Chiến lược điều trị kháng đông trong rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)

Bài viết này đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông hiện nay trong rung nhĩ; điều trị kháng đông trong AF; phương pháp phòng ngừa kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ.

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ (ANTICOAGULANT STRATEGY FOR ATRIAL FIBRILATION) RN rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi (hình 1) Rung nhĩ thường gặp người có bệnh tim, nhiên có tỷ lệ BS Nguyễn Thanh Hiền BS Trần Dũ Đại Những chữ viết tắt: N: ng nh i t EE: i N: i iến ti ch th c n n NN : n n t t t: nh nh n c n in t ng ng h n t th : t ĐÍNH CHÍNH: Do lỗi kỹ thuật, Chuyên đề Tim Mạch học số tháng 12/2012 Bài "Chiến lƣợc điều trị kháng đông rung nhĩ (Anticoagulant strategy for atrial fibrilation)" trang 36 có đăng dƣ đoạn đƣợc gạch đỏ nhƣ hình sau Xin quý độc giả vui lòng lƣợc bỏ giúp Ban Biên soạn xin chân thành cáo lỗi Tác giả toàn thể độc giả MỞ ĐẦU - RN rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp Tỷ lệ RN chiếm khoảng 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi Rung nhĩ < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi (hình 1) Rung nhĩ thường gặp người có bệnh tim, nhiên có tỷ lệ định rung nhĩ xảy người khơng có bệnh tim Tần suất RN người khơng có bệnh lý tim phổi (Rn đơn độc) < 12% trường hợp rung nhĩ (1, 2) RN thường gây rối loạn huyết động quan trọng biến chứng thuyên tắc dẫn tới tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong Tỷ lệ đột ĐQ thiếu máu (ischemic stroke) bệnh nhân RN không thấp tim 5% /năm, tăng gấp 2-7 lần so với người khơng có RN (hình 2) Ở bệnh nhân bệnh tim hậu thấp RN, nguy ĐQ tăng gấp 17 lần so với chứng nghiên cứu Framingham tim Tỷ lệ tử vong bệnh nhân có RN tăng gấp lần so với bệnh nhân nhịp xoang mức độ bệnh tim (3, 4) Hình 2: Nguy tương đối tử vong đột qụy BN RN so với BN không RN Số liệu từ nghiên cứu Framingham, Regional Heart Study, Whitehall, Manitoba (1) Mục tiêu điều trị RN việc chuyển nhịp trì nhịp xoang, giảm kiểm sốt đáp ứng thất, việc ngừa biến chứng tắc mạch phần quan trọng chiến lược điều trị ( 1, 5-12,) Mặc dù có chứng chắn điều trị với warfarin làm giảm nguy đột qụy tử vong hầu hết bệnh nhân RN việc sử dụng warfarin thực hành lâm sàng mức yêu cầu Nghiên cứu 13.428 bệnh nhân RN không kèm bệnh van tim cho thấy: bệnh nhân khơng có chống định, có 53% bệnh nhân sử dụng kháng đông; tỉ lệ thấp bệnh nhân trẻ < 55 tuổi ( 44%) người già 85 tuổi (35%) Ngay có dùng warfarin, 61% dùng liều trì đạt INR đích(13) Ngồi ra, v i s đ i thuốc kháng đông đƣ ng uống m i gần đây, có số thay đổi việc sử dụng kháng đông bệnh nhân v i RN Bài viết đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông RN I HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG AF: Hơn 20 năm qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên thực để xác định lợi ích tương đối warfarin aspirin ngăn ngừa ĐQ so với nhóm chứng so với bệnh nhân RN Bên cạnh đó, số thử nghiệm nhỏ thực để đánh giá hiệu thuốc kháng đông khác Từ năm 1988-1993, có năm thử nghiệm dự phịng ĐQ tiên phát thử nghiệm dự phòng thứ phát để đánh giá hiệu warfarin liều điều chỉnh so với chứng RN Đó thử nghiệm AFA SAC-1 ( First Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, Anticoagulation Study), BAA TAF ( Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation), SPAF I ( Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), CAFA ( Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study) thử nghiệm dự phòng thứ phát EAFT ( European Atrial Fibrillation Trial) Dù có khác thiết kế nghiên cứu, năm thử nghiệm chứng minh lợi ích warfarin giảm nguy ĐQ Kết từ thử nghiệm cho thấy warfarin liều điều chỉnh giảm nguy ĐQ khoảng 62% ( 95% CI 48-72%), với giảm nguy tuyệt đối cho dự phòng tiên phát 2,7% /năm dự phòng thứ phát 8,4%/năm; đồng