Huyết động sốc tuần hoàn VNE Colistin1MUIgmail com

The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e review article critical care medicine Simon R Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., Editors Sốc Tuần Hoàn Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D From the Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Université Libre de Bruxelles, Brussels Address reprint requests to Dr Vincent at the Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Rte de Lennik 808, B-1070 Brussels, Belgium, or at jlvincen@ulb.ac.be N Engl J Med 2013;369:1726-34 DOI: 10.1056/NEJMra1208943 Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society S Sốc biểu lâm sàng suy tuần hoàn dẫn đến việc sử dụng oxy tế bào khơng đầy đủ Sốc tình trạng thường gặp săn sóc đặc biệt, ảnh hưởng đến khoảng phần ba số bệnh nhân khoa hồi sức tích cực (ICU).1 Chẩn đốn sốc dựa dấu hiệu lâm sàng, huyết động, sinh hóa, nhìn chung tóm tắt thành ba thành phần Đầu tiên, hạ huyết áp hệ thống thường có, cường độ hạ huyết áp mức trung bình, đặc biệt bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính Thơng thường, người trưởng thành, huyết áp tâm thu 90 mm Hg huyết áp động mạch trung bình 70 mm Hg, có liên quan đến nhịp tim nhanh Thứ hai, có dấu hiệu lâm sàng giảm tưới máu mô, thể rõ qua ba “cửa sổ” thể 2: da (da lạnh ẩm, với co mạch tím tái, dấu hiệu rõ trạng thái lưu lượng thấp), thận (lượng nước tiểu 1.5 mmol/L) suy tuần hoàn cấp CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH An interactive graphic showing initial assessment of shock is available at NEJM.org Sốc hậu từ bốn chế sinh lý bệnh, gồm chế tình trạng sốc 3: giảm thể tích tuần hoàn (do nội mạch ngoại mạch), yếu tố tim (ví dụ, nhồi máu tim cấp, bệnh tim giai đoạn cuối, bệnh van tim tiến triển, viêm tim, rối loạn nhịp tim), tắc nghẽn (ví dụ thuyên tắc phổi, chèn ép tim, tràn khí màng phổi áp lực), yếu tố phân bố (ví dụ, nhiễm trùng huyết nặng sốc phản vệ từ việc giải phóng chất trung gian viêm) (Hình hình ảnh tương tác, có sẵn NEJM.org) Ba chế đặc trưng cung lượng tim thấp, đó, vận chuyển oxy khơng đủ Trong sốc phân bố, thiếu hụt nằm ngoại vi, với giảm sức cản mạch máu hệ thống thay đổi phân tách oxy Thông thường, trường hợp vậy, cung lượng tim cao, thấp hậu ức chế tim Bệnh nhân bị suy tuần hồn cấp thường có kết hợp chế Ví dụ, bệnh nhân bị sốc phân bố viêm tụy nặng, sốc phản vệ, nhiễm trùng huyết bị giảm thể tích sốc tim ức chế tim CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sốc nhiễm khuẩn, dạng sốc phân bố, dạng sốc thường gặp số bệnh nhân ICU, sau sốc tim sốc giảm thể tích; sốc tắc nghẽn tương đối (Hình 1B 1C).Trong thử nghiệm với 1600 bệnh nhân sốc phân 1726 n engl j med 369;18 nejm.org october 31, 2013 Critical Care Medicine nhóm ngẫu nhiên sử dụng dopamine norepinephrine, sốc nhiễm trùng xảy 62% bệnh nhân, sốc tim 16%, sốc giảm thể tích 16%, loại sốc phân bố khác 4%, sốc tắc nghẽn 2%.4 Loại nguyên nhân sốc rõ ràng từ bệnh sử, khám thực thể, khảo sát lâm sàng Ví dụ, sốc sau chấn thương có khả giảm thể tích (do máu), sốc tim sốc phân bố xảy ra, kết hợp, gây tình trạng chèn ép tim chấn thương tủy sống Một kiểm tra lâm sàng toàn diện nên bao gồm đánh giá màu da nhiệt độ, tĩnh mạch cảnh lên, phù ngoại biên Chẩn đốn sàng lọc đánh giá siêu âm tim giường, bao gồm đánh giá tràn dịch màng ngồi tim, đo kích thước chức thất trái thất phải, đánh giá thay đổi kích thước tĩnh mạch chủ theo hơ hấp, tính tốn tích phân vận tốcthời gian động mạch chủ (VTI - quãng đường máu nhát bóp tim), đo thể tích nhát bóp Bất có thể, siêu âm tim có trọng điểm nên thực sớm tốt bệnh nhân bị sốc (Hình 1A).5,6 TIẾP CẬN BAN ĐẦU ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN SỐC Hỗ trợ sớm, đầy đủ huyết động bệnh nhân sốc quan trọng để ngăn ngừa suy rối loạn chức quan Hồi sức nên bắt đầu tìm kiếm nguyên nhân Một xác định được, nguyên nhân phải điều chỉnh nhanh chóng (ví dụ: kiểm sốt chảy máu, can thiệp mạch vành qua da hội chứng mạch vành, tiêu sợi huyết hút huyết khối tắc mạch phổi lớn, sử dụng kháng sinh kiểm soát nguồn nhiễm sốc nhiễm trùng) Trừ tình trạng đảo ngược nhanh chóng, khơng nên đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch lấy máu cho xét nghiệm, thêm catheter tĩnh mạch trung tâm để truyền dịch thuốc vận mạch hướng dẫn liệu pháp dịch Việc quản lý sốc ban đầu định hướng vấn đề, đó, mục tiêu nhau, nguyên nhân gì, điều trị xác sử dụng để đạt mục tiêu khác Một ghi nhớ hữu ích để mơ tả thành phần quan trọng hồi sức quy tắc VIP7: thơng khí (sử dụng oxy), truyền dịch (hồi sức dịch), bơm (dùng thuốc vận mạch) THƠNG KHÍ HỖ TRỢ Việc sử dụng oxy nên bắt đầu để tăng lượng oxy cung cấp ngăn ngừa tăng áp phổi Oxy mạch đập thường không đáng tin cậy co mạch ngoại vi, việc xác định xác nhu cầu oxy thường cần theo dõi khí máu Thơng khí học mặt nạ thay đặt nội khí quản có hạn chế điều trị sốc thất bại kỹ thuật nhanh chóng dẫn đến ngưng tim ngưng thở Do đó, đặt nội khí quản nên thực để cung cấp thơng khí học xâm lấn hầu hết bệnh nhân bị khó thở nặng, thiếu oxy máu, nhiễm toan máu kéo dài xấu (pH