Các thuốc kháng đông mới (dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban) với ưu điểm là chỉ ức chế một khâu quan trọng nhất trong quá trình đông máu là Xa (rivaroxabal, apixabal) hoặc IIa[r]
(1)CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ (ANTICOAGULANT STRATEGY FOR ATRIAL FIBRILATION) RN rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi (hình 1) Rung nhĩ thường gặp người có bệnh tim, nhiên có tỷ lệ
BS Nguyễn Thanh Hiền BS Trần Dũ Đại
Những chữ viết tắt:
N: ng nh N: i iến ch n NN n n t t t : nh nh n c n i t EE: i ti th c n : in t ng ng h n t th : t
ĐÍNH CHÍNH:Do lỗi kỹ thuật, Chuyên đề Tim Mạch học số tháng 12/2012 Bài "Chiến lƣợc điều trị
kháng đông rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)" trang 36 có đăng dƣ
(2)MỞ ĐẦU
- RN rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi (hình 1) Rung nhĩ thường gặp người có bệnh tim, nhiên có tỷ lệ định rung nhĩ xảy người khơng có bệnh tim Tần suất RN người khơng có bệnh lý tim phổi (Rn đơn độc) < 12% trường hợp rung nhĩ (1, 2)
RN thường gây rối loạn huyết động quan trọng biến chứng thuyên tắc dẫn tới tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong Tỷ lệ đột ĐQ thiếu máu (ischemic stroke) bệnh nhân RN không thấp tim 5% /năm, tăng gấp 2-7 lần so với người RN (hình 2) Ở bệnh nhân bệnh tim hậu thấp RN, nguy ĐQ tăng gấp 17 lần so với chứng nghiên cứu Framingham tim Tỷ lệ tử vong bệnh nhân có RN tăng gấp lần so với bệnh nhân nhịp xoang mức độ bệnh tim (3, 4)
Hình 2: Nguy tương đối tử vong đột qụy BN RN so với BN không RN Số liệu từ nghiên cứu Framingham, Regional Heart Study, Whitehall, Manitoba (1)
(3)sàng mức yêu cầu Nghiên cứu 13.428 bệnh nhân RN không kèm bệnh van tim cho thấy: bệnh nhân khơng có chống định, có 53% bệnh nhân sử dụng kháng đông; tỉ lệ thấp bệnh nhân trẻ < 55 tuổi ( 44%) người già 85 tuổi (35%) Ngay có dùng warfarin, 61% dùng liều trì đạt INR đích(13) Ngồi ra, v i s đ i thuốc kháng đông đƣ ng uống m i gần đây, có số thay đổi việc sử dụng kháng đông bệnh nhân v i RN Bài viết đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông RN
I HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG AF:
Hơn 20 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên thực để xác định lợi ích tương đối warfarin aspirin ngăn ngừa ĐQ so với nhóm chứng so với bệnh nhân RN Bên cạnh đó, số thử nghiệm nhỏ thực để đánh giá hiệu thuốc kháng đông khác
Từ năm 1988-1993, có năm thử nghiệm dự phịng ĐQ tiên phát thử nghiệm dự phòng thứ phát để đánh giá hiệu warfarin liều điều chỉnh so với chứng RN Đó thử nghiệm AFA SAC-1 ( First Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study), BAA TAF ( Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation), SPAF I ( Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), CAFA ( Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study) thử nghiệm dự phòng thứ phát EAFT ( European Atrial Fibrillation Trial) Dù có khác thiết kế nghiên cứu, năm thử nghiệm chứng minh lợi ích warfarin giảm nguy ĐQ Kết từ thử nghiệm cho thấy warfarin liều điều chỉnh giảm nguy ĐQ khoảng 62% ( 95% CI 48-72%), với giảm nguy tuyệt đối cho dự phòng tiên phát 2,7% /năm dự phòng thứ phát 8,4%/năm; đồng thời thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân 33% (95% CI 9, 51%) Trong aspirin tỏ hiệu hơn, làm giảm ĐQ khoảng 22%, với giảm nguy tuyệt đối 1,5%/ năm cho dự phòng tiên phát 2,5% /năm cho dự phòng thứ phát (1,4, 7,14)
Cùng với thử nghiệm so sánh với nhóm chứng, warfarin nghiên cứu " đối đầu với Aspirin" Kết thử nghiệm khẳng định ưu việt warfarin so với aspirin giảm nguy ĐQ ( giảm nguy tương đối 36% -95%; CI 14-52%) (1,4, 7,14)
(4)Các thuốc kháng đông (dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban) với ưu điểm ức chế khâu quan trọng q trình đơng máu Xa (rivaroxabal, apixabal) IIa (dabigatran) thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng so sánh trực tiếp với warfarin chứng minh hiệu phịng ngừa ĐQ BN RN khơng bệnh van tim Với dabigatran NC RE-LY, rivaroxaban NC ROCKET, với apixaban NC ARISTOLE, edoxaban NC ANGAGE-AF Kết NC tóm tắt bảng (tham khảo thêm bài: vai trò thuốc kháng đông đường uống bệnh tim mạch) (15) Trong số thuốc này, dabigtran thuốc cơng nhận điều trị dự phịng đột qu với hiệu tốt Qua sử dụng thực tế nhiều BN người lớn tuổi, ch ng thấy thuốc an tồn lựa chọn đ ng
Tóm lại, thuốc chống đơng tiểu cầu có lợi ích phịng ngừa ĐQ RN, với hiệu cao thuốc kháng vitamin K chống đơng so với aspirin (hình 3) (16) Bảng Tóm t t nghiên cứu điều trị d phòng thuyên t c BN RN
Nghiên cứu RELY ROCKET ARISTOTLE ENGAGE-AF
Cỡ mẫu 18,113 14,266 18,201 20,500
Thuốc Dabigatran 110mg lần/ ngày, 150mg lần/ ngày
Rivaroxaban 20mg, lần/ ngày
Apixaban 5mg lần/ ngày
Edoxaban 30mg 60mg lần/ ngày
Thiết kế Nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu mở (PROBE ), so sánh không
Nghiên cứu mù đôi, so sánh không
Nghiên cứu mù đôi, so sánh không
Nghiên cứu mù đôi, so sánh không
CHADS2 > > > >
Tiêu chí Đột qu thuyên tắc động mạch
Đột qu thuyên tắc động mạch
Đột qu thuyên tắc động mạch
Đột qu thuyên tắc động mạch
Tiêu chí an tồn
Tiêu chí chính: chảy máu nặng
Tiêu chí chính: chảy máu nặng
Tiêu chí chính: chảy máu nặng
(5)Hình 3: Hiệu thuốc chống huyết khối phòng ngừa ĐQ thiếu máu so sánh với chứng thuốc tiểu cầu kháng đông với
II CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ
Khơng phải bệnh nhân RN có nguy bị biến chứng thuyên tắc Cần chọn lựa chiến lược sử dụng thuốc kháng đơng thích hợp tùy theo mức độ nguy thuyên tắc số yếu tố khác bệnh nhân Dưới cần thiết việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đơng thích hợp
1.Nguy thuyên tắc
