NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN TÍNH doc

Khi viêm thận - bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hóa kẽ, với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt,

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN TÍNH

I ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp, đặc biệt là ở nữ Theo nhiều thống kê thì có khoảng 20% phụ nữ có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng Nếu kiểm tra nước tiểu định kỳ còn phát hiện thêm một tỷ lệ có vi khuẩn niệu mà không có triệu chứng Tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 9/1

Nhiễm khuẩn tiết niệu ở nam thường đi đôi với những nguyên nhân gây tắc đường bài niệu, hoặc do những vi khuẩn đặc hiệu: lậu, lao Ở người già, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu tăng và tần suất mắc bệnh giống nhau ở cả hai giới

Ngoài nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường, cần lưu ý đến tình trạng nhiễm khuẩn trong bệnh viện Những can thiệp thủ thuật: soi bàng quang, UPR, thông tiểu … đều có nguy cơ nhiễm trùng Trong số những bệnh lý nhiễm khuẩn tại bệnh viện thì nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng đầu tiên và là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram (-)

Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận và vào tổ chức kẽ thận thì được gọi

là viêm thận - bể thận

Khi viêm thận - bể thận bị lần đầu hoặc đã tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hóa kẽ, với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt, rắt, vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu, được gọi là viêm thận - bể thận cấp

Khi viêm thận - bể thận cấp đã tái phát nhiều lần, hoặc âm ỉ kéo dài gây xơ hóa

tổ chức kẽ thận làm giảm chức năng cô đặc, lâu dài có thể xơ hóa cả cuộn mao mạch cầu thận gây suy chức năng lọc thì gọi là viêm thận - bể thận mạn

Theo nhiều thống kê, tỷ lệ suy thận mạn do viêm thận - bể thận mạn chiếm vào khoảng 10-20% bệnh nhân suy thận mạn Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai, trong 3 năm từ 1997-2000, có tổng số 974 bệnh nhân bị suy thận mạn được nằm viện thì 17% bệnh nhân là do viêm thận - bể thận

II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1 Nguyên nhân:

a Nguyên nhân do vi khuẩn:

- Vi khuẩn gram (-) chiếm khoảng > 90%, thường gặp là:

E Coli: 60-70%

Klebsiella: 20% (15-20%)

Proteus mirabilis: 15% (10-15%)

Enterobacter: 5-10%

Và một số vi khuẩn gram (-) khác

- Vi khuẩn gram (+) chỉ chiếm khoảng < 10%

Enterococcus: 2%

Staphylococcus: 1%

Các vi khuẩn khác: 3-4%

b Nguyên nhân thuận lợi:

Là các nguyên nhân gây tắc nghẽn trên đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng Vì vậy, một khi nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc viêm thận bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu, thường là dai dẳng và nặng Các nguyên nhân thường gặp là:

- Sỏi thận tiết niệu

- U thận tiết niệu

- U bên ngoài đè ép vào niệu quản

- U tiền liệt tuyến hoặc phì đại lành tính tiền liệt tuyến

- Dị dạng thận, niệu quản …

Các nguyên nhân khác:

- Thận đa nang

- Thai nghén

- Đái tháo đường

Cần khám toàn diện, chụp bụng không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, tiết niệu, UPR

… tùy từng trường hợp để phát hiện nguyên nhân thuận lợi

2 Cơ chế bệnh sinh:

a Đường vào của vi khuẩn:

- Chủ yếu qua đường ngược dòng: có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên Ở nữ, tỷ lệ thường gặp hơn có thể do đường niệu đạo ngắn và đường kính rộng hơn, lại ở gần

lỗ âm đạo và hậu môn Ở nam, tỷ lệ ít gặp hơn do đường niệu đạo dài, hẹp hơn, ở

xa lỗ hậu môn hơn Chất tiết của tuyến tiền liệt cũng có khả năng sát khuẩn

- Vi khuẩn cũng có thể đến gây viêm đường tiết niệu qua đường máu và đường bạch huyết nhưng hiếm hơn Nếu vi khuẩn đi qua đường máu thường gây nên nhiễm khuẩn nhu mô thận trước rồi vi khuẩn mới ra nước tiểu gây viêm đường niệu

b Quá trình gây viêm đường niệu:

- Người ta nhận thấy rằng: khi thực nghiệm đưa một lượng vi khuẩn đáng kể vào bàng quang của động vật thì vi khuẩn tự hết đi rất nhanh Quá trình đi tiểu đào thải nhanh vi khuẩn ra ngoài Đồng thời tế bào biểu mô của đường niệu có khả năng chống đỡ với vi khuẩn cao Nhưng ngược lại, nước tiểu lại là môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển Số lượng của nhiều loại vi khuẩn có thể tăng gấp đôi chỉ trong vòng 45 phút, tuy nhiên rất khó gây nhiễm khuẩn tiết niệu nếu thành của đường niệu không bị tổn thương

- Khi số lượng vi khuẩn trong nước tiểu nhiều ≥ 100.000 vi khuẩn/ml thì có thể bám vào thành và gây tổn thương tế bào biểu mô đường niệu

- Khi có sự tắc nghẽn đường niệu thì càng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng

- Khi uống quá ít nước, nước tiểu đọng lâu trong bàng quang cũng dễ tạo điều kiện cho nhiễm trùng

- Yếu tố miễn dịch: có giả thiết cho rằng có lẽ có sự giảm bài tiết các kháng thể tại chỗ của đường niệu ở những bệnh nhân hay bị nhiễm khuẩn tiết niệu mà không có những nguyên nhân thuận lợi khác

III CHẨN ĐOÁN

A CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

1 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn tiết niệu: Dựa vào:

- Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ cuối bãi

- Không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ (< 37,5°C)

- Bạch cầu niệu nhiều (> 5.000 BC/phút), có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa

- Vi khuẩn niệu > 100.000 VK/ml nước tiểu

- Protein niệu (-), trừ trường hợp có đái máu hoặc đái mủ đại thể

- Siêu âm, X quang có thể thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi thận tiết niệu, phì đại lành tính tiền liệt tuyến …

2 Chẩn đoán xác định viêm thận - bể thận cấp:

- Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ cuối bãi Tuy nhiên, hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm thận - bể thận cấp Khi

có triệu chứng viêm thận - bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm

bỏ qua chẩn đoán

- Đau hông lưng:

Thường đau một bên nhưng cũng có khi đau cả hai bên

Thường đau âm ỉ nhưng cũng có thể đau nhiều

Vỗ hông lưng (+) là triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ có đau một bên

- Có thể khám thấy thận to, chạm thận bập bềnh thận (+)

- Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, có thể có dấu hiệu mất nước do sốt Nặng nhất là sốc nhiễm khuẩn

- Nước tiểu:

Đục, có thể có mủ đại thể rõ

Bạch cầu niệu nhiều, vi khuẩn niệu ≥ 100.000 VK/ml nước tiểu

Protein niệu có nhưng thường < 1 g/24giờ

- Xét nghiệm máu:

Bạch cầu máu tăng, đa nhân trung tính tăng

Đôi khi có suy thận cấp: urê, creatinin máu tăng

Cấy máu khi có sốt > 38,5°C có thể thấy (+)

- Siêu âm thận: thận hơi to hơn bình thường, đài bể thận giãn ít hoặc nhiều, đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận, hoặc thấy nguyên nhân thuận lợi như: sỏi, thận đa nang …

- X quang:

Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi

UIV chỉ chụp trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu (tắc nghẽn niệu quản)

3 Chẩn đoán xác định viêm thận - bể thận mạn tính:

Viêm thận - bể thận mạn được chia làm 2 giai đoạn:

- Viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm: chưa có suy chức năng lọc

- Viêm thận - bể thận mạn muộn: khi đã có suy chức năng lọc

a Viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm: Chẩn đoán xác định dựa vào:

- Tiền sử: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận - bể thận cấp tái phát nhiều lần, tiền sử sỏi, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu, phì đại lành tính tuyến tiền liệt

- Đau âm ỉ hông lưng một hoặc hai bên, nặng lên khi có đợt cấp

- Tiểu tiện đêm thường xuyên, ít nhất 1 lần hoặc nhiều lần gợi ý chức năng cô đặc kém

- Thường không phù trong giai đoạn này; ngược lại có thể mất nước nhẹ do đái nhiều

- Có thể có tăng huyết áp

- Thiếu máu nhẹ hoặc không

- Protein niệu thường xuyên nhưng thường < 1 g/24giờ

- Bạch cầu niệu nhiều và nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa chỉ có khi có đợt cấp

- Vi khuẩn niệu (+) khi có đợt cấp

- Khả năng cô đặc nước tiểu giảm:

Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷ trọng tối đa không vượt quá 1,025

Lúc này mức lọc cầu thận (MLCT) còn bình thường gọi là có sự phân ly chức năng cầu, ống thận Đây là một xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán viêm thận -

bể thận mạn giai đoạn sớm

- Siêu âm thận: có thể thấy bờ thận gồ ghề, thận teo nhỏ ít nhiều, đài bể thận giãn

ít, nhiều

- UIV: tổn thương đài - bể thận mức độ khác nhau: đài thận tù, vẹt, bể thận giãn

b Viêm thận - bể thận mạn giai đoạn muộn:

Ngoài những triệu chứng trên thấy xuất hiện thêm:

- Suy thận (suy chức năng lọc):

Mức độ suy thận từ nhẹ đến nặng (giai đoạn I đến giai đoạn IV) Khi suy thận mức độ nặng, có thể có các triệu chứng của hội chứng urê máu cao trên lâm sàng

và có thể phù

Urê máu tăng, creatinin máu tăng, MLCT giảm

- Thiếu máu rõ: mức độ nặng nhẹ của thiếu máu đi đôi với các giai đoạn của suy thận mạn

- Huyết áp tăng: tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp tăng > 80% bệnh nhân khi suy thận

đã đến giai đoạn III, IV Huyết áp có thể tăng vừa hoặc cao hoặc rất cao

- Siêu âm thận và X quang thận: hai thận teo nhỏ nhưng không đều, xơ hóa Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, dị dạng đường niệu, phì đại lành tính tuyến tiền liệt

B CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1 Chẩn đoán phân biệt viêm đường tiết niệu:

- Phân biệt với hội chứng bàng quang không do nhiễm khuẩn; ví dụ: u bàng quang, viêm phần phụ, viêm đại trực tràng, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản thấp Các bệnh

lý này có thể gây đái buốt, đái rắt mặc dù không có nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào những rối loạn về nước tiểu như đái đục, đái mủ, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu khi có tình trạng nhiễm khuẩn

- Phân biệt với lao bàng quang: có hội chứng bàng quang nhưng tổn thương là do

vi khuẩn lao (xem phần Lao thận, tiết niệu)

2 Chẩn đoán phân biệt viêm thận - bể thận cấp tính với đợt cấp của viêm thận - bể thận mạn:

Đợt cấp của viêm thận - bể thận mạn: dựa vào tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, có nguyên nhân thuận lợi như sỏi tiết niệu …, có những biểu hiện của viêm thận - bể thận mạn: giảm khả năng cô đặc nước tiểu, suy chức năng lọc mạn tính, tăng huyết áp …

3 Chẩn đoán phân biệt viêm thận - bể thận mạn với:

- Các nguyên nhân gây đái nhiều khác: đái tháo đường, đái tháo nhạt, các bệnh lý ống kẽ thận di truyền gây đái nhiều, mất muối và mất kali Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của từng bệnh

- Chẩn đoán phân biệt với viêm thận kẽ: nguyên nhân có thể do uống quá nhiều thuốc giảm đau và chống viêm non-steroid hoặc viêm thận kẽ do tăng acid uric máu, tăng calci máu Triệu chứng giống viêm thận - bể thận nhưng không có nhiễm khuẩn mà do các nguyên nhân trên

