Điều trị chống đông trong rung nhĩ

Định nghĩa: Rung nhĩ là loại loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bằng các hoạt động không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy chức năng cơ học của nhĩ. RN là loại rối loạn nhịp tim thường gặp nhất . Rung nhĩ chia làm 2 loại : + Rung nhĩ do bệnh van tim (hẹp van 2 lá, hở van 2 lá có ý nghĩa và van nhân tạo) . + Rung nhĩ không do bệnh van tim. Trước khi bắt đầu điều trị, các bác sĩ cần đánh giá toàn bộ nguy cơ của bệnh nhân để có chỉ định và chiến lược điều trị đúng. Khi đã quyết định dùng kháng đông cho bệnh nhân, chúng ta cần tuân thủ đúng cách sử dụng và theo dõi trong quá trình dùng thuốc. Điều này sẽ giúp tránh  được biến chứng cho bệnh nhân và đạt hiệu quả điều trị tốt nhất. Hiện nay các thuốc kháng đông mới rất có hiệu quả ở BN RN không do bệnh van tim và rất thuận lợi cho BN khi dùng. Tuy nhiên giá thành còn là rào cản lớn.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM KHÁI QUÁT VỀ RUNG NHĨ  Định nghĩa: - Rung nhĩ loại loạn nhịp nhanh thất đặc trưng hoạt động không đồng nhĩ kèm theo suy chức học nhĩ - RN loại rối loạn nhịp tim thường gặp -Rung nhĩ chia làm loại : + Rung nhĩ bệnh van tim (hẹp van lá, hở van có ý nghĩa van nhân tạo) + Rung nhĩ không bệnh van tim Định nghĩa rung nhĩ (ACC/AHA/HRS 2014)  Rung nhĩ bệnh van tim (non valvular AF): - Rung nhĩ người hẹp van hậu thấp, van tim nhân tạo học sinh học, chưa sửa van -Nhịp đặn với tốc độ 60 -100 bpm -Trước QRS sóng P bình thường -Trục sóng P bình thường: sóng P dương đạo trình DI II, đảo ngược aVR -Các khoảng PR không đổi -Chiều rộng phức hợp QRS < 100 ms Rung nhĩ yếu tố nguy cao đột quỵ  Rung nhĩ làm tăng gấp lần nguy đột quỵ Conditon Risk ratio Atrial fibrillation 4.8 Heart failure 4.3 Hypertension 3.4 Coronary heart disease 2.4 Chẩn đoán lâm sàng Cơ năng: -Kịch phát: hồi hộp, tim đập nhanh, đau ngực ngất -Mạn tính: Phụ thuộc tần số + 100-160l/ph: hồi hộp, tim đập loạn xạ không đều, khó thở, khó ngủ + 60-90l/ph thấy dễ chịu, để ý thấy tim đập không Nghe tim: Tim không tần số biên độ -Nhịp tim không đều: lúc nhanh lúc chậm -Tiếng tim lúc mạnh lúc yếu Bắt mạch: - Lúc nhanh, lúc chậm, lúc mạnh, lúc yếu khác - Nhịp tim nhanh nhịp mạch Đo huyết áp: - Số đo lần khác nên phải đo nhiều lần XH bệnh nhân sử dụng kháng đông XH nhẹ Xem xét việc trì hoãn liều Đánh giá lại thuốc sử dụng đồng thời XH nặng Xử trí toàn thân chỗ Ép học Phẫu thuật/cầm máu (than hoạt sử dụng thuốc vòng 5.0: báo BS đến BV  Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều  VÍ DỤ:  Coumadin mg (1v)/ngày: T2,T3,T4,T6,T7  Coumadin mg (1.5v)/ngày: T5 chủ nhật Tổng liều : 16 mg/tuần Đo INR: 1.7 (INR mục tiêu: 2.0 – 3.0) Tăng 10%: 16 mg x 10% = 1.6 mg Nhược điểm thuốc kháng vitamin K  Theo dõi điều chỉnh INR thường xuyên  Khoảng trị liệu hẹp  Ảnh hưởng loại thức ăn chứa nhiều vitamin K  Tương tác với thuốc khác cùng chuyển hóa qua P450 ở gan  Thuốc có thời gian khởi phát/chấm dứt tác dụng chậm nên lâu đạt hiệu quả điều trị và kéo dài xử trí quá liều Các thuốc kháng đông chấp nhận (FDA, EU)  Dabigatran (N/c RELY)*  Apixaban (N/c ARISTOTLE) **  Rivaroxaban (N/c ROCKET AF) *** • * Connoly S et al NEJM 2009; 361: 1139-1151 • ** Fox et al Eur Heart J 2001; 32: 2387-2394 • *** Hohnloser S et al Eur heart J 2012; 33: 2821-2831 Sử dụng NOACs phòng ngừa ĐQ BN rung nhĩ không bệnh van tim NOAC có vai trò dự phòng đột quỵ BN rung nhĩ không bệnh van tim?   Khi sử dụng NOAC?  Sử dụng, theo dõi lưu ý dùng?  Dùng NOAC tình lâm sàng đặc biệt?  