thời thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân 33% (95% CI 9, 51%) Trong aspirin tỏ hiệu hơn, làm giảm ĐQ khoảng 22%, với giảm nguy tuyệt đối 1,5%/ năm cho dự phòng tiên phát 2,5% /năm cho dự phòng thứ phát (1,4, 7,14) Cùng với thử nghiệm so sánh với nhóm chứng, warfarin nghiên cứu " đối đầu với Aspirin" Kết thử nghiệm khẳng định ưu việt warfarin so với aspirin giảm nguy ĐQ ( giảm nguy tương đối 36% -95%; CI 14-52%) (1,4, 7,14) Giảm nguy tương warfarin có hiệu tương tự dự phòng tiên phát thứ phát, giảm nguy tuyệt đối cao dự phịng thứ phát ( 12%/ năm nhóm bị stroke trước so với 4,5%/ năm nhóm chưa bị stroke) Do vậy, số bệnh nhân AF cần điều trị (NNT) với warfarin để ngăn ngừa ĐQ cao khoảng lần nhóm dự phịng tiên phát (NNT= 37) so với nhóm dự phịng thứ phát ( NNT=12) (7) Cần lưu ý hiệu có dùng đủ liều warfarin theo qui định Liều warfarin thấp cố định ( fixed low dose warfarin: INR#1,5) đơn độc hay phối hợp với aspirin hiệu liều warfarin đầy đủ (5, 14) Các thuốc kháng đông (dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban) với ưu điểm ức chế khâu quan trọng q trình đơng máu Xa (rivaroxabal, apixabal) IIa (dabigatran) thử nghiệm nghiên cứu lâm sàng so sánh trực tiếp với warfarin chứng minh hiệu phòng ngừa ĐQ BN RN không bệnh van tim Với dabigatran NC RE-LY, rivaroxaban NC ROCKET, với apixaban NC ARISTOLE, edoxaban NC ANGAGE-AF Kết NC tóm tắt bảng (tham khảo thêm bài: vai trị thuốc kháng đơng đường uống bệnh tim mạch) (15) Trong số thuốc này, dabigtran thuốc công nhận điều trị dự phòng đột qu với hiệu tốt Qua sử dụng thực tế nhiều BN người lớn tuổi, ch ng tơi thấy thuốc an tồn lựa chọn đ ng Tóm lại, thuốc chống đơng tiểu cầu có lợi ích phịng ngừa ĐQ RN, với hiệu cao thuốc kháng vitamin K chống đông so với aspirin (hình 3) (16) Bảng Tóm t t nghiên cứu điều trị d phòng thuyên t c BN RN Nghiên cứu RELY ROCKET ARISTOTLE ENGAGE-AF Cỡ mẫu 18,113 14,266 18,201 20,500 Thuốc Dabigatran 110mg Rivaroxaban 20mg, Apixaban 5mg Edoxaban 30mg lần/ ngày, 150mg lần/ ngày lần/ ngày 60mg lần/ ngày lần/ ngày Thiết kế Nghiên cứu ngẫu Nghiên cứu mù đôi, so Nghiên cứu mù Nghiên cứu mù đôi, so nhiên tiền cứu mở sánh không đôi, so sánh sánh không (PROBE ), so sánh không khơng CHADS2 >1 Tiêu chí Đột qu Đột qu thuyên Đột qu Đột qu thuyên tắc thuyên tắc động tắc động mạch thuyên tắc động động mạch mạch mạch Tiêu toàn chí >2 >1 >2 an Tiêu chí chính: Tiêu chí chính: chảy Tiêu chí chính: Tiêu chí chính: chảy chảy máu nặng máu nặng chảy máu nặng máu nặng Hình 3: Hiệu thuốc chống huyết khối phòng ngừa ĐQ thiếu máu so sánh với chứng thuốc tiểu cầu kháng đông với II CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ Không phải bệnh nhân RN có nguy bị biến chứng thuyên tắc Cần chọn lựa chiến lược sử dụng thuốc kháng đơng thích hợp tùy theo mức độ nguy thuyên tắc số yếu tố khác bệnh nhân Dưới cần thiết việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đơng thích hợp 1.Nguy thun tắc - Tất nghiên cứu dịch tễ lớn ( kể nghiên cứu Framingham) thử nghiệm lâm sàng lớn xác định yếu tố nguy giống làm tăng khả bị ĐQ bệnh nhân RN gồm: tiền sử ĐQ, tiểu đường, tăng huyết áp, suy tim, nhồi máu tim, bệnh van tim, lớn tuổi Trong thực tế, RN thường kết hợp với yếu tố nguy tim mạch, nên Rn đơn độc tương đối có lẽ có nguy bị thuyên tắc so với RN bệnh nhân có yếu tố nguy Trên sở này, ch ng ta phân loại bệnh nhân bị RN thành nhóm có hay khơng yếu tố nguy thun tắc Sử dụng phân loại này, ch ng ta đạt hiệu điều trị kháng đông cho người nguy cao tránh dùng kháng đông cho bệnh nhân mà lợi ích cuả điều trị thấp nguy chảy máu Đã có nhiều phân loại nguy dựa chứng, hai phân loại sử dụng phổ biến trước phân loại ng ch c N nh v n ti ( bảng 2) thang điểm CHADS ng 3-chữ củ c c hi (2, 7,9,11,19) Hiện thang điểm CHA2DS2-VASc đƣợc dùng thay cho thang điểm v gi ch n N ch nh c h h v t th nh th ng i h i n nh t hi n n y