Bệnh án sản khoa tiền sản giật không có dấu hiệu nặng

BỆNH ÁN SẢN KHOA I Phần Hành Chính: Họ tên bệnh nhân : L T X Q Tuổi : 33 Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Nhân viên Địa chỉ: : Ngày,giờ nhập viện : 20h20 ngày 14/9/2022 Ngày, làm bệnh án : 16h00 ngày 19/9/2022 II Bệnh sử: Lý vào viện: Đau đầu, chóng mặt / Thai so 35 tuần ngày Quá trình bệnh lý: Sản phụ 33 tuổi mang thai lần đầu (PARA 0000), ngày đầu kì kinh cuối khơng nhớ, ngày sinh dự đoán 14/10/2022, thai 35 tuần ngày Q trình mang thai khám thai khơng phát bất thường Cách nhập viện sản phụ cảm thấy đau đầu nhiều kèm chóng mặt, khơng buồn nôn, không nôn nên người nhà đưa khám nhập viện Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ *Thăm khám lúc vào viện:  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Nhiệt độ: 37 độ C           Huyết áp: 150/100 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Cân nặng : 67kg chiều cao 160 cm Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Đau đầu nhiều Mắt nhìn rõ Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales Tim thai 140 l/p Không đau bụng, bụng mềm, tử cung không go BCTC/VB: 28/104 Không dịch âm đạo *Chẩn đốn lúc vào viện:  Bệnh chính: Thai so 35 tuần ngày / Tiền sản giật  Bệnh kèm: Không  Biến chứng: Chưa *Diễn biến bệnh phòng: (từ 14/9 đến ngày 19/9)        Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Mắt nhìn rõ Huyết áp dao động: 130-140/80-90 mmHg Tim thai: 150 l/p Bụng mềm, không đau bụng, tử cung không go Không dịch âm đạo *Xử trí:  Dopegyt 250mg III Tiền sử: Bản thân: a) Tiền sử Sản Phụ khoa: - Lấy chồng năm 31 tuổi - Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, tính chất kinh nguyệt đỏ sẫm, chu kỳ 28 ngày, lượng kinh vừa - Không sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình - PARA: 0000 - Ngày đầu kì kinh cuối khơng nhớ, ngày sinh dự đoán theo siêu âm tháng đầu 14/10/2022 - Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh phụ khoa b) Tiền sử bệnh lý khác: - Chưa ghi nhận tiền sử THA trước - Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Sống khỏe IV Thăm khám tại: 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 80 l/p Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/p Chiều cao: 160cm Cân nặng: 67kg - Da niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Thăm khám quan a Tuần hồn - Khơng hồi hộp, khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn T - Mạch tứ chi bắt rõ - Nhịp tim đều, T1,T2 rõ Chưa nghe âm bệnh lý b Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales c Tiêu hóa - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Không có sẹo mổ cũ - Đại tiện bình thường, phân vàng d Thận – tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng e Thần kinh: - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác: - Mắt nhìn rõ Khám chuyên khoa a Khám vú: - Hai vú cân xứng, căng, quầng vú sẫm màu, không sưng đỏ - Núm vú không tụt vào trong, không rỉ dịch bất thường - Sờ nắn không đau, không u cục, khơng hạch b Khám ngồi: - Bụng khơng có sẹo phẫu thuật cũ - Tử cung hình trứng, tư trung gian - BCTC/VB: 28/104 cm - TT: 150 l/p - Tình trạng bụng: mềm - Tử cung khơng go c Khám trong: - Không dịch âm đạo - Âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn bình thường V Cận Lâm sàng: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC 9.3 RBC 3.91 HGB 119 PLT 294 Sinh hóa máu: Creatinine: 42 AST: 20 ALT: 13 Tổng phân tích nước tiểu: Protein: 3.86 G/L Siêu âm thai: Đơn thai thuận sống, ối bình thường CTG: Nhịp tim thai bản: 140 lần/ phút Dao động nội tại: 5-15 nhịp/ phút Nhịp tăng: (+) Nhịp giảm: (-) VI Tóm tắt – Biện luận- Chẩn đốn: Tóm tắt: Sản phụ 33 tuổi, mang thai lần đầu PARA (0000), vào viện đau đầu, chóng mặt Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút dấu chứng sau: Dấu chứng có thai:  BCTC/VB: 28/104 cm  Tim thai: 140 lần/ phút  Cử động thai  Siêu âm: đơn thai thuận sống buồng tử cung khoảng, bình thường, ối giới hạn Dấu chứng tiền sản giật: A.Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp trước có thai B.Đau đầu, chóng mặt C.Huyết áp lúc vào viện (29/08): 140/90 mmHg D.Huyết áp bệnh phòng (29/08-6/09): dao động 130140/80-90 mmHg E Protein niệu 3.86 G/L (= 160 mmHg huyết áp tâm trương >= 110 mmHg (qua lần đo cách có nghỉ ngơi giường) + Tiểu cầu, men gan ALT, AST giới hạn bình thường + Khơng có triệu chứng thiểu niệu hay vô niệu creatinin huyết giới hạn bình thường + Khơng có triệu chứng ho khó thở + Khơng có dấu thần kinh khu trú + Khơng co giật + Khơng nhìn mờ Do phân loại tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng bệnh nhân Về biến chứng: + Biến chứng cho mẹ: Hiện chưa ghi nhận xuất biến chứng thai phụ Tuy nhiên tiền sản giật nặng lên thành sản giật, hội chứng HELLP, suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết não, suy tim, rối loạn đông máu, tổn thương mắt, bong non, băng huyết sau sinh Do cần theo dõi sát diễn biến mẹ (huyết động, men gan, tiểu cầu, chức thận…) để có hướng xử trí kịp thời + Biến chứng thai: 3) Chẩn đốn xác định: + Bệnh chính: Tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng + Bệnh kèm: Khơng + Biến chứng: Chưa VII Xử trí: - Theo dõi huyết áp lần/ ngày, theo dõi protein niệu, chức gan, thận, số lượng tiểu cầu rối loạn thần kinh, thị giác để nắm diễn biến bệnh, phát xử trí kịp thời biến chứng - Theo dõi sức khỏe thai nhi: siêu âm (đo số nước ối AFI, tăng trưởng thai), đếm cử động thai ngày, CTG… - Cần tư vấn dấu hiệu trở nặng : nhức đầu nhiều, hoa mắt, đau thượng vị hay hạ sườn phải, thở nhanh VIII Tiên lượng: 1.Tiên lượng gần: Dè dặt - Hiện toàn trạng mẹ ổn, huyết áp kiểm soát, chưa xuất biến chứng - Thai 35 tuần ngày, tim thai 140 l/p, ối bình thường - Có thể sinh thường thai đủ tháng Nếu có dấu hiệu khơng thuận lợi cần lấy thai 2.Tiên lượng xa: Dè dặt - Bệnh nhân có yếu tố nguy Tiền sản giật cho lần mang thai