Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 Nắm được dịch tể học 2 Mô tả được bệnh nguyên 3 Chẩn đoán được RL trầm cảm 4 Nắm hướng điều trị bệnh 5 Nêu được diễn tiến và tiên lượng bệnh
RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU (MAJOR DEPRESSIVE DISORDER) THS.BS HỒ NGUYỄN YẾN PHI BỘ M ÔN TÂ M T HẦ N Đ Ạ I H Ọ C Y D Ư Ợ C – T P H C M Đối tượng: SV Y5 MỤC TIÊU Nắm dịch tể học Mơ tả bệnh ngun Chẩn đốn RL trầm cảm Nắm hướng điều trị bệnh Nêu diễn tiến tiên lượng bệnh DỊCH TỂ HỌC Đặc điểm Tần suất bệnh (%) 10-20 Tuổi khởi phát 32 tuổi (20-50t) Giới Nữ/nam: 2/1 Yếu tố xã hội - Nông thôn - Mối quan hệ xã hội - Độc thân, li dị , góa DỊCH TỂ HỌC Tỉ lệ trầm cảm BỆNH NGUYÊN Tiền gia đình Giới tính Marker sinh học YẾU TỐ GÂY YẾU TỐ STRESS SINH HỌC NGOẠI LAI Marker phân tử Môi trường Chấn thương sớm Sự cố sống Bệnh lý thể CÂN BẰNG NỘI MƠI VỊNG HỆ VIỀN – VÕ NÃO ĐIỀU TRỊ SỰ MẤT BÙ GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM Kiểu hình gene BỆNH NGUYÊN Thuyết nội tiết VÙNG DƯỚI ĐỒI STRESS CRF TUYẾN YÊN TUYẾN YÊN ACTH TUYẾN TUYẾN THƯỢNG THƯỢNG THẬN THẬN CORTISOL BỆNH NGUYÊN Thuyết chất dẫn truyễn TK Lo âu Xung động Sự thức tỉnh Trí nhớ Kích thích Sự tập trung Ám ảnh, Năng lượng Cưỡng chế Khí sắc Chức nhận thức Sự thèm ăn Tình dục Sự ý Gây hấn Sự hài lòng Có động Khả xử lý BỆNH NGUYÊN Thuyết di truyền Tỉ lệ mắc phải 80 70 60 50 Tỉ lệ mắc phải 40 30 20 10 Sinh đôi trứng Cha/mẹ Quan hệ bậc BỆNH NGUYÊN Thay đổi não Cấu trúc (MRI): đậm độ (quanh não thất, hạch nền, đồi thị) thể tích (hải mã, đồi thị) Chức (PET): chuyển hóa vùng trán (T) LÂM SÀNG Khí Khí sắc sắc giảm: giảm: Vẻ Vẻ mặt mặt đờ đờ đẩn, đẩn, đau đau khổ khổ Buồn Buồn vô vô cớ cớ Loạn Loạn cảm, cảm, mất hứng hứng thú, thú, lo lo âu âu Giảm Giảm hoạt hoạt động động tâm tâm thầnthầnTư Tư duy ức ức chế: chế: vận vận động: động: Tư Tư duy chậm chậm chạp chạp Vận Vận động động chậm chậm chạp chạp Ý Ý nghĩ, nghĩ, hoang hoang tưởng tưởng có có tội, tội, liên liên hệ hệ Bồn Bồn chồn, chồn, gây gây hấn hấn Mất Mất cảm cảm giác giác tâm tâm thần thần Bất Bất động động hoàn hoàn toàn toàn Ý Ý tưởng tưởng tự tự sát sát RL RL hoạt hoạt động động chức chức năng ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_TCAs Hoạt chất Liều mg/d Tác dụng phụ tương đối Anticho An Hạ HA RL tình Tiêu Kích linergic thầ tư dục hoá động/ n Amitriptyline Clomipramine 100-300 100-250 +++ +++ +++ +++ Chú thích ngủ +++ +++ ++ +++ +/- +/- 0 Đau mãn tính Giảm dẫn Mất ngủ truyền tim, OCD Liều > 250 mg/d tăng nguy động kinh Desipramine 100-300 + + + ++ +/- +/- hạ thấp ngưỡng động kinh, liều > 2000 mg gây tử Doxepin 100-300 +++ +++ +++ ++ +/- Imipramine 100-300 +++ ++ +++ ++ +/- Notriptyline 50-150 + + + ++ +/- vong Nồng độ hiệu quả/ máu: 50150 ng/ml Protriptyline 20-60 +++ +/- + ++ +/- ++ Trimipramine 100-300 ++ ++ ++ ++ +/- ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_SSRI ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_SSRI Hoạt chất Liều người lớn mg/d Citalopram 20-60 Tác dụng phụ tương đối Anti An Hạ HA RL Tiêu Kích động/ choliner thầ tư tình hoá ngủ gic n +/_ ++ ++/- Chú thích dục +++ - Liều thấp hiệu đ/v hầu hết BN - Escitalopram 10-20 ++/- +++ ++ Ứùc chế đáng kể biến thiên men P450 gan ++/- (ngoại trừ Citalopram Escitalopram) Fluoxetine 10-80 0 +++ ++ +++ (Prozac) +++: cao ++ : cao Fluvoxamine 100-300 + +++ ++ ++/- + : TB ++/-: thấp Paroxetine 20-60 ++/- ++/- ++ ++ ++/- Sertraline 50-200 - +++ +++ + +/-: thấp ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_MAOI ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_MAOI Hoạt chất Liều người lớn mg/d Tác dụng phụ tương đối Anti An Hạ HA RLCN tình Tiêu Kích choliner thần tư dục hoá động/ gic ngủ Isocarboxazid 20-60 + ++/- +++ ++ +++ + Phenelzine 45-90 + + +++ ++ +/- Tranylcypromine 20-50 + +++ ++ +/- +++ ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_khác Hoạt chất Mirtazapine Liều 15-45 Anti An Hạ RL tình Tiêu Kích cholinerg thầ HA tư dục hoá động/ ic n ++ Chú thích ngủ +/- An toàn TDP: tăng cân Venlafaxine 75-375 ++/- +/- ++ +++ + TDP SSRI An toàn quaù liều Maprotiline 150-225 + + + + +/- Tử vong liều Nguy Đk với liều tối đa Tianeptine 37,5 ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_khác Hoạt chất Liều Anti An Hạ HA RL tình Tiêu Kích choliner thần tư dục hoá động/ gic Chú thích ngủ Amoxapine 200-60 ++/- ++/- ++/- ++ +/- Tử vong liều TDP ngoại tháp Bupropion 150-450 0 0 + ++ 150-400 0 0 + + Traùnh dùng cho BN/Đk SR: 2lần/ngày, điều trò hút thuốc Dạng SR Nefazodone An toàn TCA 300-600 ++ ++/- + +/- An toàn TCA Liều dùng 3-4 lần/ngày Ức chế men P450-3A4 Trazodone 200-600 +/- +++ +++ + An toàn TDP: cương cứng dương vật (1:10001:10000) Liều an thần: 50-200 mg ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Chỉ định CTC RL tâm thần: RL trầm cảm RL lo âu Chán ăn tinh thần RL trầm cảm sau cai rượu, ma túy Chỉ định khác: Chứng đau mạn tính Chứng đau dây TK Tiều dầm ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Hóa liệu pháp_Chống định CTC ° CTC voøng: ° Tăng nhãn áp góc đóng, phì đại tuyến tiền liệt Bệnh Basedow Suy gan thận nặng Không phối hợp MAOI, thuốc hạ áp (Aldomet), co mạch, rượu Thuốc ức chế MAO cổ điển: ° NMCT mới, RL nhòp tim, suy tim Thức ăn nhiều Tyramine (phó-mát, thòt hun khói, chuối, rượu