Trang 5 Mẹ bé khai:Cách nhập viện 3 ngày bé quấy khóc, ho đàm màu vàng, khò khè, sốt không rõ độ, thở nhanh hơn bình thường.. Người nhà thấy bé tím rõ ở mặt, mũi, môi nên đưa bé đi khá
I Hành chính: Họ và tên bệnh nhi: Nguyễn Thị Hiên Giới tính: Nữ Tuổi: 2,5 tháng tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Đắc Nông Họ tên cha: Nguyễn Văn Bảy Nghề nghiệp: lái xe tải Họ tên mẹ: Phạm Thị Hiền Nghề nghiệp: nội trợ Ngày giờ nhập viện: ngày 21/2/2012 II Lý do nhập viện: tím III Bệnh sử Mẹ bé khai: Cách nhập viện 3 ngày bé quấy khóc, ho đàm màu vàng, khò khè, sốt không rõ độ, thở nhanh hơn bình thường Người nhà thấy bé tím rõ ở mặt, mũi, môi nên đưa bé đi khám và nhập bệnh viện tỉnh Đắc Nông, tại đây bé được chẩn đoán suy hô hấp/ viêm phổi nặng; được thở oxy, khí dung ventolin; Cefotaxim 150 mg * 2 lần/ngày Sau thở oxy bé hết tím nhưng tím lại xuất hiện mỗi khi bé khóc Sau 3 ngày nằm viện, vì bé vẫn còn tím nhiều mỗi khi khóc nên gia đình yêu cầu chuyển viện Nhi Đồng II Trong quá trình bệnh bé tiêu 4 lần/ngày, phân vàng, sệt, không lẫn máu; tiểu được, không bỏ bú, không nôn Thỉnh thoảng bị sặc khi bú Tình trạng nhập viện Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, bụng mềm, thở co lõm ngực nhẹ Mạch: 142 lần/phút Nhịp thở 50 lần/phút Nhiệt độ 37,8o C SpO2 : 97% IV Tiền căn 1) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, dị tật bẩm sinh, các bệnh truyền nhiễm 2) Bản thân: - Tiền căn sản khoa: + Con thứ 2, sanh đủ tháng Lúc mang thai vào ngày thứ 20 của thai kì mẹ nổi ban đỏ trên người, không sốt Khám tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán không rõ, không điều trị gì, sau đó ban đỏ tự hết + Sanh bình thường qua đường tự nhiên + Cân nặng lúc sanh 2,1kg + Sau sanh bé khóc, không ngạt, không tím - Tiền căn bệnh lý: Chưa từng bị nhiễm trùng hô hấp trước đó Thở nhanh, khò khè từ lúc sinh Thỉnh thoảng khi đang ngủ, bé tỉnh giấc đột ngột rồi quấy khóc, lúc khóc nhiều, bé tím nhẹ ở mặt, mũi, môi Vì tím không nhiều nên gia đình không đưa đi khám - Tiền căn dị ứng: không có tiền căn dị ứng với thuốc, sữa Tiền căn dinh dưỡng: bé được cho uống thêm sữa ngoài lúc 1,5 tháng Quá trình phát triển thể chất, tâm thần, vận động của trẻ: Bé có thể giữ đầu khi mẹ bế Mắt có thể nhìn theo cử động người lớn Tiền căn chủng ngừa: đã được chủng ngừa lao, viêm gan siêu vi B 1.3 Tim nào bị ảnh hưởng Tim phải bị ảnh hưởng vì: Hardzer (+) Dấu nảy trước ngực (+) Tim trái chưa bị ảnh hưởng vì Mỏm tim liên sườn IV, ngoài đường trung đòn trái 1 cm, diện đập 1cm x 1cm CLS: X quang lồng ngực thẳng, siêu âm tim 1.4 Có tăng áp phổi hay không? Có vì Khó thở, thở nhanh Tím khi gắng sức (kháng lực hệ phổi bằng hệ chủ) T2 mạnh Dấu nẩy trước ngực bờ trái xương ức(+) Dấu Harzer (+) Tật tim nằm ở đâu Dựa vào cách tiếp cận trên, ta thấy đây là bệnh tim bẩm sinh không tím, có tuần hoàn phổi tăng Kèm với thăm khám lâm sàng, ta nghĩ đến 2 tật tim sau: CIV: ATTTh , 3/6 lan hình nan hoa PDA: âm thổi liên tục, cường độ 2/6 liên sườn 2,3 bờ trái x ức : Đề nghị CLS: Công thức máu Ion đồ Đường huyết AST, ALT CPR Ure , creatinin huyết thanh Khí máu động mạch Huyết thanh chẩn đoán Rubella X quang lồng ngực thẳng Siêu âm tim Kết quả CLS: 1) Công thức máu : WBC NEU 5,41 LYMPH MONO EOS BASO 0,53 21/2 29/2 2/3 8,63 25,74 21,59 4,0-10,0 K/uL 2-6,9 K/uL 10,96 0,6-3,4 K/uL 1,54 0,0-0,9 K/uL 0,07 0,0-0,2 K/uL 0,0-0,2 K/uL 2,68 0,17 0,06 10,95 0,42 11,00 1,76 0,15 7,07 0,36 RBC 3,29 9,5 30,1 91,4 28,9 4,03 11,5 37,4 92,7 28,5 3,48 9,7 32,6 93,8 27,8 3,9-5,8 T/L 12,5-16 g/dL 35-50 % 83-92 f 27-32 pg PLT 216 351 358 130-400 G/L HGB HCT MCV MCH 2 Sinh hóa máu CRP Bilirubin TP Bilirubin TT AST ALT Ure Creatinin 21/2 9 9,59 1 59 54 0,08 5,0 29/2 2/3 4 3