Xử trí biến chứng BN dùng NOAC nào? Những BN có lợi với điều trị kháng đông  Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài kiểm soát INR do: Chuyển hóa thuốc kháng đông (liên quan đến gen) Không có khả theo dõi - Những BN đòi hỏi dùng thuốc tương tác với kháng vitamin K - BN với nguy chảy máu tiêu hóa thấp suy thận nặng - BN bị đột quỵ thiếu máu dù dùng kháng vitamin K đạt ngưỡng điều trị - BN từ chối điều trị kháng vitamin K Những BN có lợi điều trị thuốc kháng đông - BN nặng, đặc biệt BN cần thiết điều trị nhiều thuốc có nhiều bệnh kết hợp - BN với chức thận suy giảm đáng kể (độ IV-V) - BN với tiền sử xuất huyết tiêu hóa - BN nguy cao tiến triển suy thận sau - BN có bệnh mạch vành cần can thiệp đặt stent Những bệnh nhân nên dùng kháng Vit K: - Đang trì INR đạt chuẩn ổn định với Warfarin - Độ lọc cầu thận < 30 ml/phút - Suy gan nặng - Có van học - Có bệnh van tim đáng kể kèm - Bệnh nhân cần dùng kháng kết tập tiểu cầu kép KẾT LUẬN  Rung nhĩ yếu tố làm tăng nguy thuyên tắc, đặc biệt đột qụy theo chế thuyên tắc động mạch (arterio-embolic mechanism)  Các thuốc kháng đông (kháng vitamin K và kháng đông mới đường uống) chứng minh có hiệu việc giảm nguy thuyên tắc dùng liều thích hợp KẾT LUẬN  Trước bắt đầu điều trị, bác sĩ cần đánh giá toàn nguy bệnh nhân để có định chiến lược điều trị Khi định dùng kháng đông cho bệnh nhân, cần tuân thủ cách sử dụng theo dõi trình dùng thuốc Điều giúp tránh biến chứng cho bệnh nhân đạt hiệu điều trị tốt  Hiện các thuốc kháng đông mới rất có hiệu quả ở BN RN không bệnh van tim và rất thuận lợi cho BN dùng Tuy nhiên giá thành còn là rào cản lớn [...]... Điều trị rung nhĩ Một vài định nghĩa  Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm:  Thuốc kháng đông (anti coagulants): tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin)  Thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) : aspirine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor  Thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) : phân hủy cục máu đông, streptokinase,... vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX và X) Liều và theo dõi: -Liều chuẩn thường cho là 5 mg/ ngày trong 5 ngày Kiểm tra PTT ( hoặc INR) mỗi ngày cho tới khi đạt ngưỡng điều trị, sau đó kiểm tra tuần 3 lần trong 2 tuần -Gối đầu với heparin ít nhất 4 ngày -Heparin có thể ngưng một khi INR đạt đến nồng độ điều trị trong 2 ngày -Liều duy trì là tùy theo từng người bệnh, thường từ 1 – 4 mg/ ngày -Ở bệnh nhân... 2387-2394 • *** Hohnloser S et al Eur heart J 2012; 33: 2821-2831 Sử dụng các NOACs trong phòng ngừa ĐQ ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim NOAC có vai trò gì trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim?  1  2 Khi nào sử dụng NOAC?  3 Sử dụng, theo dõi ra sao và những lưu ý khi dùng?  4 Dùng NOAC trong các tình huống lâm sàng đặc biệt?  5 Xử trí biến chứng ở BN đang dùng NOAC như... điểm của thuốc kháng vitamin K  Theo dõi và điều chỉnh INR thường xuyên  Khoảng trị liệu hẹp  Ảnh hưởng bởi các loại thức ăn chứa nhiều vitamin K  Tương tác với thuốc khác do cùng chuyển hóa qua P450 ở gan  Thuốc có thời gian khởi phát/chấm dứt tác dụng chậm nên lâu đạt hiệu quả điều trị và kéo dài xử trí khi quá liều Các thuốc kháng đông mới đã được chấp nhận (FDA, EU)  Dabigatran... (toàn phần/sản phẩm máu/FFP) [cân nhắc sử dụng tranexamic acid] XH đe dọa tính mạng bệnh nhân 4 Cầm máu đặc hiệu Các yếu tố đông máu (PCC,aPCC/FEIBA) (Dabigatran: có thể thẩm phân) Hướng dẫn chỉnh liều thuốc  Tính tổng liều thuốc uống trong tuần  Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong tuần khi INR=1.0-5.0  Nếu INR >5.0: báo BS hoặc đến BV  Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều  VÍ DỤ:  Coumadin... tra lại mỗi 4- 6 tuần -Khi INR thấp thì dễ xảy ra các biến chứng của đột quỵ XH ở bệnh nhân sử dụng kháng đông XH nhẹ 1 Xem xét việc trì hoãn liều tiếp theo Đánh giá lại những thuốc sử dụng đồng thời XH nặng 2 Xử trí toàn thân và tại chỗ Ép cơ học Phẫu thuật/cầm máu (than hoạt nếu mới sử dụng thuốc trong vòng ... VỀ RUNG NHĨ  Định nghĩa: - Rung nhĩ loại loạn nhịp nhanh thất đặc trưng hoạt động không đồng nhĩ kèm theo suy chức học nhĩ - RN loại rối loạn nhịp tim thường gặp -Rung nhĩ chia làm loại : + Rung. .. điều trị kháng vitamin K Những BN có lợi điều trị thuốc kháng đông - BN nặng, đặc biệt BN cần thiết điều trị nhiều thuốc có nhiều bệnh kết hợp - BN với chức thận suy giảm đáng kể (độ IV-V) -. .. Rung nhĩ bệnh van tim (hẹp van lá, hở van có ý nghĩa van nhân tạo) + Rung nhĩ không bệnh van tim Định nghĩa rung nhĩ (ACC/AHA/HRS 2014)  Rung nhĩ bệnh van tim (non valvular AF): - Rung nhĩ