Bài giảng bệnh án nhi khoa

Trang 5 Mẹ bé khai:Cách nhập viện 3 ngày bé quấy khóc, ho đàm màu vàng, khò khè, sốt không rõ độ, thở nhanh hơn bình thường.. Người nhà thấy bé tím rõ ở mặt, mũi, môi nên đưa bé đi khá

 Họ tên cha: Nguyễn Văn Bảy

 Nghề nghiệp: lái xe tải

 Họ tên mẹ: Phạm Thị Hiền

Nghề nghiệp: nội trợ.

Ngày giờ nhập viện: ngày 21/2/2012

II Lý do nhập viện: tím

III Bệnh sử

Mẹ bé khai:

 Cách nhập viện 3 ngày bé quấy

khóc, ho đàm màu vàng, khò khè, sốt không rõ độ, thở nhanh hơn

bình thường Người nhà thấy bé tím rõ ở mặt, mũi, môi nên đưa bé

đi khám và nhập bệnh viện tỉnh

Đắc Nông, tại đây bé được chẩn đoán suy hô hấp/ viêm phổi nặng; được thở oxy, khí dung ventolin; Cefotaxim 150 mg * 2 lần/ngày

Sau thở oxy bé hết tím nhưng tím lại xuất hiện mỗi khi bé khóc

Sau 3 ngày nằm viện, vì bé vẫn còn tím nhiều mỗi khi khóc nên gia đình yêu cầu chuyển viện Nhi Đồng II.

Trong quá trình bệnh bé tiêu 4 lần/ngày, phân vàng, sệt, không lẫn máu; tiểu được, không bỏ

bú, không nôn Thỉnh thoảng bị sặc khi bú.

Tình trạng nhập viện

Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, bụng mềm, thở co lõm ngực nhẹ

Mạch: 142 lần/phútNhịp thở 50 lần/phútNhiệt độ 37,8o C

SpO2 : 97%

IV Tiền căn

1) Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch,

dị tật bẩm sinh, các bệnh truyền nhiễm

2) Bản thân:

- Tiền căn sản khoa:

+ Con thứ 2, sanh đủ tháng Lúc mang thai vào ngày thứ 20 của thai kì mẹ nổi ban đỏ

trên người, không sốt Khám tại bệnh viện

tỉnh, chẩn đoán không rõ, không điều trị gì, sau đó ban đỏ tự hết

+ Sanh bình thường qua đường tự nhiên

+ Cân nặng lúc sanh 2,1kg

+ Sau sanh bé khóc, không ngạt, không tím

- Tiền căn bệnh lý: Chưa từng bị nhiễm trùng hô hấp trước đó Thở nhanh, khò khè từ lúc sinh

Thỉnh thoảng khi đang ngủ, bé tỉnh giấc đột

ngột rồi quấy khóc, lúc khóc nhiều, bé tím nhẹ ở mặt, mũi, môi Vì tím không nhiều nên gia đình không đưa đi khám.

- Tiền căn dị ứng: không có tiền căn dị ứng với thuốc, sữa.

Tiền căn dinh dưỡng: bé được cho

uống thêm sữa ngoài lúc 1,5 tháng.

thần, vận động của trẻ:

Bé có thể giữ đầu khi mẹ bế.

Mắt có thể nhìn theo cử động người lớn

ngừa lao, viêm gan siêu vi B

Diễn tiến nằm viện

Ngày 2 bé sốt 39,7o C, những ngày sau nhiệt

độ dao động từ 36,5-37,5

Bé hết ho, thở khò khè giảm

V Lược qua các cơ quan :

VI Khám:

Bé tỉnh

Môi hồng Khi khóc bé tím môi, chóp mũi, vành tai, lưỡi.

Dấu véo da (-)

Hạch ngoại biên không sờ chạm.

Không dấu xuất huyết dưới da, không nổi hồng ban ở da.

Không phù

2) Từng vùng

 Đầu mặt cổ:

Niêm mạc mắt hồng Lưỡi sạch, họng sạch

Khí quản không lệch.

Không phập phồng cánh mũi.

Dấu thóp phồng (-)

 Tai mũi họng: Tai không chảy mủ.

Môi không khô, lưỡi không dơ.

Họng sạch, amydale không sưng.

- T2 đanh, không tách đôi

- Khoảng LSII bờ trái x ức : âm thổi liên tục, cường độ 2/6

- Khoảng LS 4,5 bờ trái xương ức (T) ATTTh , 3/6 lan hình nan hoa

 Phổi: Ran nổ 2 phế trường

 Bụng:

Bụng cân đối, không sẹo, không u

Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú

Gan, lách không to

Khám thận : chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

 Thần kinh, cơ xương khớp:

Cột sống không biến dạng, không dấu TK định vị

Các khớp không sưng

VII Tóm tắt bênh án:

Bệnh nhi nữ, 2,5 tháng tuổi, nhập viện vì tím Qua thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng

 Triệu chứng thực thể:

 Da niêm hồng, chi ấm

 Thở rút lõm lồng ngực

 T2 đanh

 Liên sườn II bờ trái x ức : âm thổi liên tục, cường độ 2/6

 LS IV bờ trái xương ức: ATTTh , 3/6, hướng lan hình nan hoa

 Hardzer (+)

 Dấu nảy trước ngực (+)

 Tiền căn

 Mẹ nổi ban đỏ lúc thai 20 ngày tuổi

 Tím mỗi khi khóc kể từ khi được 1 tháng tuổi

VIII Đặt vấn đề

IX Chẩn đoán:

 Chẩn đoán sơ bộ: Thông liên thất + còn ống

động mạch giai đoạn chưa đảo shunt biến chứng cơn tăng áp phổi, viêm phổi, suy dinh dưỡng

nặng trên trẻ có hội chứng Rubella bấm sinh

 Chẩn đoán phân biệt:

Thông liên thất + còn ống động mạch giai đoạn đảo shunt biến chứng viêm phổi, suy dinh dưỡng nặng trên trẻ có hội chứng Rubella bấm sinh

X Biện luận :

Bệnh tim bẩm sinh

Ta nghĩ bé có bệnh tim bẩm sinh vì qua

thăm khám lâm sàng ghi nhận T2 đanh,

Như vậy ta sẽ tiếp cận bệnh tim bẩm sinh theo

5 bước :

- Tim bẩm sinh tím hay không tím?

- Có tăng lưu lượng máu lên phổi không?

- Tim nào bị ảnh hưởng?

- Có tăng áp phổi không?

- Tật tim nằm ở đâu?

1.1 Tim bẩm sinh tím hay không tím?

Khi khóc bé có tím da và tím niêm => tím trung ương Tím trung ương do 3 nguyên nhân

 Tím do bệnh methemoglobin: thường tím sậm, ngả màu chì, khởi phát sau khi tiếp xúc với chất có tính oxy hóa mạnh (có thể có trong thức ăn, thuốc,

sữa…) Vào thời điểm xuất hiện cơn tím đầu tiên (1 tháng tuổi) bé vẫn bú mẹ hoàn toàn, không dùng

thuốc gì trước đó, màu sắc da niêm khi tím không phù hợp và cơn tím tự hết mà không cần điều trị => không nghĩ tím do bệnh methemoglobin.

Suy hô hấp: thường các biểu hiện phải tương ứng với mức độ tím, khi thăm khám bé không

co kéo hõm ức và cơ liên sườn nhiều, tím xảy

ra khi khóc, sau đó thì hết ngay => không

nghĩ do suy hô hấp

Tật tim bẩm sinh có luồng thông phài-trái:

nghĩ nhiều vì bé có biểu hiện của bệnh tim

bẩm sinh, có dấu hiệu tăng áp phổi Tuy nhiên

vì bé chỉ tím khi gắng sức (khóc) nên ta nghĩ đây là shunt phải-trái nhất thời hoặc shunt 2 chiều

Tim bẩm sinh không tím

1.2 Có tăng lưu lượng máu lên phổi không?

Ta nghĩ có tăng lưu lượng máu lên phổi vì

 Lúc sinh ra bé đã thở nhanh, khò khè.

 Bé có biểu hiện viêm phổi (ho đàm vàng, sốt, khám thấy ran nổ), biến chứng thường gặp ở bệnh tim bẩm sinh có tăng tuần hoàn phổi

Thăm khám thấy bé thở nhanh, có dấu rút

lõm lồng ngực.

Ta không nghĩ có giảm tuần hoàn phổi vì bé không có thở nhanh sâu, kiểu tăng thông khí

=> CLS: Xq lồng ngực thẳng

1.3 Tim nào bị ảnh hưởng

Tim phải bị ảnh hưởng vì:

Hardzer (+)

Dấu nảy trước ngực (+)

Tim trái chưa bị ảnh hưởng vì

Mỏm tim liên sườn IV, ngoài đường

trung đòn trái 1 cm, diện đập 1cm x 1cm

CLS: X quang lồng ngực thẳng, siêu âm tim.

1.4 Có tăng áp phổi hay không?

Có vì

Khó thở, thở nhanh

Tím khi gắng sức (kháng lực hệ phổi bằng hệ chủ)

T2 mạnh

Dấu nẩy trước ngực bờ trái xương ức(+)

Dấu Harzer (+)

Tật tim nằm ở đâu

Dựa vào cách tiếp cận trên, ta thấy đây là

bệnh tim bẩm sinh không tím, có tuần hoàn phổi tăng Kèm với thăm khám lâm sàng, ta nghĩ đến 2 tật tim sau:

CIV: ATTTh , 3/6 lan hình nan hoa

PDA: âm thổi liên tục, cường độ 2/6 liên sườn 2,3 bờ trái x ức :

Kết quả CLS:

1) Công thức máu :

21/2 29/2 2/3

 WBC 8,63 25,74 21,59 4,0-10,0 K/uL NEU 5,41 10,95 7,07 2-6,9 K/uL LYMPH 2,68 11,00 10,96 0,6-3,4 K/uL MONO 0,17 1,76 1,54 0,0-0,9 K/uL EOS 0,06 0,15 0,07 0,0-0,2 K/uL BASO 0,53 0,42 0,36 0,0-0,2 K/uL

2 Sinh hóa máu

21/2 29/2 2/3 CRP 9 4 3 <5 mg/l

21/2 29/2 2/3

Na+ 137 135 138 135-145 mEq/lK+ 4,5 4,5 4,0 3,5-5,1 mEq/lCa++ 2,42 2,66 2,56 2,2-2,9 mEq/lCl- 100 95 98 98-106 mEq/l

Ca total 4,7 5,4 4,8 4-4,5 mEq/l

=> ion đồ trong giới hạn bình thường

Ion đồ

4 X quang lồng ngực thẳng

5 Siêu âm tim

PDA d=4mm, shunt T-P yếu

6 Siêu âm bụng

 Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường

Huyết thanh chẩn đoán Rubella