uy nhiên th ng i 4A-B) (1,14,17-19) n y ch ng ch N N h ng nh v n ti YTNC th YTNC TB YTNC cao Giới nữ >75 tuồi T/sử ĐQ, TIA,thuyên tắc Tuổi 65-74 Tăng HA Hẹp van Bệnh ĐM vành Suy tim Van nhân tạo Cường giáp EF 75 (A) : iể iể 0,5%/ nă t ớc y (S): iể - Ng y t ng ình :C ADS : 1-2 i ( 1,5% 2,5%/ nă ch n giữ w f in i in nhó tùy th c nhi yế t gồ nh gi ng y àng, kh th õi ùng kháng ơng, ng y ch y , thích c nh nh n THANG ĐIỂM CHA2DS2-VASC VÀ TỈ LỆ ĐỘT QUỴ Những yế t ng y t ch h yết kh i N ng nh không nh v n ti Yếu tố nguy Yếu tố nguy liên quan lâm sàng Tiền đột qu Suy tim suy chức tâm thu thất T mức độ trung bình tới nặng ( EF < 40% ); Tăng hyết áp; Tiểu đường; Phái nữ - tuổi : 65-74; Bệnh mạch máu* .Cơn thoáng thiếu máu não .Tắc mạch hệ thống .Tuổi > 75 Đánh giá yếu tố nguy đƣợc hiển thị hệ thống than điểm CHA2DS2 - VASc Yếu tố nguy Điểm Suy tim suy chức tâm thu thất T Tăng hyết áp Tuổi > 75 Tiểu đường Đột qu , thoáng thiếu máu não., lấp mạch huyết khối Bệnh mạch máu Tuổi : 65-74 Phái nữ Điểm tối đa Bảng 4A thang điểm CHA2DS2-VASc (18) nh ch c nh g h : N C c , nh ch ng > 50%, ng xơ vữ ng y hiể i i n, i có i ng ch chủ ng xơ vữ ng ch Bảng 4B d n điều trị theo thang điểm CHA2DS2-VASc PHƢƠNG PHÁP PHÕNG NGỪA KHÁNG ĐÔNG Ở BN RUNG NHĨ Loại nguy CHA2DS2-VASc Đề nghị điều trị chống huyết khối yếu tố nguy > > yêu tố nguy phụ Uống kháng đông yêu tố nguy phụ lien quan lâm sàng Uống kháng đông aspirin 75-325 mg/ngày Không yêu tố nguy Uống aspirin 75-325 mg/ngày không dùng thuốc Không dung thuốc chống huyết khối thích hợp aspirin Bên cạnh phân loại nguy thuyên tắc dựa lâm sàng nêu trên, SA tim có vai trị quan trọng việc định điều trị kháng đông Nếu bệnh nhân có hình ảnh sau SA tim qua thành ngực hay thực quản có định dùng kháng đông: huyết khối , cản âm tự phát buồng tim, giảm vận tốc dòng máu tiểu nhĩ trái ( < 0,2m/s), mảng xơ vữa nguy hiểm động mạch chủ SA tim qua thực quản (1,20) Tác dụng phụ chủ yếu kháng vitamin K xuất huyết Mặc dù nguy xuất huyết với mức độ cao nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin chứng, tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm tương đương Nguy ch y u 10) Tác dụng phụ chủ yếu kháng vitamin K xuất huyết Mặc dù nguy xuất huyết với mức độ cao nhóm dùng kháng vitamin K chỉnh liều so với aspirin chứng, tỉ lệ xuất huyết nặng nhóm tương đương Các thuốc kháng đơng m i có ƣu điểm bị chảy máu hơn, đ c biệt xuất huyết nội sọ Có nhiều thang điểm đánh giá nguy chảy máu, thực hành thường sử dụng thang điểm HAS-BLED (bảng 5) (17,21) Bảng HAS-BLED ĐIỂM Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg ) Chức gan, thận bất thường ( bệnh điểm ) Đột qu Có nguy xuất huyết INR không ổn định ( BN dùng warfarin ) Lớn tuổi ( > 65t ) Dùng thuốc rượu kèm ( thứ điểm ) Điểm tối đa Bệnh nhân khơng có yếu tố nguy chảy máu thấp, 1-2 yếu tố nguy trung bình, ³ yếu tố nguy cao Cần lưu ý yếu tố nguy cho thuyên tắc nguy cho xuất huyết nên cần thận trọng Ngồi ra, cịn có nhiều yếu tố khác làm tăng nguy chảy máu cần tính đến định điều trị (21): o Yếu tố liên quan đến BN: tiền sử chảy máu, thiếu máu, bệnh ác tính o Yếu tố liên quan đến ĐT thuốc: tuân thủ, thời gian ngưỡng điều trị, mức INR cần đạt (càng cao có nguy chảy máu), chế độ ăn, cách theo d i o Yếu tố liên quan đến thuốc/rượu: uống với thuốc chống tiểu cầu thuốc ảnh hưởng đến đông máu, rượu, NSAID, cocticoid Nguy t i h t N 6) Rất nhiều yếu tố tiên đốn RN có khả tái phát sau chuyển nhịp thành công bao gồm: tuổi cao, thời gian rung nhĩ kéo dài, giới ( nữ> nam), tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim tình trạng bệnh tim thực thể khác Bệnh nhân có khả tái phát cao phải dùng kháng đông dự phòng thuyên tắc tốt cho dù chuyển nhịp thành cơng Đường kính nhĩ trái lớn ( ³ 45 mm) yếu tố nguy quan trọng có giá trị tiên đốn dương tái phát RN 66% Tuy nhiên, thời gian bị RN có lẽ yếu tố quan trọng Khả trì nhịp xoang