bia ) Thuốc tim mạch, thuốc chống trầm cảm khác, Amphetamine Chống trầm cảm hệ mới: Ít TDP nguy hiểm (anticholinergic, gây độc tim) dễ sử dụng ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Tâm lý liệu pháp Lợi ích phối hợp với thuốc: Tăng hiệu điều trị TƯ DUY: Tránh tác dụng phụ “Tôi làm việc tốt, ông chủ lại giận.” CẢM XÚC: Lo âu Stress Giảm chi phí điều trị Bao gồm: SINH LÝ: Trị liệu nhận thức Tâm lý trị liệu cá nhân HÀNH VI: Tăng nhịp tim Làm việc Căng điên cuồng Đổ mồ Khơ miệng Trị liệu hành vi MƠI TRƯỜNG Trị liệu mhóm, gia đình ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Choáng điện (mECT) Chỉ định: Trầm cảm khơng đáp ứng thuốc Trầm cảm có ý tưởng tự sát ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị _ Liệu pháp hổ trợ LP kích thích cộng hưởng xuyên não (transcranial magnetic stimulation) LP kích thích ánh sáng LP kích thích TK X LP ngủ ĐIỀU TRỊ Theo dõi điều trị CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN Đánh giá đáp ứng Đánh giá đáp ứng (tuần thứ 6) (tuần thứ 6) Theo dõi giai đoạn cấp θ Theo dõi giai đoạn cấp θ (mỗi 1-2 tuần) (mỗi 1-2 tuần) Chọn lựa θ đầu tay Chọn lựa θ đầu tay Đáp ứng rõ (HAMD↓ Có đáp ứng (HAMD↓30- ≥50%) 50%) Tiếp tục θ Tiếp tục θ thêm tuần thêm tuần Tiếp tục θ Tiếp tục θ (liều phù hợp) (liều phù hợp) Cải thiện rõ Thuyên giảm Đánh giá đáp ứng Đánh giá đáp ứng (tuần thứ 12) (tuần thứ 12) _ tồn tồn? HMAD↓≥70% Khơng đáp ứng Tăng liều Tăng liều thay đổi θ thay đổi θ Theo dõi θ Theo dõi θ (mỗi 1-2 tuần) (mỗi 1-2 tuần) Cải thiện (-) Tái phát + Tiếp tục θ Tiếp tục θ từ 4-9 tháng từ 4-9 tháng Xem xét θ trì Xem xét θ trì Phối hợp thêm Phối hợp thêm trị liệu khác trị liệu khác Thay đổi θ Thay đổi θ TIẾN TRIỂN Khơng phải lành tính, tiến triển mạn tính, tái phát Kéo dài 6-13 tháng (tự nhiên), tháng (điều trị) Ngưng thuốc ≤3thtái phát Thời gian, số tái phát TIÊN LƯỢNG XẤU Triệu chứng loạn thần Thời gian kéo dài Quan hệ gia đình, xã hội xấu Tiền sử: RL tâm thần, nghiện chất Tuổi khởi phát sớm Nhập viện ... qua, ông/bà có cảm th y buồn bã hay chán nản không? ≥ câu trả lời “Có”: Nên tiến hành đánh giá trầm cảm CHẨN ĐOÁN CƠN CƠN TRẦM TRẦM CẢM CẢM TRẦM TRẦM CẢM CẢM DO DO BL BL THỰC THỰC TH , TH , NGHIỆN... GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM Kiểu hình gene BỆNH NGUYÊN Thuyết nội tiết VÙNG DƯỚI ĐỒI STRESS CRF TUYẾN Y N TUYẾN Y N ACTH TUYẾN TUYẾN THƯỢNG THƯỢNG THẬN THẬN CORTISOL BỆNH NGUYÊN Thuyết chất dẫn truyễn TK... Tư duy chậm chậm chạp chạp Vận Vận động động chậm chậm chạp chạp Ý Ý ngh , ngh , hoang hoang tưởng tưởng có có tội, tội, liên liên hệ hệ Bồn Bồn chồn, chồn, g y g y hấn hấn Mất Mất cảm cảm giác