Bài giảng bệnh tiêu chảy cấp và chương trình CDD

2010-05-01 BỆNH TIÊU CHẢY CẤP & CHƯƠNG TRÌNH Ì CDD TS Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Mục tiêu học tập • Trình bày định nghĩa TCC, đợt tiêu chảy, tiêu chảy kéo dài • Trình bày nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây TCC • Cơ chế bệnh sinh TCC nguyên lý việc sử dụng dung dịch ORS • Phân loại mức độ nước theo chương trình CDD IMCI • Trình bày phác đồ điều trị tiêu chảy cấp • Trình bày biện pháp phòng bệnh TCC 2010-05-01 ĐẶT VẤN ĐỀ • Tiêu chảy cấp (TCC) hội chứng lâm sàng nhiều hiề nguyên ê nhân hâ có ó liên liê quan đến đế nhiều hiề yếu ế tố ảnh hưởng khác • Là bệnh thường gặp trẻ em, đứng thứ hai sau VPQP • Là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong cho trẻ em toàn giới • Nguyên nhân số gây tử vong cho trẻ em số nước phát triển Gánh nặng bệnh tật • Trên toàn giới: – 1,5 tỷ lượt trẻ bị TCC/năm – 1,5 - triệu trẻ tuổi chết tiêu chảy • Ở nước phát triển – 1,3 tỷ lượt trẻ bị tiêu chảy – Trẻ tuổi: đợt tiêu chảy/năm – Tỷ lệ tử vong: 1,6/1.000.000 trẻ Source: World Gastroenterology Organisation, 2008 2010-05-01 Việt Nam: Tình hình trẻ bị tiêu chảy cấp vào nằm điều trị BV Nhi TƯ Việt Nam: trẻ < tuổi mắc 2,2 đợt tiêu chảy/năm 6000 5515 4836 5000 4536 4125 4000 3662 2767 3000 2111 2000 1695 1248 1000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tại tiêu chảy trẻ em lại nguy hiểm ? Mất nước Suy dinh dưỡng Tử vong 2010-05-01 Tại trẻ em dễ bị tiêu chảy • Hệ thống tiêu hóa chưa trưởng thành • Nhu cầu dinh dưỡng cao • Hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành • Hệ vi khuẩn chí ruột chưa phát triển tốt • Ô nhiễm thức ăn trẻ bắt đầu ăn nhân tạo ĐỊNH NGHĨA • Tiêu chảy phân lỏng tóe nước lần/ngày • Đợt tiêu chảy thời gian kể từ ngày bị tiêu chảy tới ngày mà sau ngày phân trẻ bình thường • Tiêu chảy cấp tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không 14 ngày, phân lỏng tóe nước 2010-05-01 NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤP Nhiễm khuẩn Virus Vi khuẩn Ký sinh trùng Nấm Source:http://pedsinreview.aappublications.org, Không nhiễm khuẩn Dị ứ ứng Chế độ ăn không thích hợp Không dung nạp thức ăn http://www.cdc.gov 2010-05-01 Phân bố nguyên nhân gây tiêu chảy cấp trẻ em Các nước p phát triển Các nước gp phát triển Không rõ nguyên nhân Ký sinh trùng Không rõ nguyên nhân Rotavirus Các vi khuẩn khác Rotavirus Escherichia coli Vi khuẩn Adenovirus Astrovirus Calicivirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus Source: Kapikian AZ, Chanock RM Rotaviruses Fields Virology 3rd ed Philadelphia Virus • Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp trẻ em • N Nguyên ê nhân: h⠃ Rotavirus (> 50% TCC trẻ em) ƒ Astrovirus ƒ Norwalk virus ƒ Coronavirus ƒ Calicivirus ƒ Enteric adenovirus (serotypes 40 and 41) 2010-05-01 Rotavirus • Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu viêm dày ruột nặng ấ nước nhiều ề trẻ em • Chiếm 1/3 trường hợp tiêu chảy điều trị bệnh viện 500 000 trường hợp tử vong toàn giới • Nhiễm Rotavirus chủ yếu trẻ tuổi, trẻ sơ sinh nhiễm Rotavirus thường triệu