tăng gấp lần bệnh nhân RN tháng so với người bị RN năm Bên cạnh đó, cần đánh giá yếu tố nguyên nhân gây bệnh Ví dụ, bệnh nhân bị trình bệnh lý đặc biệt ( ví dụ, hẹp van lá, bệnh tim, ) có khả trì nhịp xoang so với bệnh nhân bị RN thứ phát ( ví dụ cường giáp, nhiễm trùng) nguyên nhân loại bỏ L ại N 19): Như ch ng ta biết tỉ lệ thuyên tắc phụ thuộc phần vào loại RN, nguy hình thành huyết khối nhĩ, khả phục hồi co bóp nhĩ phụ thuộc nhiều vào thời gian bị RN( 8,9) Nếu RN xảy 48 giờ, khả hình thành huyết khối nhĩ thấp Như vậy, cần phải chuyển nhịp tức thì, ch ng ta khơng cần sử dụng thuốc kháng đơng dạng uống trước tuần Ngược lại, RN kéo dài 48 giờ, khả hình thành huyết khối nhĩ cao, kháng đơng bắt buộc trước chuyển nhịp cho bệnh nhân Bên cạnh có tượng giảm co bóp nhĩ thống qua (hiện tượng stunning) xuất hồi phục nhịp xoang dù tự phát, chuyển nhịp xoang thuốc hay shock điện Thời gian hồi phục co bóp nhĩ phụ thuộc vào thời gian bị RN: vòng 24 bị RN tuần, vòng tuần bị RN tuần -6 tuần, vòng tháng bị RN dài Thời gian hồi phục chức nhĩ trái giải thích phần lớn biến cố thuyên tắc bệnh nhân hồi phục nhịp xoang xảy vòng 10 ngày đầu sau chuyển nhịp phải dùng kháng đơng uống tuần sau chuyển nhịp thành công ( 8) Trước người ta cho RN kịch phát thường có nguy gây thuyên tắc Ngày nay, nghiên cứu cho thấy, RN kịch phát bệnh nhân khơng có nguy cao cho thun tắc tái phát khả gây thuyên tắc thấp Nhưng RN kịch phát bệnh nhân nguy cao nguy thun tắc tương tự rung nhĩ dai dẳng vĩnh viễn (hình 4) Đây điều quan trọng bệnh nhân RN kịch phát, tới 90% không bệnh nhân xác định 40% bệnh nhân có kéo dài > 48 khơng có triệu chứng Huyết khối hình thành gây thuyên tắc lâm sàng Do đó, tất loại RN với nguy cao thuyên tắc nên sử dụng kháng đơng có trở nhịp xoang hay không 5 nh t ạng v iều i n nh nhân RN thường xảy người đứng tuổi, hay có bệnh lý phối hợp nên yếu tố cần phải tính đến trước dùng kháng đông để hạn chế nguy bị tác dụng phụ thuốc Điều thứ hai cần lưu ý đặc điểm bệnh nhân Việt nam hay tự ý ngưng thuốc nhiều lý Vì vậy, nên điều trị cho bệnh nhân có ý thức tuân thủ điều trị cần nhớ hiệu việc dùng thuốc kháng đông phụ thuộc vào hợp tác bệnh nhân hệ thống xét nghiệm tốt để theo d i nhằm đạt INR khoảng - Nh ng bệnh nhân khó theo d i, có điều kiện kinh tế có định nên dùng thuốc kháng đông đƣ ng uống m i (dabigatran, rivaroxaban) II CHỈ DẪN THỰC HÀNH ng h ng ng âu i t ng ung nhĩ n t nh 14 17-19) BN RN chia làm loại: RN với bệnh van tim (hẹp van , hở có ý nghĩa, van nhân tạo) RN không bệnh van tim BN với RN bệnh van tim bắt buộc phải dùng kháng vitamin K uống khơng có chống định (IA) Trường hợp khơng dùng kháng vitamin K dùng phối hợp aspirin clopidogrel thay (IB) BN RN không bệnh van tim sử dụng chống huyết khối dựa theo thang điểm CHA2DS2-VASc (hình bảng 6) Bảng 7A-B giúp BS l a chọn BN dùng thuốc kháng vitamin K hay kháng đông m i Bảng 6.Đề nghị chung điều trị phòng ngừa huyết khối thuyên t c BN rung nhĩ không bệnh van tim (18) Đề nghị Xếp loại Mức Kháng đơng phịng ngừa huyết khối thun tắc đề nghị cho tất bệnh nhân rung nhĩ, ngoại I trừ: BN (cả nam nữ ) có nguy thấp ( tuổi < 65 rung nhĩ đơn độc) có chống định A Việc chọn thuốc kháng đông nên dựa vào nguy tuyệt đối đột qu / thuyên tắc huyết khối nguy I chảy máu, lợi ích bệnh nhân A Thang điểm CHA2DS2-VAScchỉ đề nghị áp dụng đánh giá nguy đột qu Bn rung nhĩ không I bệnh van tim A BN có điểm CHA2DS2-VASc zero ( tuổi < 65 rung nhĩ đơn độc) thuộc nguy thấp không điều trị I kháng đông B BN có điểm CHA2DS2-VASc> 2, kháng đơng uống đề nghị: -Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), -Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ƣu tiên ), I ho c A -Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )… trừ có chống định BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1, thuốc kháng đơng uống được xem xét: -Kháng vitamin k ( INR : 2-3 ), -Ức