- Tất nghiên cứu dịch tễ lớn ( kể nghiên cứu Framingham) thử nghiệm lâm sàng lớn xác định yếu tố nguy giống làm tăng khả bị ĐQ bệnh nhân RN gồm: tiền sử ĐQ, tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu tim, bệnh van tim, lớn tuổi Trong thực tế, RN thường kết hợp với yếu tố nguy tim mạch, nên Rn đơn độc tương đối có lẽ có nguy bị thuyên tắc so với RN bệnh nhân có yếu tố nguy Trên sở này, ch ng ta phân loại bệnh nhân bị RN thành nhóm có hay khơng yếu tố nguy thuyên tắc Sử dụng phân loại này, ch ng ta đạt hiệu điều trị kháng đông cho người nguy cao tránh dùng kháng đông cho bệnh nhân mà lợi ích cuả điều trị thấp nguy chảy máu Đã có nhiều phân loại nguy dựa chứng, hai phân loại sử dụng phổ biến trước phân loại ng ch c N nh v n ti ( bảng 2) thang điểm CHADS ng 3-chữ củ c c hi (2, 7,9,11,19) Hiện thang điểm CHA2DS2-VASc đƣợc dùng thay cho thang điểm
(6)hi n n y uy nhiên th ng i n y ch ng ch N N h ng nh v n ti ng 4A-B) (1,14,17-19)
Bảng 2: phân loại nguy thuyên t c theo AHA (19) Bảng Thang điểm CHADS (17)
S y ti ng h yết(C) : iể THA (H) : iể
ổi > 75 (A) : iể iể ờng(D) : iể
Có ti n t ụy thiế t ớc y (S): iể
Ng y th : C ADS i 0,5%/ nă , có thể i t với i in
- Ng y c :C ADS ³ i ( 5,3 - 6,9%/ nă , nế khơng có ch ng nh, n n i t với warfarin
Ng y t ng ình :C ADS : 12 i ( 1,5% -2,5%/ nă ch n giữ w f in i in nhó tùy th c nhi yế t gồ nh gi ng y àng, kh th õi ùng kháng ông, ng y ch y , thích c nh nh n
YTNC th YTNC TB YTNC cao
Giới nữ >75 tuồi T/sử ĐQ, TIA,thuyên tắc Tuổi 65-74 Tăng HA Hẹp van
Bệnh ĐM vành Suy tim Van nhân tạo Cường giáp EF <= 35%
(7)THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC VÀ TỈ LỆ ĐỘT QUỴ
Những yế t ng y t ch h yết kh i N ng nh không nh v n ti
Yếu tố nguy Yếu tố nguy liên quan lâm sàng Tiền đột qu
.Cơn thoáng thiếu máu não .Tắc mạch hệ thống
.Tuổi > 75
Suy tim suy chức tâm thu thất T mức độ trung bình tới nặng ( EF < 40% ); Tăng hyết áp; Tiểu đường; Phái nữ - tuổi : 65-74; Bệnh mạch máu*
Đánh giá yếu tố nguy đƣợc hiển thị hệ thống than điểm CHA2DS2 - VASc
Yếu tố nguy Điểm
Suy tim suy chức tâm thu thất T
Tăng hyết áp
Tuổi > 75
Tiểu đường
Đột qu , thoáng thiếu máu não., lấp mạch huyết khối
Bệnh mạch máu
Tuổi : 65-74
Phái nữ
(8)Bảng 4A thang điểm CHA2DS2-VASc (18)
nh ch : N C c , nh ch ng i i n, i có ng xơ vữ ng ch c nh g h > 50%, ng xơ vữ ng y hiể i ng ch chủ
Bảng 4B d n điều trị theo thang điểm CHA2DS2-VASc
PHƢƠNG PHÁP PHÕNG NGỪA KHÁNG ĐÔNG Ở BN RUNG NHĨ
Loại nguy CHA2DS2-VASc Đề nghị điều trị chống huyết khối yếu tố nguy >
yêu tố nguy phụ
> Uống kháng đông
1 yêu tố nguy phụ lien quan lâm sàng
1 Uống kháng đông aspirin 75-325
mg/ngày
Không yêu tố nguy Uống aspirin 75-325 mg/ngày không dùng thuốc
Không dung thuốc chống huyết khối thích hợp aspirin
Bên cạnh phân loại nguy thuyên tắc dựa lâm sàng nêu trên, SA tim có vai trò quan trọng việc định điều trị kháng đơng Nếu bệnh nhân có hình ảnh sau SA tim qua thành ngực hay thực quản có định dùng kháng đơng: huyết khối , cản âm tự phát buồng tim, giảm vận tốc dòng máu tiểu nhĩ trái ( < 0,2m/s), mảng xơ vữa nguy hiểm động mạch chủ SA tim qua thực quản (1,20)