chứng lâm sàng • TCC Rotavirus gặp với tỷ lệ cao trẻ 6-24 tháng Human Carlicivirus • Thuộc họ Caliciviridae norovirus and sapovirus • T Trước đâ đ gọii “Norwalk-like “N lk lik virus” i ” “Sapporo-like virus.” • Norovirus thường gây đợt viêm dày ruột cấp lứa tuổi • Sapovirus thường gây bệnh trẻ em • Là tác nhân thường găp gây TCC sau Rotavirus, chiếm 4-19% đợt TCC nặng trẻ nhỏ 2010-05-01 Adenovirus • Thường gây triệu chứng hô hấp • Tùy thuộc vào typ huyết gây viêm dày ruột Vi khuẩn Ở nước phát triển tiêu chảy vi khuẩn ký sinh trùng thường gặp tháng mùa hè Là nguyên nhân thường gặp thứ sau virus • E.coli: EPEC; ETEC; EITC; EHEC; EAEC • Campylobacter jejuni • Các chủng Shigella • Salmonella không gây • Yersinia enterocolitica • Staphylococcus aureus • Clostridium difficile • Tả thương hàn 2010-05-01 Escherichia coli • Enterotoxigenic E coli (ETEC) - TC du lịch, TC trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ nước phát triển Enteropathogenic E coli (EPEC) - trẻ em < tuổi, ổ TC mạn tính • Enteroinvasive E coli (EIEC) - TC phân máu, kèm theo sốt • Enterohemorrhagic E coli (EHEC) - TC phân máu, viêm đại tràng xuất huyết, huyết hội chứng huyết tán ure huyết cao (6-8%), thường gặp nước phát triển • Enteroaggregative E coli (EAEC) - TC phân nước trẻ nhỏ, TC kéo dài trẻ em người lớn bị suy giảm miễn dich (HIV) • Shigella Gây bệnh 160 triệu lượt bệnh nước phát triển chủ yếu trẻ em • • Th ờng gặp trẻ lớn ttuổi Thường ổi S.sonnei: biểu bệnh thường nhẹ nhất, thường gặp nước phát triển • • S.flexneri: hội chứng lỵ tiêu chảy kéo dài nước phát triển S.dysenteriae S d senteriae type t pe sản xuất ất Shiga to toxin in giống EHEC gây dich tiêu chảy phân máu tử vong cao tới 10% châu Á, châu Phi Trung Mỹ • 2010-05-01 Tả (Vibrio cholerae) • Có nhiều chủng tả gây tiêu chảy nước phát triển • Bệnh dễ gây thành dịch Chủng tả typ huyết O1 O139 gây trường hợp tiêu chảy nước năng, tử vong vòng 1218h nêu không bù dịch kịp thời • • Phân nước, không g màu lởn vởn nhầyy • Thường kèm theo nôn có sốt • Ở trẻ em có hạ đường huyết, dẫn đến co giật, tử vong Salmonella • Tất chủng (> 2000) gây bệnh người • Trẻ em người già yếu ế tố ố nguy lớn ấ nhiễm ễ Salmonella • Nguồn lây gia súc • Bệnh xuất cấp tính với buồn nôn, sốt, tiêu chảy (Phân nước hội chứng lỵ) • Sốt gặp 70% trẻ em bị bệnh • Nhiễm trùng huyết gặp 1-5% trẻ em, chủ yếu trẻ nhũ nhi 10 2010-05-01 Phân loại nước theo IMCI Dấu hiệu Không nước Có nước Mất nước nặng Toàn trạng Bình thường Mắt trũng Bình thường Kích thích, vật vã Mắt trũng Li bì, khó đánh thức Mắt trũng Khát Không, uống bình thường Mất nhanh Khát uống háo hức Mất chậm Uống kém, không uống Rất chậm Không đủ dấu hiệu Hai dấu hiệu Hai dấu hiệu Nếp véo da Đánh giá ĐIỀU TRỊ 33 2010-05-01 Điều trị • Hồi phục nước điện giải • Dinh dưỡng bệnh nhi • Thuốc Hồi phục nước điện giải Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 20 g/l 13,5 g/l Clorua natri 3,5 g/l 2,6 g/l Clorua kali 1,5 g/l 1,5 g/l Bicarbonat natri/ Trisodium citrate 2,5 g/l 2.9 g/l 2,9 g/l Source: http://www.cdc.gov 34 2010-05-01 Hồi phục nước điện giải Thành