chế yếu tố IIa ( dabigatran ), IIa A chứng -Ức chế yếu tố Xa ( rivaroxaban, apixaban )… việc điều trị dựa nguy biến chứng chảy máu tình trạng BN Bn nữ, tuổi < 65 rung nhĩ đơn độc (dù BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1) có yếu tố nguy thấp IIa không đề nghị dùng kháng đông B Khi Bn từ chối dùng kháng đông ( kháng vitamin k kháng đông ), nên xem xét điều trị chống kết tập tiểu cầu: kết hợp aspirin 75-100 mg IIa clopidogrel 75mg/ ngày ( nguy chảy máu thấp ) aspirin 75-325 mg/ ngày ( hiệu ) B Bảng 7A.Nh ng BN có lợi v i điều tri kháng đông m i (22) - Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài kiểm sóat INR do: · Chuyển hóa thuốckháng đơng ( liên quan đến gene ), · Khơng có khả theo dõi - Những BN đòi hỏi dùng thuốc tương tác với kháng vitamin K - BN với nguy chảy máu tiêu hóa thấp khơng có suy thận nặng - BN bị đột qu thiếu máu dù dùng kháng vitamin K đạt ngưỡng điều trị - BN từ chối điều trị kháng vitamin K Bảng 7B.Nh ng BN có lợi điều trị v i thuốc kháng đông m i (22) - BN nặng, đặc biệt BN cần thiết điều trị nhiều thuốc có nhiều bệnh kết hợp - BN với chức nănng thận suy giảm đáng kể ( độ IV-V ) Thuốc có lợi suy chức thận ≤ độ III - BN với tiền sử xuất huyết tiêu hóa - BN nguy cao tiến triển suy thận sau - BN có bệnh mạch vành cần can thiệp đặt stent ( chưa có liệu cho phép phối hợp thuốc với thuốc chống tiểu cầu ) - Những BN với thời gian để đạt nồng độ thuốc điều trị (time in therapeutic range) kéo dài không tuân trị ng h ng ng ch chuy n nhị 17 18) RN ³48 hay thời gian có kế hoạch chuyển nhịp thuốc hay sốc điện, nên dùng kháng vitamin K, warfarin (INR 2,5; 2.0 – 3.0), tuần trước chuyển nhịp tuần sau chuyển nhịp thành công Chiến lược thay kháng đơng ( Heparin tĩnh mạch với PTT 60s) hay dùng warfarin ngày ( đạt INR 2,5; 2.0 – 3.0 thời điểm chuyển nhịp) thực TEE Chiến lược nên quan tâm đặc biệt bệnh nhân phải nhập viện, có nguy bị rối loạn huyết động phải chờ uống kháng đông lâu dài, người không dung nạp RN dù kiểm sốt tần số Nếu TEE khơng thấy huyết khối, thực chuyển nhịp Nếu chuyển nhịp thành công, tiếp tục dùng kháng đơng tuần Nếu có huyết khối TEE, phải dời thời gian chuyển nhịp tiếp tục kháng đơng khơng hạn định Sau tháng TEE lại để xem cịn huyết khối khơng Nếu cịn huyết khối nhĩ thất, khơng chuyển nhịp RN < 48 với chuyển nhịp chọn lọc, bệnh nhân khơng có chống định, sử dụng Heparin IV ( PTT 60s ; 50 – 70s) hay LMWH ( liều đầy đủ điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu) trước sau chuyển nhịp Điều trị kháng đông tuần sau chuyển nhịp Dùng dài hạn hay không tùy theo nguy thuyên tắc BN Với chuyển nhịp cấp cứu, thường trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh gây biến chứng rối loạn huyết động đe dọa tính mạng địi hỏi chuyển nhịp cấp cứu Ơ bệnh nhân này, yêu cầu chuyển nhịp vượt nhu cầu bảo vệ khỏi bị thuyên tắc Trong trường hợp cần cho Heparin tĩnh mạch sau chuyển nhịp, dùng Warfarin tuần Duy trì dài hạn hay không tùy thuộc nguy thuyên tắc BN Chú ý: V i bệnh nhân có rung nhĩ có yếu tố nguy đột quị, kháng đông v n phải tiếp tục dù nhịp xoang IV CHỈ DẪN TRONG CÁC TRƢỜNG HỢP ĐẶC BIỆT Ở thời điểm viết này, hướng dẫn ĐT chưa sử dụng CHA2DS2-VASc tình đặc biệt nên ch ng tơi tôn trọng lấy theo thang điểm CHADS2 Sau ph u thuật tim (1,23) Loạn nhịp nhĩ (bao gồm RN) xuất khoảng 20-50% bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở tùy theo đánh giá cách phân loại Loạn nhịp thường tự hết, > 90% hồi phục nhịp xoang vào –8 tuần sau phẫu thuật Các yếu tố dễ gây RN sau phẫu thuật lớn tuổi, bệnh van tim, bệnh phổi mãn tính, lớn nhĩ, loạn nhịp trước phẫu thuật Các bệnh nhân bị RN sau phẫu thuật hay có biến chứng rối loạn huyết động kết hợp với tỉ lệ ĐQ tử vong cao Do vậy, cần phòng ngừ RN quan trọng cho bệnh nhân nguy cao với thuốc chẹn beta, sotalol, amiodarone Khi RN xuất sớm sau phẫu thuật tim kéo dài > 48 giờ, đề