Cách làm bệnh án nhi khoa là một phân tích chi tiết về các bệnh nhi khoa, bao gồm cả các yếu tố như lâm sàng, hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, điều trị và các kết quả. Phân tích này cũng bao gồm các thông tin về các bệnh nhi khoa cụ thể, bao gồm cả các yếu tố như lâm sàng, hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, điều trị và các kết quả. Phân tích này cũng có thể bao gồm các thông tin về các bệnh nhi khoa cụ thể, bao gồm cả các yếu tố như lâm sàng, hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, điều trị và các kết quả. Phân tích này cũng có thể bao gồm các thông tin về các bệnh nhi khoa cụ thể, bao g
B NH ÁN NHI KHOA PGS.TS Ph m Th Minh H ng PH N HÀNH CHÁNH H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u Gi i tính: nam, n Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < tu i: tháng, ≥5 tu i (n m) Dân t c: Kinh, Hoa, khác… a ch : n i hi n c trú Ngày gi nh p vi n Lý nh p vi n: ghi lý n đem tr đ n BV TI N C N Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…) B n thân: S n khoa: th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai), s c kh e m mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân n ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng nhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy? Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng? Dinh d ng? TI N C N B n thân (tt): Ch ng ng a: ch ng trình TCMR Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, S i Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA, Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil D ng: thu c, th c n, khác B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i, u tr th nào? K t qu sao? B NH S Tri u ch ng c n ng: cha m khai H i tính ch t c S p x p theo th t H i u tr tr dùng u ng/tiêm, th a t ng tr/c c n ng th i gian c đó: đâu, thu c gì, li u l i gian? đáp ng? ng, đ H i tr/c nguy hi m tồn thân: b bú/o u ng đ c, nơn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c? H i tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có tr/ch ng ng KHÁM Cân n ng: kg, chi u cao: cm, đánh giá dinh d Tính di n tích da: Mosteller: Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p th Da niêm, lơng, tóc, móng H ch b ch huy t u m t c - M t - Tai m i h ng ng KHÁM L ng ng c: tu n hồn, hơ h p B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c Th n kinh Chi chi d i Khám đ y đ theo th t t xu ng d i Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe TĨM T T B NH ÁN B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì… B nh ngày th … Tri u ch ng c n ng: Khám có tri u ch ng/h i ch ng: Ti n c n gia đình…, b n thân… TV N a v n đ chính, ví d : B nh nhi nam tháng, nh p vi n ho, khị khè l n đ u, b nh N2 không s t Suy dinh d ng c p, m c đ nh , ti n tri n Suy hô h p đ H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khị khè, ran rít T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n bên Không nêu riêng l t ng tri u ch ng Bi n lu n ch n đoán Ch Ch Ch Ch Ch n đốn s b : v n đ n đốn phân bi t n đoán nguyên nhân n đoán bi n ch ng n đoán tiên l ng CH N OÁN S B &≠ Ch n đoán s b : ch n đốn có th gi i thích đ c v n đ b nh nhi có, ví d : ct t Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ – Suy dinh d ng c p, nh , ti n tri n Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c v n đ b nh nhi có nh ng g p h n ch n đoán s b : Viêm ph i - SHH đ - SDD c p, nh , ti n tri n Suy n nh nhi l n đ u - SHH đ - SDD c p, nh , ti n tri n NGH XÉT NGHI M M c đích: Xác đ nh ch n đoán ánh giá đ n ng c a b nh Nguyên t c: C n thi t yđ Có giá tr Ti t ki m I U TR i u tr c p c u: i u tr nguyên nhân: Th oxy,ch ng s c… Nghi m pháp Heimlich… Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus… Hen: dãn ph qu n, kháng viêm… i u tr tri u ch ng: S t: h s t, ho: gi m ho M t n c: bù n c, n gi i… TIÊN L M c đ : nh , trung bình, n ng Th i gian: tr c m t, lâu dài D a câu tr l i: Ch n đốn đ c? e d a tính m ng? i u tr đ c? áp ng u tr ? Di ch ng? NG THEO DÕI áp ng u tr (d a vào tr/c lâm sàng XNCLS) Bi n ch ng Tác d ng ph c a thu c: Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêm Run tay, tim nhanh: dãn ph qu n Gi m b ch c u h t: Vancomycin… PHÒNG B NH Tùy b nh lý Ch m sóc s c kh e ban đ u GHI THEO DÕI VÀ I U TR Ph n theo dõi: Ghi rõ th i m khám b nh: ngày/gi khám Ghi đ y đ tr/c c n ng th c th , c tr/c (-) Ghi & ≠ m i ngày Ghi xét nghi m d i ph n theo dõi Ghi rõ lý dùng thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, hay thu c đ c bi t GHI THEO DÕI VÀ I U TR Ph n y l nh u tr : T th b nh nhân Thơng khí h tr : oxy, NCPAP, th máy ánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, corticosteroids… Ghi thu c theo th t : truy n t nh m ch, tiêm t nh m ch, u ng, dùng ngồi; thu c u ng: viên gói sirop Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a thay b ng v t th ng ngày l n GHI THEO DÕI VÀ I U TR Ph n y l nh u tr : Ghi ch đ ch m sóc: C p (do NVYT), C p (do NVYT ng i nhà), c p (do ng i nhà) Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BT Theo dõi sinh hi u: ghi rõ m i …phút/gi Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 gi Khám l i vào th i m c th ngày Ghi tiên l ng (n u c n) S k t sau m i 15 ngày u tr : di n ti n, thu c dùng… ... nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…) B n thân: S n khoa: th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai), s c kh e m mang thai, sanh th ng/m... s c kh e m mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân n ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng nhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy? Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng?... nh , ti n tri n Suy hô h p đ H i ch ng t c ngh n hô h p d i: khị khè, ran rít T n th ng nhu mơ: th nhanh, co lõm ng c, ran n bên Không nêu riêng l t ng tri u ch ng Bi n lu n ch n đoán