Ở các nước đang phát triển đặc biệt là ở Việt Nam, số phụ nữ có mang van cơ học chiếm tỉ lệ không nhỏ Những phụ nữ có mang van cơ học cần dùng thuốc chống đông suốt đời và tiếp tục sử dụng trong suốt thời kì mang thai Tuy nhiên, các thuốc chống đông như wafarin (Sintrom) và các dẫn xuất khác có thể dễ dàng qua được nhau thai và dẫn đến các bệnh lý trên thai nhi hay còn biết đến với cụm từ “bệnh lý phôi thai wafarin” thường xảy ra ở tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ, đồng thời làm tăng nguy cơ sảy thai, thai lưu và xuất huyết nội sọ của thai. Đặc biệt điển hình nhất là trên hệ xương (thiểu sản mũi…) mà cơ chế gây ra dị tật trên xương đó là ngăn cản quá trình carboxyl osteocalcin trong quá trình tổng hợp xương và có khoảng 2 4% bất thường trên hệ thần kinh bao gồm não úng thủy, chậm phát triển tinh thần…
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ VAN TIM CƠ HỌC ĐẶT VẤN ĐỀ Thiên chức làm mẹ Ở nước phát triển đặc biệt Việt Nam, số phụ nữ có mang van học chiếm tỉ lệ không nhỏ Những phụ nữ có mang van học cần dùng thuốc chống đông suốt đời tiếp tục sử dụng suốt thời kì mang thai Tuy nhiên, thuốc chống đông wafarin (Sintrom) dẫn xuất khác dễ dàng qua thai dẫn đến bệnh lý thai nhi hay biết đến với cụm từ “bệnh lý phôi thai wafarin” thường xảy tuần thứ đến tuần thứ 12 thai kỳ, đồng thời làm tăng nguy sảy thai, thai lưu xuất huyết nội sọ thai Đặc biệt điển hình hệ xương (thiểu sản mũi…) mà chế gây dị tật xương ngăn cản trình carboxyl osteocalcin trình tổng hợp xương có khoảng - 4% bất thường hệ thần kinh bao gồm não úng thủy, chậm phát triển tinh thần… Heparin lại tỏ không hiệu wafarin vấn đề dự phòng huyết khối bệnh nhân mang van học Do vậy, với người bệnh mang van tim học, việc mang thai dẫn đến nguy biến chứng lớn cho mẹ thai nhi Vậy thì, phụ nữ có nên mang thai hay không? Trên thực tế Khoảng nửa phụ nữ mang thai ý muốn Tỉ lệ phụ nữ thay van lứa tuổi sinh đẻ chiếm tỉ lệ cao Nếu người phụ nữ tâm mang thai hay mang thai ý muốn muốn giữ lại cần phải có hướng giải để hạn chế tối thiểu biến chứng xảy mẹ suốt thai kì ? Xuất phát từ thực tế thực đề tài: “Sử dụng thuốc chống đông phụ nữ mang thai có van tim học” với mục tiêu sau: 1.Tìm hiểu biến chứng mẹ sử dụng chống đông suốt thai kì yếu tố ảnh hưởng lên biến chứng 2.Đánh giá liệu trình điều trị phù hợp để giảm biến chứng cho mẹ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 42 bệnh nhân theo dõi nội ngoại trú suốt thai kì Bệnh viện Trung ương Huế Tiêu chuẩn chọn bệnh + Tất bệnh nhân mang thai có mang van học + Một phụ nữ có nhiều lượt mang thai, phải sau thời điểm bệnh nhân thay van học Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh van tim sửa van hay nong van đơn mà thay van học PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ ngày 01/01/2008 đến 01/10/2015, địa điểm nghiên cứu Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế Đây trung tâm Tim mạch đứng đầu nước trọng điểm khu vực miền Trung – Tây Nguyên Thời gian thay van Rối loạn nhịp Biến chứng Vị trí thay van Lâm sàng Các yếu tố chưa thấy mối liên quan với biến chứng đề tài Mọi biến chứng ảnh hưởng thuốc chống đông sử dụng thai kì gây Tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ nên khẳng định điều hoàn toàn quần thể lớn Nguy ảnh hưởng bệnh lý phôi thai chống đông đường uống gây chiếm 33,33% nhóm Giai đoạn cửa sổ (tuần thứ đến tuần thứ 12) có ý nghĩa quan trọng sử dụng LMWH trước tuần giảm nguy biến chứng nhiều 5,88%, sử dụng sau tuần tăng tỉ lệ biến chứng lên 15,79% Ngoài ra, wafarin gây xuất huyết bào thai (thai lưu xuất huyết nội sọ) giai đoạn trễ thai kì giai đoạn mức wafarin tự máu bào thai cao nơi khác tổng hợp protein đông máu phụ thuộc vitamin K gan bào thai thấp Nghiên cứu có trường hợp thai lưu >22 tuần Tuy nhiên theo nghiên cứu Sbarouni Oakley đánh giá hồi cứu chiến lượt chống đông: wafarin suốt thai kì, heparin da suốt thai kì heparin tháng đầu tiếp tục wafarin cho thấy khác biệt tỉ lệ sẩy thai wafarin heparin 22%, tần số sinh non 9% 11% [3] Nguy biến chứng có liên quan trực tiếp với liều thuốc kháng vitamin K đường uống hay không? Theo nghiên cứu khác biệt hai nhóm, quần thể nhỏ theo dõi chống đông chưa chặt chẽ Nhưng theo nghiên cứu Ahmed Hasouma Hemat Allam 2013 liều wafarin giới hạn (LDW) suốt thai kì với liều không 5mg/ngày thực tổng kết có tính hệ thống ca lâm sàng từ 1/1991 đến 1/2013 phụ nữ mang thai có van học đưa kết luận giới hạn liều wafarin suốt thai kì cải thiện kết biến chứng thai nhi không gây nguy hiểm an toàn mẹ Kết thai nhi tốt bệnh nhân tuân thủ nhận liều wafarin thấp với mức INR mục tiêu thấp khuyến cáo (1,5 – 2,5)[4] Về biến chứng mẹ, phân nhóm 2a (5,88%) cao 2b (5,26%), chứng tỏ LMWH tỏ không hiệu VKA việc phòng ngừa huyết khối tỉ lệ chênh không nhiều nên cần có nghiên cứu với số lượng quần thể lớn để khẳng định lại kết Tương tự theo nghiên cứu Sbarouni Oakley tỉ lệ 48% biến chứng phụ nữ dùng heparin: -24% huyết khối van – 12% biến chứng tắc mạch báo cáo kết luận heparin tiêm da không hiệu không an toàn việc dùng dài hạn thai kì Một điều đáng lưu ý sử dụng LMWH theo khuyến cáo ACC/AHA 2014 liều LMWH từ lần trở lên ngày xét nghiệm anti Xa với mục tiêu 0,8-1,2 U/ml theo dõi sau 46giờ Nhưng đối tượng dùng liều cố định lần/ngày, không theo dõi anti Xa nên chỉnh liều chặt chẽ Và nhược điểm làm tăng tỉ lệ biến chứng huyết khối mẹ Vậy yếu tố ảnh Biến chứng huyết khối hưởng đến tỉ lệ biến mẹ nhóm chứng huyết khối 16,67% cao hẳn liệu trình so với phân nhóm 2a giải thích 2b tượng tăng đông phụ nữ mang thai Thuốc kháng vitamin sử dụng sintrom bệnh nhân chưa K kiểm soát huyết chặt chẽ khối tốt Theo Murat Yurdakok (2012) cho LMWH có khả tăng biểu Heparin-binding epidermal growth factor (HB-EGF) mà HB-EGF giúp đỡ nuôi biệt hóa kích thích di động tế bào từ giúp đỡ phát triển thai người ta cho HB-EDF yếu tố sống suốt thai kì Do dùng LMWH tháng đầu thai kì cho có lợi báo cáo [5] KẾT LUẬN Kết đề tài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng nhóm khác nhóm (33,33%), phân nhóm 2a (5,88%), phân nhóm 2b (15,79%) Trong tỷ lệ biến chứng mẹ là: nhóm (16,67%), phân nhóm 2a (5,88%) phân nhóm 2b (5,26%) Không có mối liên quan vị trí van, thời gian thay van, số lần mang thai trước đó, triệu chứng lâm sàng với biến chứng mẹ Sử dụng heparin tiêm da vào trước tuần thứ làm giảm nguy biến chứng (5,88%) lại làm tăng biến chứng mẹ (5,88%) so với phân nhóm 2b 5,26% chưa có ý nghĩa thống kê KIẾN NGHỊ Việc lựa chọn liệu trình chống đông cho phụ nữ mang thai có van học cần phải thận trọng cân nhắc hai nguy cơ: biến chứng mẹ (tử vong, huyết khối) biến chứng (giảm số lượng thai bệnh lý phôi thai) Theo đề tài sử dụng LMWH trước tuần thứ đánh giá giảm biến chứng cần phải cân nhắc biến chứng mẹ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Vì số lượng đối tượng nghiên cứu thấp, việc theo dõi điều trị chống đông chưa chặt chẽ kèm theo nhận thức bệnh nhân chưa cao Do đó, việc thực công trình nghiên cứu có quy mô lớn Việt Nam điều cần thiết