Tác dụng phụ chủ yếu kháng vitamin K xuất huyết Mặc dù nguy xuất huyết với mức độ cao nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin chứng, tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm tương đương
2 Nguy ch y u 10)
(9)- Có nhiều thang điểm đánh giá nguy chảy máu, thực hành thường sử dụng thang điểm HAS-BLED (bảng 5) (17,21)
Bảng
HAS-BLED ĐIỂM
Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg )
Chức gan, thận bất thường ( bệnh điểm )
Đột qu
Có nguy xuất huyết
INR không ổn định ( BN dùng warfarin )
Lớn tuổi ( > 65t )
Dùng thuốc rượu kèm ( thứ điểm )
Điểm tối đa
- Bệnh nhân khơng có yếu tố nguy chảy máu thấp, 1-2 yếu tố nguy trung bình, ³ yếu tố nguy cao
- Cần lưu ý yếu tố nguy cho thuyên tắc nguy cho xuất huyết nên cần thận trọng Ngồi ra, cịn có nhiều yếu tố khác làm tăng nguy chảy máu cần tính đến định điều trị (21):
o Yếu tố liên quan đến BN: tiền sử chảy máu, thiếu máu, bệnh ác tính
o Yếu tố liên quan đến ĐT thuốc: tuân thủ, thời gian ngưỡng điều trị, mức INR cần đạt (càng cao có nguy chảy máu), chế độ ăn, cách theo d i
(10)3 Nguy t i h t N 6)
- Rất nhiều yếu tố tiên đốn RN có khả tái phát sau chuyển nhịp thành công bao gồm: tuổi cao, thời gian rung nhĩ kéo dài, giới ( nữ> nam), tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim tình trạng bệnh tim thực thể khác Bệnh nhân có khả tái phát cao phải dùng kháng đơng dự phịng thun tắc tốt cho dù chuyển nhịp thành cơng
- Đường kính nhĩ trái lớn ( ³ 45 mm) yếu tố nguy quan trọng có giá trị tiên đoán dương tái phát RN 66% Tuy nhiên, thời gian bị RN có lẽ yếu tố quan trọng Khả trì nhịp xoang tăng gấp lần bệnh nhân RN tháng so với người bị RN năm
- Bên cạnh đó, cần đánh giá yếu tố nguyên nhân gây bệnh Ví dụ, bệnh nhân bị trình bệnh lý đặc biệt ( ví dụ, hẹp van lá, bệnh tim, ) có khả trì nhịp xoang so với bệnh nhân bị RN thứ phát ( ví dụ cường giáp, nhiễm trùng) nguyên nhân loại bỏ
4 L ại N 19):
- Như ch ng ta biết tỉ lệ thuyên tắc phụ thuộc phần vào loại RN, nguy hình thành huyết khối nhĩ, khả phục hồi co bóp nhĩ phụ thuộc nhiều vào thời gian bị RN( 8,9) Nếu RN xảy 48 giờ, khả hình thành huyết khối nhĩ thấp Như vậy, cần phải chuyển nhịp tức thì, ch ng ta khơng cần sử dụng thuốc kháng đông dạng uống trước tuần Ngược lại, RN kéo dài 48 giờ, khả hình thành huyết khối nhĩ cao, kháng đơng bắt buộc trước chuyển nhịp cho bệnh nhân
- Bên cạnh có tượng giảm co bóp nhĩ thống qua (hiện tượng stunning) xuất hồi phục nhịp xoang dù tự phát, chuyển nhịp xoang thuốc hay shock điện Thời gian hồi phục co bóp nhĩ phụ thuộc vào thời gian bị RN: vòng 24 bị RN tuần, vòng tuần bị RN tuần -6 tuần, vòng tháng bị RN dài Thời gian hồi phục chức nhĩ trái giải thích phần lớn biến cố thuyên tắc bệnh nhân hồi phục nhịp xoang xảy vòng 10 ngày đầu sau chuyển nhịp phải dùng kháng đơng uống tuần sau chuyển nhịp thành công ( 8)