ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG tài liệu chuyên ngành

1 ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐƠNG Tóm tắt theo hướng dẫn hội tim mạch học Việt Nam Phân biệt thuốc chống đông thuốc chống huyết khối Thuốc chống huyết khối bao gồm thuốc chống đông thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc chống đông thuốc ngăn ngừa hình thành cục fibrin Quá trình cầm máu giai đoạn trình cầm máu: co mạch chỗ - tạo nút tiểu cầu – tạo cục máu đông – co cục máu đông tan cục máu đông - Co mạch chỗ: Co mạch co thắt trơn thành mạch chỗ phản xạ giao cảm Serotonin giải phóng q trình - Tạo nút tiểu cầu: tế bào tổn thương thành mạch giải phóng ADP ADP hấp dẫn tiểu cầu đến tiếp xúc sợi collagen => tiểu cầu hoạt hóa, khử hạt, giải phóng ADP, serotonin, yếu tố đơng máu Tiểu cầu giải phóng thromboxan A2 (co mạch mạnh) prostaglandin H2 (gây kết tụ tiểu cầu) - Tạo cục máu đông: gồm giai đoạn  Tạo protrombinase: giai đoạn bắt đầu máu tiếp xúc với mô bị tổn thương (con đường ngoại sinh: yếu tố III tương tác với yếu tố VII ion calci (yếu tố IV) tạo thành tác nhân hoạt hóa yếu tố X sau yếu tố Xh kết hợp với IV V tạo phức hợp protrombinase) khởi động khơng có tổn thương mơ (con đường nội sinh: yếu tố XIIh xúc tác cho hoạt hóa yếu tố XI, yếu tố XIh với IV tạo IXh sau với IV, VIIIh tạo Xh tạo protrombinase giống ngoại sinh)  Chuyển protrombin thành trombin: protrombin globulin có huyết tương gan sản xuất Nó tiền chất khơng hoạt động trombin (enzym tiêu protein) Với có mặt ion calci, protrombinase chuyển protrombin thành trombin Trombin Biên soạn: Helen Vũ ngày 27/08/2019 với yếu tố V VIII tạo thành phức hợp enzym hoạt hóa yếu tố X, tăng q trình chuyển thành trombin Ngồi ra, trombin hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định lưới fibrin  Chuyển fibrinogen thành fibrin: fibrinogen protein hòa tan huyết tương, gan sản xuất Trombin chuyển fibrinogen thành fibrin - Co cục máu đông tan cục máu đông: co cục máu đông hoạt hóa trombin ion calci (do tiểu cầu giải phóng) Plasmin làm tan cục máu đông phá hủy nhiều yếu tố đông máu Các nhóm thuốc điều trị chống đơng  Heparin: gồm heparin không phân đoạn heparin trọng lượng phân tử thấp (ardeparin, dalteparin, enoxaparin, nadroparin, reviparin, tinzaparin) Cơ chế: heparin kết hợp với antitrombin III làm yếu tố XII, XI,IX thành không hoạt động  Ức chế yếu tố Xa: gồm ức chế trực tiếp (rivaroxaban, apixaban) ức chế gián tiếp (fondaparinux, idraparinux)  Ức chế thrombin: đường tĩnh mạch (hirudin, argatroban, bivalirudin) đường uống (dabigatran)  Kháng vitamin K: warfarun, acenocoumarol, phenprocoumon Cơ chế: coumarin cạnh tranh với vitamin K, ức chế gan tổng hợp II, VII, IX, X Coumarin khơng có tác dụng chống đơng tức thời phải đợi yếu tố đơng máu có sẵn huyết tương bị tiêu thụ hết; ngày sau chấm dứt điều trị coumarin thời gian đơng máu trở lại bình thường  Thơng tin thêm - Trombus (huyết khối) cục máu đông phát triển bất thường mạch máu Emboli cục máu đông bứt khỏi thành mạch, trôi tự máu - Trên bệnh nhân suy thận, eGFR chống định tuyệt đối enoxaparin (theo tin cảnh giác dược số 2/2013) HEPARIN trọng lượng phân tử cao dạng calciparin thuốc dùng (theo tài liệu Martidale: giảm 50% liều) So sánh thuốc heparin enoxaparin Heparin Biên soạn: Helen Vũ ngày 27/08/2019 trọng lượng Enoxaparin – heparin Cơ chế tác dụng phân tử thấp không phân đoạn Chỉ tạo phức hợp với Tạo phức hợp với yếu Phân bố yếu tố Xa tố Xa thrombin Gắn nhiều protein huyết Ít gắn protein tương Chuyển hóa Gan Thải trừ Thận T½ – 1,5 Tỉ lệ Xa/Iia Nguy chảy máu Cao Nguy giảm tiếu cầu Cao Gan Thận 3,3 – 5,3 Thấp Thấp loãng xương ảnh hưởng đến thời gian Kéo dài => phải theo dõi Không ảnh hưởng đông máu APTT Ưu tiên lựa chọn phẫu thuật  Tương tác thuốc heparin enoxaparin - Kháng histamin - Digoxin Biên