng (thất nhó) dây điện cực có thêm phận nhận cảm nhó Máy có khả trì tính đồng nhó thất mà không cần đặt dây điện cực LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Lựa chọn phương thức tạo nhòp tùy theo loại loạn nhòp nhu cầu thể BN Mục tiêu: Cứu sống BN đưa BN với nhòp sinh lý Các phương thức tạo nhòp trì đồng nhó- thất AAI, DDD cho thấy làm giảm đột q, rung nhó, suy tim tử vong so với phương thức tạo nhòp VVI [70] Trẻ em, nhu cầu phát triển hoạt động thể lực nên kiểu đặt máy lý tưởng VVIR, AAIR, VDD, DDDR Bảng 9: Lựa chọn phương thức tạo nhòp [31] mo de Khuyến cáo dùng Không khuyến cáo dùng chống đònh Lưu ý AAI Rối loạn chức nút xoang mà block nhó thất Block nhó thất Nhòp nhanh nhó Ngất nguyên nhân thần kinh Block nhó thất ức chế mạch thay đổi theo thời gian bệnh nhân ngất nguyên nhân thần kinh VVI Block nhó thất Nhòp nhanh nhó mãn tính Suy tim Rối loạn chức tâm thu, tâm trương thất trái Ngất nguyên nhân thần kinh Tránh dùng cho BN bò bệnh cấu trúc tim mà việc đổ đầy thất từ nhó cần thiết để trì cung lượng tim Dùng hội chứng suy nút xoang gây hội chứng máy tạo nhòp, tăng đột q cuồng nhó Tạo nhòp thất gây suy tim tử vong DD D Suy tim Rối loạn chức tâm thu, tâm trương thất trái Bệnh cấu trúc tim Ngất thần kinh SSS kèm block AV Nhòp nhanh nhó mãn tính Nên dùng cho bệnh nhân bệnh cấu trúc tim để trì đồng nhó- thất Có thể làm giảm nguy đột q cuồng nhó Tạo nhòp thất gây suy tim tử vong VD D Block nhó thất với chức nút xoang khả đáp ứng nhòp bình thường Rối loạn chức nút xoang khả đáp ứng nhòp tim Nhòp nhanh nhó mãn tính Kỹ thuật đơn giản, dùng dây điện cực Block nhó- thất Nhòp nhanh nhó mãn, khả chuyển nhòp xoang Không Có Không Cần trì đồng nhó- thất Có Cần tạo nhòp nhó Không Không Tạo nhòp thất (VVI) Tạo nhòp thất có đáp ứng nhòp (VVIR) Có Không Cần đáp ứng nhòp Có Cần đáp ứng nhòp Tạo nhòp thất (VVI) Có Tạo nhòp buồng thất, nhận cảm nhó (VDD) Tạo nhòp thất có đáp ứng nhòp (VVIR) Cần đáp ứng nhòp Không Tạo nhòp buồng (DDD) Có Tạo nhòp buồng có đáp ứng nhòp (DDDR) Sơ đồ 2: Lựa chọn phương thức tạo nhòp block nhó- thất [24] Rối loạn chức nút xoang Có chứng bò block nhó thất có nguy bò block nhó thất tương lai Có Không Cần trì đồng nhó- thất Không Cần đáp ứng nhòp Không Tạo nhòp thất (VVI) Có Tạo nhòp thất có đáp ứng nhòp (VVIR) Cần đáp ứng nhòp Có Không Cần đáp ứng nhòp Không Tạo nhòp buồng (DDD) Tạo nhòp nhó (AAI) Có Có Tạo nhòp nhó có đáp ứng nhòp (AAIR) Tạo nhòp buồng có đáp ứng nhòp (DDDR) Sơ đồ 3: Lựa chọn phương thức tạo nhòp rối loạn chức nút xoang [8] LỰA CHỌN PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Ở TRẺ EM Theo Herwig Antretter [45], đònh tạo nhòp vónh viễn thượng tâm mạc trẻ sơ sinh nhũ nhi: Không thể đưa điện cực vào TM thể trẻ nhỏ Bất thường dò dạng TM đưa điện cực vào TM bất thường bẩm sinh: bất tương hợp nhó- thất, teo van lá… mắc phải như: sau phẫu thuật tim Fontan, Hemi-Fontan… Sau phẫu thuật sửa chữa tật tim phức tạp cần phải phẫu thuật lại với tuần hoàn thể Huyết khối TM chủ mà lấy Các sang thương có luồng thông trái –phải có nguy bò huyết khối, huyết tắc Phòng ngừa bất thường nội mạc TM năm