nghị sử dụng kháng đông uống ( warfarin) nguy chảy máu chấp nhận Mục tiêu INR 2,5 ( 2.0 – 3.0) Tiếp tục kháng đông vài tuần sau nhịp xoang ( 1,2,3,5,7) Đột quỵ thiếu máu cấp (1,24,25,26) Bệnh nhân RN bị ĐQ cấp, phải chụp CT hay MRI để chắn khơng có xuất huyết nội sọ đánh giá kích thước ổ nhồi máu Nếu khơng có xuất huyết não ổ nhồi máu nhỏ ( hay khơng có chứng nhồi máu), bắt đầu dùng Warfarin ( INR 2.0 – 3.0) sau ổn định huyết áp Nếu nhồi máu lớn, nguy xuất huyết cao nên chưa dùng kháng đông Sau tuần, chụp lại CT hay MRI, khơng có dấu hiệu xuất huyết dùng kháng đơng Nếu có xuất huyết nội sọ chống định sử dụng kháng đơng tức thì, trì hỗn ổn định hẳn tình trạng xuất huyết Sử dụng heparin chu n LMWH nhóm BN tỏ khơng có lợi Điều dựa nghiên cứu lớn IST (International Stroke Trial) cho thấy heparin chu n làm giảm nguy ĐQ thiếu máu lại làm tăng nguy chảy máu, nghiên cứu HAEST ( Heparin in Acute Embolic Stroke Trial) cho thấy LMWH khơng có hiệu giảm nguy ĐQ thiếu máu Tuy nhiên có phân nhóm BN có lợi dùng heparin, (1) BN có tiền sử thuyên tắc nhiều lần người có huyết khối tiểu nhĩ trái ( qua TEE) mức nguy đặc biệt cao cho thuyên tắc tái phát sớm, (2) BN bị ĐQ không nặng ( submaximal) nhánh động mạch với hình ảnh học Doppler cho thấy cục máu đông không di chuyển hay không ly giải có biểu tổn thương thần kinh tiến triển ( 10) Với bệnh nhân tiền sử xuất huyết nội sọ trước đây, việc dùng kháng đông để ngăn ngừa tùy thuộc vào nguy huyết khối xơ vữa, nguy ĐQ thiếu máu tái phát: o RN chưa dùng kháng đông l c bị ICH: BN chưa bị ĐQ TM: xuất huyết nội sọ < thùy, CHADS2 > =3 điểm dùng KĐ § BN bị ĐQ TM: CHARDS2 >=5 dùng KĐ o RN dùng kháng đông l c bị xuất huyết nội sọ: CHADS2 =6 dùng lại KĐ h i ỳ 17 27) RN xảy thai kỳ thường kết hợp với nguyên nhân bệnh lý khác hẹp van hai lá, bệnh tim b m sinh, cường giáp…, thường làm tăng nguy thuyên tắc BN nguy thuyên tắc cao cần phải điều trị kháng đơng phịng ngừa Vai trị thuốc kháng đông để ngăn chặn thuyên tắc động mạch chưa nghiên cứu cách hệ thống bệnh nhân thai kỳ kèm RN Thông thường kháng vitamin K dùng sau tháng đầu thai kỳ kéo dài đến tháng trước ngày dự sinh Heparin thường dùng thay giai đoạn không dùng kháng vitamin K Giá trị Heparin tiêm da hay LMWH dự phòng đột quị BN có thai kèm RN cịn chưa chứng minh, nhiên, sử dụng thuốc chủ yếu dựa kinh nghiệm BN có thai bị bệnh van tim nhân tạo hay thuyên tắc tĩnh mạch Nếu không định lượng yếu tố Xa khơng nên dùng LMWH mà dùng heparin không phân đoạn Hiện nay, BN trì kháng vitamin K liều thấp có hiệu (75 tuổi, tiền Xuyất huyết não, THA chưa kiểm soát (28) Hiện nay, sau nghiên cứu WOEST (nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh chế độ điều trị có hay khơng có aspirin BN đặt stent mạch vành dùng thuốc kháng đông uống: kháng vitamin K-clopidogrel-aspirin so sánh trực tiếp với kháng vitamin K-clopidogrel), khơng khuyến khích dùng phối hợp thuốc khơng có lợi so với phối hợp thuốc kháng vitamin K clopidogrel mà tăng nguy chảy máu tử vong (29) VI CÁCH DÙNG VÀ THEO DÕI Kháng vitamin K: VI.1.1 Liều theo d i Liều chu n thường cho mg/ ngày ngày Kiểm tra PTT ( INR) ngày đạt ngưỡng điều trị, sau kiểm tra tuần lần tuần Liều bắt đầu thấp cho bệnh nhân lớn tuổi người có nguy chảy máu Thường có thời gian gối đầu với heparin ngày trước ngưng heparin phép bất hoạt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K tuần hồn Heparin ngưng INR đạt đến nồng độ điều trị ngày Liều trì tùy theo người bệnh, thường từ – mg/ ngày Ơ bệnh nhân suy tim, bệnh gan, người lớn tuổi, cường giáp, suy thận đòi hỏi liều thấp Nồng độ INR cần đạt 2.0 –3.0 giới hạn hiệu cao nguy chảy máu thấp (hình 6) Tuy nhiên, số nhóm bệnh nhân cần INR cao ( rung nhĩ bệnh van học) thấp ( rung nhĩ bệnh nhân xuất huyết não trước đây, ) Một liều warfarin ổn định, kiểm tra lại 4- tuần (1, 4,12,30) VI.1.2 Ngƣng tạm th i kháng đông Đôi bệnh nhân dùng dài