Sử Dụng Thuốc Chống Đông Ở Bệnh Nhân Thiếu Máu Não Thoáng Qua (TIA)

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐƠNG Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO THỐNG QUA (TIA) Bs Phạm Trần Linh Viện Tim mạch TIA (Transient ischemic attacks) Định nghĩa Phân tầng nguy Điều trị Tiên lượng Định nghĩa thiếu máu não thống qua “Cơn thiếu máu não thống qua rối loạn chức thần kinh thống qua gây thiếu máu cục khu trú não hay võng mạc với triệu chứng lâm sàng điển hình kéo dài khơng có chứng nhồi máu cấp tính” NEJM 2002; 347:1013-1016 Nguy TIA Bệnh nhân TIA có nguy cao đột quỵ vòng tháng Một số bệnh nhân TIA xuất đột quỵ tuần Các nguy khác có dấu hiệu tổn thương não võng mạc BN có nguy cao có bệnh lý tim mạch Nguy đột quỵ sau TIA Study N Whisnant, et al Johnston, et al Johnston, et al (Kaiser C) Eliazsew (NASCET) Panagos, et al FASTER (CANADA) Lovett, (Oxfordshire) Biller, et al Putman, et al 198 1707 976 603 790 150 209 55 74 Stroke Risk 10.0%/90d 10.5%/90d 8.4%/90d 20.1%/90d 13.3%/90d 25.0%/90d 12.0%/30d 9.1% / d 6.8%/6 d Average 13.3% Stroke Risk in 90 Days after TIA •A.Tamayo U of M The Cohort JAMA 2000:13;284:2901-6 • N= 1707 patients Mean 72 yo 53% females Median spell 70 • months risk of stroke…… week risk of stroke …… • Recurrent TIA…………… • Cardiovascular hospitaliz… • Death……………………… • Any of these events……… 10.5% 6.0% 13.2% 2.7% 2.6% 26.2% A.Tamayo U of M TIA STRATIFICATION The California TIA RISK SCALE • Tuổi > 60 • Tiểu đường • Cơn thiếu máu não > 10 phút • Liệt ½ người • Rối loạn ngơn ngữ Risk Stratification with ABCD2 Age Blood pressure Clinical features Duration Diabetes point if > 60 years point if sBP >140 or dBP >90 points for unilateral weakness; point speech deficit without weakness points if >60 min; point if >10-59 point *2-day stroke risk: 1%(0-3 points), 4% (4-5 points), 8% (6-7 points) *90 day stroke risk up to 25% Lancet 2007; 369:283-92 TIA- Là cấp cứu! Khi bắt đầu điều trị? Half of all strokes occur in the first days after TIA Gladstone et al CMAJ 2004 Điều trị • 23% BN TIA  đột quỵ a) 17% occur the day of the stroke b) 9% occurred the previous day c) 43% had a TIA during the days prior • Pooled analysis from population and RCTs (OXCASC, OCSP, UKTIA and ECST) Rothwell & Warlow, Neurology 2005;64:817 Rung nhĩ • One of the strongest known independent risk factor for ischemic stroke • Etiology usually divided into valvular and non-valvular disease and into permanent vs paroxystic • Poorly organized contractions result in sluggish atrial blood flow (> left atrial appendage) favoring thrombus formation • Thrombi composed from deposits of fibrin and platelets Marder VJ, Chute DJ, Starkman S, et al Analysis of thrombi retrieved from cerebral arteries of patients with acute ischemic stroke Stroke 2006:37;2086-2093 Lựa chọn thuốc chống huyết khối Rung nhĩ (RN) Có RN van tim* Khơng van tim Có 10% BN dùng thuốc chống đơng có xuất huyết nội sọ • Warfarin (INR 2–3) tăng gấp đơi nguy chảy máu (0.3–0.6%/năm) Hart RG, et al Stroke 2005;36:1588 Thức ăn chứa nhiều vitamin K - Bắp cải, Xà lách xanh, Bông cải, Cải xoăn, Rau diếp, Rau bina (spinach), Cần tây… - Mù tạc xanh, Măng tây - Đậu bắp, đậu Hà lan - Gan (bò, lợn) Thuốc kháng vitamin K: Tương tác thuốc 1) Các thuốc đối kháng tác dụng KVK • Giảm hấp thu KVK: cholestyramine • Tăng đào thải KVK: barbiturate, rifampicin, carbamazepine, rượu • Cơ chế không rõ: nafcillin, sucralfate 2) Các thuốc tăng cường tác dụng KVK • Ức chế đào thải KVK: phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone • Tăng cường tác dụng chống đông (không ảnh hưởng đến nồng độ KVK huyết tương): cephalosporin hệ 2-3, clofibrate, heparin • Cơ chế không rõ: erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E liều cao, propafenone, anabolic steroid 3) Các thuốc tăng nguy chảy máu phối hợp với KVK: ASA, KVKS, clopidogrel Hiện rung nhĩ có nguy đột quỵ điều trị nào? Pre-admission medications in patients with known AF who were admitted with acute ischaemic stroke (high-risk cohort, n=597) Warfarin khơng hiệu 29% Warfarin hiệu 10% Khơng chống đơng 29% Chống ngưng tập TC kép 2% Một thuốc chống ngưng tập TC 29% Gladstone DJ et al Stroke 2009;40:235–40 Nguy đột quỵ BN rung nhĩ khơng điều trị Stroke Rate (% per year) 15% đột quỵ rung nhĩ Age (years) Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1994;154:1449 Thuốc kháng đơng đường uống Có hiệu tương tự warfarin mà bị hạn chế hơn1 Lip GY et al EHJ Suppl 2005;7:E21–5 Các thuốc chống đông ĐƯỜNG TIÊM ĐƯỜNG UỐNG TF/VIIa TFPI (tifacogin) X Rivaroxaban Apixaban LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442 IX VIIIa APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) IXa Va Xa AT Prothrombin Dabigatran Fibrinogen (Weitz & Bates J Thromb Haemost 2007) Fondaparinux Idraparinux DX-9065a Thrombin Fibrin 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: Dự phòng tắc mạch rung nhĩ Recommendations COR LOE I B • Warfarin I A • Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B With warfarin, leastwarfarin weekly during initiationcũng and Khơng có determine khác INR biệtatgiữa NOACs I monthly when stable A DTI or ức chế FXa khuyến cáo sử dụng INR khơng ổn định I C I C Warfarin định Van nhân tạo Tiền sử đột quỵ or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, khuyến cáo dùng OACs Có thể lựa chọn: NOACs với January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 26 2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: khuyến cáo Tăng cường sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc để lượng giá nguy bị đột quỵ Hạn chế vai trò ASA dự phòng đột quỵ ‘Ngồi SPAF-1 trial, khơng có n/c chứng minh lợi ích ASA đơn phòng ngừa đột quỵ bệnh nhân rung nhĩ’ Sử dụng thuốc chống đơng (dabigatran, rivaroxaban, and apixaban) rung nhĩ khơng bệnh van tim Trước kia, warfarin thuốc chống đơng khuyến cáo Vai trò đốt điện điều trị rung nhĩ tăng lên ASA = acetylsalicylic acid January CT et al Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 27 Kết luận • Bệnh nhân bị TIA nên theo dõi điều trị Đơn vị Đột quỵ • Nếu bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch  kháng kết tập tiểu cầu • Nếu bệnh nhân có rung nhĩ  Thuốc chống đơng Siêu âm tim qua thực quản tìm huyết khối XIN CẢM ƠN