phần ORS (1975) ORS (2002) Glucose 111 mmol/l 75 mmol/l Na+ 90 mmol/l 75 mmol/l K+ 20 mmol/l 20 mmol/l Cl- 80 mmol/l 65 mmol/l Kiềm/ citrate 30 mmol/l 10 mmol/l 10 mmol/l 311 mosmol/l 245 mosmol/l Áp lực thẩm thấu Cơ sở khoa học việc bù nước điện giải dung dịch Oresol Hấp thu theo cặp Natri glucose 35 2010-05-01 Một số dung dịch hay sử dụng Source: http://www.cdc.gov Bù nước điện giải đường uống (TCC nước nhẹ vừa vừa)) 36 2010-05-01 Phác đồ A Chưa có biểu nước • Điều trịị nhà: cho trẻ uống g nước điện ệ g giải nhiều bình thường • Lượng dịch sau lần tiêu chảy: - < tuổi: 50ml - 2-10 tuổi: 100-200ml - > 10 tuổi: uống đến hết khát • Vẫn ẫ tiếp ế tục cho trẻ ăn • Có thể dùng dung dịch thay thế: nước cháo muối, nước canh, súp • Hướng dẫn dấu hiệu cần cho trẻ đến khám lại Phác đồ B: Mất nước vừa • • • • Điều trị bệnh viện, viện bù dịch Lượng dịch (ml): 75 x P (kg) Đánh giá lại sau để chọn phác đồ phù hợp Chuyển bù nước đường tĩnh mạch khi: • Bệnh nhân nôn nhiều • Bụng g chướng g • Tốc độ tiêu chảy lớn (>10ml/kg/h) 37 2010-05-01 Bù nước điện giải đường tĩnh mạch (TCC nước nặng) nặng) • Yêu cầu: bù nhanh lượng nước đặc biệt có dấu hiệu sốc giảm thể tích tuần hoàn • Dung dịch truyền: Ringer lactat, Natriclorua 0,9% • Không dùng dung dịch đường đơn • Shock: 10-20ml/kg bơm thẳng tĩnh mạch sau đánh giá lại (mạch, huyết ế áp) Phác đồ C: Mất nước nặng Tuổi ≤ 12 tháng > 12 tháng 30ml/kg 30 phút 70ml/kg 2,5 • Khi trẻ uống cho uống ORS 5ml/kg/h • Đánh giá lại tình trạng nước 1- 2h/lần • Sau bù hết lượng dịch đánh giá lại dấu nước để chọn phác đồ phù hợp 38 2010-05-01 Dinh dưỡng bệnh nhi • Tiếp ế tục cho trẻ ẻ ăn, không bắt ắ trẻ ẻ kiêng khem • Cho trẻ ăn theo khả trẻ, khuyến khích trẻ ăn trẻ chán ăn • Cho trẻ ăn lượng nhỏ • Tránh thức ăn có lượng, protein điện giải thấp nhiều carbonhydrat Trẻ bú mẹ • Tích cực cho trẻ bú mẹ ăn bình thường tiêu chảy bệnh nhân biểu nước • Trẻ có dấu hiệu nước nặng: tiếp tục cho trẻ bú mẹ ăn thức ăn khác dấu hiệu nước bớt => Rút ngắn thời gian bị tiêu chảy giảm số lượng phân 39 2010-05-01 Trẻ ăn nhân tạo • Cho trẻ ăn sữa công thức thức ăn bổ xung bình thường theo dõi đáp ứng trẻ cho trẻ ăn • Cho trẻ uống sữa công thức lactose trẻ có biểu không dung nạp lactose (Rotavirus) • Khỏi bệnh: ăn thêm bữa tuần Các thuốc sử dụng bị tiêu chảy • Kháng sinh • Probiotics • Bổ xung kẽm 40 2010-05-01 Kháng sinh • Không dùng cho trường hợp tiêu chảy ((tiêu chảy y virus)) • Ngừng kháng sinh nghi ngờ tiêu chảy cấp sử dụng kháng sinh kéo dài • Chỉ định trong: – Lị trực khuẩn – Lị amip – Đơn bào Giardia – Tả nặng • • Lỵ trực khuẩn: – Bactrim (Biseptol) 60mg/kg/ngày chia lần x ngày – Acid Nalidixic (Negram): 60mg/kg/ngày chia lần x ngày – Ci fl Ciprofloxacin: i 15 15mg/kg/24h /k /24h chia hi lần lầ x ngày Lỵ amip: – Metronidazol (Flagyl, Klion) 30mg/kg/ngày x – Hydroemetin 1mg/kg/ngày x 5-10 ngày • Giardia: Metronidazol ((Flagyl, gy , Klion)) 30mg/kg/ngày g g g y x - 10 ngày • Tả nặng: – Tetracyclin 50mg/kg/ngày chia lần x ngày – Furazolidon mg/kg/ngày x ngày 41 2010-05-01 Probiotics • Bifidobacteria, Lactobacilli (Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus), Saccharomyces boulardii, • Giảm tiêu chảy cấp trẻ em 57% rút ngắn thời gian bị bệnh khoảng ngày (tiêu chảy sử dụng kháng sinh , tiêu chảy virus, tiêu chảy phân nước) liều tỷ CFU/ngày • Probiotics hiệu trường hợp tiêu chảy ả xâm nhập, tiêu chảy ả vi khuẩn ẩ • Hiệu điều trị khác biệt chủng probiotics dạng trình bày (viên, bột) Source: American Family Physician 2007 Acute diarrhea , Pediatric gastrointestinal diseases Textbook 2008 Bổ xung kẽm Tại WHO định bổ xung kẽm điều trị TCC? • ORT có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong không giảm thời gian bị bệnh hậu tiêu chảy cấp: suy dinh dưỡng • Tỷ lệ thiếu yếu tố vi lượng (kẽm) cao trẻ em nước phát triển Source: http://www.cdc.gov 42 2010-05-01 Tỷ lệ thiếu kẽm huyết thử nghiệm lâm sàng Địa điểm nghiên cứu Tuổi Tỷ lệ (%) Ấn Độ 6-30 tháng 44 Ấn Độ 12-59 tháng 32 Mexico 18-36 tháng 68 Lima 24 80 apua New e Gu Guinea ea Papua 2-10 năm ă 37 Ontario 5-7 năm 21 Các nước KHÔNG NÊN DÙNG CHO TRẺ BỊ TCC PHÒNG BỆNH • Nuôi sữa mẹ • Cải thiện tập quán ăn sam • Sử dụng nguồn nước cho vệ sinh ăn uống • Rửa tay chăm sóc trẻ • Nhà vệ sinh hợp vệ sinh • Tiêm phòng: Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng Phòng đặc hiệu (Vaccin Rotavirus, tả, thương hàn) 46 2010-05-01 47 [...]... phân tử lớn vào máu => tình trạng dị ứng • Thức ăn gây dị ứng: Protein sữa bò, trứng, thịt, cá … 13 2010-05-01 Tiêu chảy triệu chứng • Tiêu chảy là một trong những triệu chứng của bệnh chính, không liên quan đến đường tiêu hóa – Nhiễm khuẩn hô hấp – Viêm tai giữa – Nhiễm khuẩn tiết niệu … • Tiêu chảy thường nhẹ, tự giới hạn và khỏi khi điều trị khỏi bệnh chính • Trẻ càng nhỏ càng dễ bị tiêu chảy triệu... chịu nhiệt LT-ST bài tiết bởi E.coli • Yếu tố cư trú : CFI, CFII ở ETEC • Yếu tố bám dính : EPEC • Độc tế ế bào: Shigella, E.coli xâm nhập và không xâm nhập • Độc tố thần kinh gây nôn: Tụ cầu vàng • Lipopolysaccharid ở thành tế bào: Shigella 20 2010-05-01 Cơ chế tiêu chảy • Tiêu chảy virus: Rotavirus • Tiêu chảy xuất tiết: ETEC, Vibrio Cholerae • Tiêu chảy xâm nhập: Shigella, EIEC • Tiêu chảy do chế độ... peptid) Mất cân bàng hấp thu nước và điện giải Tiêu chảy phân nước 21 2010-05-01 Tiêu chảy virus (Rotavirus) Tiêu chảy xuất tiết • • • • Tả ((Vibrio cholera)) ETEC Staphylococcus aureus Clostridium difficile 22 2010-05-01 Tiêu chảy xuất tiết Vi khuẩn sinh Tiêu hóa Xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non và tăng sinh độc tố ruột Độc tố chịu nhiệt Độc tố kháng nhiệt Gắn vào các receptor đặc hiệu của... chứng Yếu tố làm tăng nguy cơ tiêu chảy • Yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy cấp: – Tuổi < 2 tuổi (6-11 tháng) – SDD – Suy giảm miễn dịch (sau sởi, AIDS) 14 2010-05-01 Liên quan giữa tử vong do suy dinh dưỡng và tiêu chảy ở trẻ em 18% 25% ARI Diarrhoea Malaria Deaths associated with malnutrition 54% 15% Measles HIV Perinatal Other 23% 10% 4% 5% Trẻ bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng Trẻ bị SDD... Tă cGMP Tăng GMP Ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo Tăng bài