hạn Warfarin phải ngưng tạm thời để ngăn ngừa chảy máu hay tác dụng phụ khác thuốc ( vd: Warfarin gây quái thai…) Hầu hết tình trạng chu n bị thực thủ thuật xâm lấn, thời kỳ chu phẫu chương trình, thai kỳ, số tình kh n cấp khác ( phẫu thuật cấp cứu, xuất huyết nặng,…) Trong trường hợp theo chương trình, thuốc thường ngưng trước 3-5 ngày Trong giai đoạn dùng LMWH thay cho bệnh nhân nguy thuyên tắc đặc biệt cao ( hẹp hai hậu thấp, van tim học, huyết khối tim thuyên tắc trước đây) Sau thủ thuật hết nguy chảy máu, dùng lại warfarin ( thường vào buổi chiều sau thủ thuật) Trong tình phẫu thuật kh n cấp xuất huyết nặng biến chứng thuốc, ngưng warfarin điều chỉnh lại INR theo phác đồ hướng dẫn bảng (11,15) Bảng KHUYẾN CÁO CỦA HỘI CÁC BÁC SĨ LỒNG NGỰC Mỹ (THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS) TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐANG DÙNG CHỐNG ĐÔNG COUMARINE CẦN HẠ THẤP GIÁ TRỊ INR DO NGUY CƠ HAY ĐÃ CÓ XUẤT HUYẾT: Khi INR ngưỡng điều trị < 5, lâm sàng bệnh nhân khơng có xuất huyết đáng kể, khơng địi hỏi phải hạ nhanh INR để phẫu thuật, giảm liều warfarin bỏ liều kế cho uống lại (ở liều thấp hơn) INR trở giá trị mong muốn Nếu < INR < bệnh nhân khơng có xuất huyết khơng có yếu tố nguy th c đ y chảy máu, bỏ liều thứ kế dùng lại warfarin liều thấp INR giảm đến ngưỡng điều trị Hoặc, bỏ liều warfarin kế cho vitamin K1 (1 đến 2.5mg) uống Cách cho trường hợp bệnh nhân tăng nguy chảy máu Khi cần hạ nhanh INR để phẫu thuật kh n hay nhổ răng, cho vitamin K1 uống liều từ – 5mg, INR giảm nhanh 24 Có thể bổ xung liều vitamin K hay mg INR cao sau 24 Nếu INR > lâm sàng bệnh nhân không xuất huyết đáng kể, nên 5mg vitamin K1, INR giảm vòng 48 Cần theo d i INR chặt chẽ lập lại liều vitamin K1 cần Khi cần đảo nhanh tình trạng chống đơng chảy máu nặng hay liều warfarin (ví dụ, INR >20), nên cho truyền tĩnh mạch chậm liều 10mg vitamin K1, bổ xung huyết tương tươi hay phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombine complex concentrate), tùy tình trạng kh n cấp Nếu cần cho thêm liều vitamin K1 12 Trong trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng hay liều warfarine nghiêm trọng, có định dùng phức hợp prothrombin cô đặc (prothrombine complex concentrate), bổ xung với 10mg vitamin K1 truyền tĩnh mạch chậm; lập lại bước này, tùy theo INR Nếu phải cho lại warfarin sau cho liều cao vitamin K1, cần cho Heparine hết hiệu vitamin K bệnh nhân lại có đáp ứng với warfarin Cách dùng thuốc kháng đông m i: tham khảo bài: vai trị thuốc kháng đơng đường uống bệnh tim mạch) (15) VII CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA HUYẾT KHỐI Một vài kỹ thuật ngăn ngừa hình thành huyết khối tiểu nhĩ trái thực hiện, bao gồm: Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái Kỹ thuật cân nhắc BN phải trải qua phẫu thuật tim hở (IIb) Thủ thuật gây tắc tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay can thiệp qua da Hiệu biện pháp chờ kết số liệu lớn theo d i lâu dài Chỉ định dành cho BN nguy thuyên tắc cao kèm chống định thuốc kháng đông (IIb) KẾT LUẬN RN yếu tố làm tăng nguy thuyên tắc, đặc biệt đột qụy theo chế thuyên tắc động mạch ( arterio-embolic mechanism ) Các thuốc kháng đông (kháng vitamin K kháng đông đường uống) chứng minh có hiệu việc giảm nguy thuyên tắc dùng liều thích hợp Trước bắt đầu điều trị, bác sĩ cần đánh giá toàn nguy bệnh nhân để có định chiến lược điều trị đ ng Khi định dùng kháng đông cho bệnh nhân, ch ng ta cần tuân thủ đ ng cách sử dụng theo d i trình dùng thuốc Điều gi p tránh biến chứng cho bệnh nhân đạt hiệu điều trị tốt Hiện thuốc kháng đông có hiệu BN RN khơng bệnh van tim thuận lợi cho BN dùng Tuy nhiên giá thành rào cản lớn Hướng tương lai xác định r nhóm nguy bị đột qụy xuất huyết bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt người lớn tuổi, để tối ưu hóa việc sử dụng kháng đơng xác định vai trị thuốc