soạn: Helen Vũ ngày 27/08/2019 - Nicotine - tetracycline Làm giảm tác dụng chống đông => tráng phối hợp phải tăng liều thuốc chống đông 4 Chuyển đổi điều trị nhóm thuốc chống đơng (1) Kháng vitamin K cho đồng thời với heparin TLPT thấp, dừng heparin INR đạt mục tiêu điều trị từ – 3, hai lần liên tiếp 24h (2) Dừng kháng vitamin K, bắt đầu cho heparin INR 30ml/ph/1.73m2) sau 24h (eGFR >30ml/ph/1,73m2) kể từ liều NOACs cuối (5) Dựa vào eGFR để xác định thời gian bắt đầu dùng kháng vitamin K eGFR >= 50 30 – 50 15 – 30 Trước dừng rivaroxaban ngày Trước dừng dabigatran ngày (6) Dừng kháng vitamin K bắt đầu rivaroxaban INR 1mg protamine sulfate trung hòa 100UI heparin Thời gian bán hủy heparin từ 30 – 60 phút Nếu không định lượng heparin máu, cần tiêm tĩnh mạch chậm 25 – 50 mg protamine, sau kiểm tra lại APTT o Heparin trọng lượng phân tử thấp: tỷ lệ chảy máu Nếu heparin TLPT thấp dùng vòng 8h, liều protamine 1mg cho 1mg Enoxaparine, 8h dùng 0,5mg o Fondaparinux: khơng trung hòa protamine o Kháng vitamin K: xử trí dựa vào kết theo dõi INR Nếu INR < 5, không chảy máu: giảm kiều kháng vitamin K ngừng liều Nếu INR từ – 9, không chảy máu: ngừng -2 liều sau giảm liều theo INR; ngừng liều uống – 2,5 mg vitamin K1 Nếu INR >=9, không chảy máu: ngừng kháng vitamin K uống 2,5 – mg vitamin K1 Nếu INR có chảy máu nặng: tiêm 10mg vitamin K1 đường tĩnh mạch, truyền huyết tương tươi đôgn lạnh phối hợp yếu tố đông máu o Thuốc chống đông hệ mới: chưa có đối kháng đặc hiệu Việt Nam Các biện pháp gồm: than hoạt (nếu dùng thuốc vòng 4h); lọc máu (với dabigatran); truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp; phức hợp prothrombine đông đặc (PCC), FEIBA - Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hồn, truyền chế phẩm máu có định - Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu chỗ thuận lợi  Bắt đầu điều trị lại chống đông sau biến chứng chảy máu - Tất bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu thuốc chống đông phải đánh giá nguy chảy máu tái phát/ lan rộng nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/ tái phát Từ đó, lựa chọn phương pháp dự phòng thời gian ngừng chống đông thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông o Chảy máu nội sọ: cân nhắc dùng lại chống đông với bệnh nhân cụ thể Đánh giá nguy chảy máu lại lan rộng thời gian dùng lại chống đơng trung bình từ – 14 ngày o Chảy máu tiêu hóa: cân nhắc dùng lại dựa vào vị trí, mức độ nặng chảy máu tiêu hóa theo phân loại Forrest, loại chống đơng sử dụng trước b Giảm tiểu cầu heparin (HIT) Là tình trạng rối loạn tiểu cầu sau điều trị heparin, với số lượng tiểu cầu giảm 150 G/L giảm 50% so với trị số trước điều trị Có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/ tĩnh mạch  Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu: – ngày kể từ ngày thứ đến ngày thứ 14 tới dừng heparin  Chẩn đoán: - Đánh giá nguy bị HIT thang điểm 4T Các tiêu chí gồm: giảm tiểu cầu; thời gian giảm tiểu cầu; huyết khối biến chứng khác; nguyên nhân giảm tiểu cầu không rõ ràng - Xét nghiệm kháng thể kháng PFF4 – HEPARIN bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao trung bình bị HIT  Điều trị: - Ngừng điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cao trung bình - Sử dụng thuốc chống đơng thay Nhóm ức chế trực tiếm thrombin (argatroban, bivalirudin) haowcj hearinoid (daparanoid, fondaparinux) Liều fondaparinux giống điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch - Trì hỗn dùng kháng vitamin K tới số lượng tiểu cầu hồi phục - Tránh truyền tiểu cầu TÀI LIỆU THAM KHẢO Sách sinh lý học – y Hà Nội http://vnha.org.vn/detail.asp?id=287 http://bvdktuthainguyen.gov.vn/uploads/media/tai%20lieu/danh%20muc%20thuoc/thong %20tin%20thuoc%202016/thuoc%20thang%204/thu%E1%BB%91c%20ch%E1%BB%91ng %20%C4%91%C3%B4ng%20m%C3%A1u.pdf ... INR