tiết nước và Clo ở vùng hẽm tuyến Tiêu chảy xuất tiết Ức chế hấp thu Na và Cl ở các nhung mao Kích thích bài tiết Cl ở vùng hẽm tuyến Vi khuẩn bài tiết độc tố ruột Độc tố kích thích sản xuất c-AMP 23 2010-05-01 Tiêu chảy xâm nhập Các vi khuẩn gây tiêu chảy xâm nhập • Các chủng Shigella • EIEC, EHEC • Campylobacter jejuni •... của vi khuẩn vào các tế bào niêm mạc ruột gây ra các biểu hiện trên lâm sàng Tiêu chảy xâm nhập Vi khuẩn gây bệnh Xâm nhập vào tế bào liên bào ruột Phá hủy tế bào biểu mô ruột Viêm: xung huyết, sưng, xâm nhập bạch cầu trung tính, tiết dịch rỉ viêm Bong vẩy, B ẩ loét l ét và à hì hình h thà thành h các á ổ micro i abces b ở biểu mô ruột làm ức chế quá trình hấp thu nước Phân có nhầy, máu và tế bào viêm... th ờ chức năng ruột Tiêu chảy 25 2010-05-01 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng • Triệu T iệ chứng hứ tiêu iê hóa hó • Triệu chứng toàn thân • Dấu hiệu mất nước 26 2010-05-01 Triệu chứng tiêu hóa • Tiêu chảy: – Phân lỏng, nhiều nước, có thể có nhầy, mùi chua – Nhiều lần ((10-15 lần/ngày) g y) – Trường hợp lỵ phân có nước lẫn nhầy, máu • Nôn: – Xuất hiện trước hoặc cùng với tiêu chảy – Gặp trong: Rotavirus,... Na+K+ATPase Na+ Na+ P + K K+ Cl- Hấp thu nước và điện giải ở ruột non theo đường khác K+ Cl- Na+ Co-T A.A Amino acids A.A.s A.A.s Na+ 19 2010-05-01 Bài tiết ở ruột non (Ruột hấp thu khoảng ~8.5-9 L/ngày, nhưng cũng bài tiết khoảng 1.5 L/ngày) Bài tiết NaCl ở ruột non K+ K Na, K, 2Cl 2Cl Cl- op Cl- cl Bài tiết thực Na+ Na+ K+ P Na+ K+ Kích thích bài tiết cAMP Na+ Na+ Tế bào bài tiết Yếu tố gây độc hại • Yếu tố... nhầy, máu và tế bào viêm 24 2010-05-01 Tiêu chảy xâm nhập Tiêu chảy do chế độ ăn Chế độ ăn không thích hợp Khó tiêu Thức ăn ăn vào tích tụ lại ở phần trên của ruột Độ acid giảm Vi khuẩn sống ở đoạn dưới của ruột có cơ hội phát triển Lên men, phân hủy thức ăn, Tăng acid acetic lactic acetic, Tăng áp lực thẩm thấu Kích thích ruột Tăng nhu động ruột Tăng lượng nước vào lòng ruột Nhiễm trùng nội sinh Trầm... Source:http://pedsinreview.aappublications.org Tiêu chảy virus (Rotavirus) Rotaviruses xâm nhập vào ruột non sẽ bám chặt vào các tế bào ở phần đỉnh của các vi nhung mao Virus gây tổn ổ thương diềm ề bàn chải của tế ế bào hấp ấ thu , thay thế bởi các tế bào ở vùng hẽm tuyến (bài tiết) Thiếu hụt men disaccaza Giả hấp Giảm hấ thu th monosacarid (Lactoza) Tăng áp lực thẩm thấu tại đại tràng Giảm hấp thu nước và điện giải (gắn cặp với Glucoza và ... ĐỊNH NGHĨA • Tiêu chảy phân lỏng tóe nước lần/ngày • Đợt tiêu chảy thời gian kể từ ngày bị tiêu chảy tới ngày mà sau ngày phân trẻ bình thường • Tiêu chảy cấp tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo... Giảm tiêu chảy cấp trẻ em 57% rút ngắn thời gian bị bệnh khoảng ngày (tiêu chảy sử dụng kháng sinh , tiêu chảy virus, tiêu chảy phân nước) liều tỷ CFU/ngày • Probiotics hiệu trường hợp tiêu chảy. .. niệu … • Tiêu chảy thường nhẹ, tự giới hạn khỏi điều trị khỏi bệnh • Trẻ nhỏ dễ bị tiêu chảy triệu chứng Yếu tố làm tăng nguy tiêu chảy • Yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với tiêu chảy cấp: –