kháng đông biện pháp điều trị xâm nhập không dùng thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation JACC Vol 38, No 4, 2006: e149-246 Jeffrey E Olgin and Douglas P Zipes : Specific Arrhythmias : Diagnosis and treatment In Eugene Brauwald, Douglas P.Zipes, Peter Libby : Heart Disease 9th W.B Saunders Company, 2012 : 816-819 Eric N prystowsky : A Symposium : Atrial Fibrillation : Advances for the new Millennium AJC vol 85 May 25, 2000: 1D-45D Valentin.F et al: AHA/ACC Foundation Guide to warfarin therapy JACC 2003;41: 1633-52 Fang M.C, Singer.D.E: Anticoagulation for atrial fibrilation Cardiol clin 22 (2004) :47-62 John A Kastor : Atrial fibrillation In Arrhythmias 2nd W.B.Saunders Company 2000 : 39-130 Lip.G.YH, Godtfredsen.J : Cardiac arrhythmias Mosby 2003: 253-238 Maning.W.J, Arnsdorf.M.F : Anticoagutation prior to and after restoration sinus rhythm in AF Uptodate 15.2 2007 Maning W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF-I Uptodate 19.1 2011 McNamana.R.L et al: Management of AF: review of the evidence for role of pharmacology therapy, electrical cardioversion, and echocardiography Ann Inter Med.2003; 139: 1018-1033 Murphy.J, Lloyd.M: Myoclinic cardiology 3th 2007; p: 362-371 Pengo.V : Oral anticoagutation therapy in patients with AF Seminas in vascular medicine, vol 3, number 3,2003 :333-338 McNamana.R.L et al: ACC/AHA key data elements and definition for measuring the clinical management and outcome of patient with AF Circulation 2004; 109: 3223-3243 You.JJ et al: Antithrombotic therapy for AF ACCP 2012: e531S-e569S Nguyễn Hiền, Nguyễn quang Khiên: Vai trị thuốc kháng đơng đường uống bệnh tim mạch Chuyên đề Tim mạc học 8/2012 Graner.CB et: Newer oral should be first – line agents to prevent throbembolism in patient with AF and risk factor for stroke or thromembolism Circulation 2012;125: 159-164 Camm.AJ et al: 2010 ESC guidelines for the management of AF Camm.AJ et al: 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of AF ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation 2011 Warzi.O.M : Cardiovascular imaging in the management of AF JACC 2006;48: 2077-84 Lane.DA et al: Use to aid decision making for thromboprophylaxic in nonvalvular AF Circulation 2012; 126: 860-865 Kirchhof.P et al: Comprehensive risk reduction in Patients with atrial fibrillation ESC 7/2011 bojar.RB: Manual of perioperative care in adult cardiac surgery 5th 2011: 537-545 Gregory YH Lip, Hoong Sern Lim: Atrial fibrillation and stroke prevention Lancet Neurol 2007; 6: 981–993 Ringleb.PA: Guidelines for the management of ischemic stroke and TIA Europian Stroke Organisation 2008 Cerebrovasc Dise 2008; 25: 457-507 Adam HP: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke Circulation 2007; 38:1655-1711 Gagrosek.VR et al: 2011- ESC guidelines on the management of cardiovascular disease during pregnancy Nguyễn hiền:Phối hợp thuốc chống huyết khối sau đặt stent Chuyên đề Tim mạc học 4/2010 Dewilde.A et al: the WOEST trial: first randomized trial comparing two regimens with and without aspirin in patients on oral anticoagulant therapy undergoing coronary stenting ESC hotline III, Munchen 28/8/2012 Opie.L.H: Drugs for the heart Sauders, 6th 2005: 275-319  ... gần đây, có số thay đổi việc sử dụng kháng đông bệnh nhân v i RN Bài viết đề cập đến chiến lược điều trị kháng đông RN I HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG TRONG AF: Hơn 20 năm qua, nhiều thử nghiệm... 65 rung nhĩ đơn độc (dù BN có điểm CHA2DS2-VASclà 1) có yếu tố nguy thấp IIa không đề nghị dùng kháng đông B Khi Bn từ chối dùng kháng đông ( kháng vitamin k kháng đông ), nên xem xét điều trị. .. tháng, điều trị thuốc kháng vitamin K đơn độc, giống trường hợp rung nhĩ kèm bệnh ĐMV ổn định (14) Trường hợp bệnh nhân rung nhĩ kèm hội chứng ĐMV cấp điều trị nội khoa, không đặt stent định điều trị