- Thận teo một bên do thiểu sản bẩm sinh: thận teo nhỏ một bên nhưng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn

4 Chẩn đoán nguyên nhân (xem phần nguyên nhân)

IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

1 Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Viêm bàng quang cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu cấp có tiên lượng tốt, có thể khỏi hẳn nếu điều trị đúng và loại bỏ được nguyên nhân thuận lợi Nếu điều trị không đúng hoặc không loại bỏ được nguyên nhân thuận lợi thì có thể diễn biến thành viêm thận - bể thận cấp tính, viêm thận - bể thận mạn tính, hoặc viêm bàng quang mạn tính

2 Viêm thận - bể thận cấp:

Là một cấp cứu nội khoa Bệnh có thể nặng gây biến chứng hoại tử núm thận, gây suy thận cấp hoặc nhiễm khuẩn huyết

Tuy nhiên nếu điều trị đúng và loại bỏ được nguyên nhân thuận lợi, bệnh có thể khỏi hoàn toàn Nếu điều trị không đúng thì ngoài những biến chứng nặng trước mắt, về lâu dài có thể dẫn đến viêm thận - bể thận mạn Lúc đầu là viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm chưa có suy chức năng lọc, sau là viêm thận - bể thận mạn muộn, suy thận mạn

3 Viêm thận - bể thận mạn:

Ở giai đoạn sớm, viêm thận - bể thận mạn chưa có suy chức năng lọc, nếu điều trị tốt những đợt cấp (kháng sinh đủ liều, đủ thời gian và loại bỏ được nguyên nhân thuận lợi) thì có thể kéo dài được nhiều năm, có khi hàng chục năm không dẫn tới suy thận nặng Khi đã có tăng huyết áp, suy chức năng lọc thì tiên lượng xấu, suy thận nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối

V ĐIỀU TRỊ

1 Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Kháng sinh và hóa chất chống nhiễm trùng:

a Kháng sinh: Tốt nhất là theo kháng sinh đồ Các kháng sinh thường dùng cho nhiễm khuẩn tiết niệu hiện nay là:

- Nhóm Cephalosporin: Zinat, Claforan …

- Nhóm Quinolon: Peflacin, Norfloxacin …

- Nhóm Aminosid: Gentamycin, Amikacin …

- Nhóm β lactam: Ampicillin, Augmentin …

- Các thuốc thông thường như Biseptol vẫn có tác dụng tốt trong trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ hoặc trung bình

b Hóa chất sát khuẩn: Nitrofurantoin, Mictasol-bleu … và một số thuốc khác cũng

có tác dụng tốt kìm sự phát triển của vi khuẩn vì thải nhanh qua đường nước tiểu sau khi uống vào

Một đợt kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu có thể từ ngắn hay dài ngày tùy từng trường hợp Có khi chỉ một liều Peflacin 400 mg x 2 viên duy nhất, hoặc một đợt kháng sinh 3, 5, 7 hoặc 10 ngày tùy theo từng bệnh nhân

Ví dụ:

- Điều trị liều duy nhất cho một bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu ở một phụ nữ trẻ, không biến chứng, bị lần đầu tiên:

Pefloxacin 800 mg (400 mg x 2)

Ofloxacin 400 mg (200 mg x 2)

Ciprofloxacin 1000 mg (500 mg x 2)

- Điều trị 3 ngày cho bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm trùng hay tái phát, ở bệnh nhân đái tháo đường:

Ofloxacin 200 mg x 2 lần/ngày x 3 ngày

Norfloxacin 400 mg x 2 lần/ngày x 3 ngày

Biseptol 480 mg x 2 viên x 2 lần/ngày x 3 ngày

Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày x 3 ngày

Zinat 250 mg x 2 viên/ngày x 3 ngày

Hoặc một số thuốc khác

- Điều trị 7 ngày cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn tái phát, phụ nữ có thai Nếu phụ nữ có thai cần chọn kháng sinh không gây nguy hại cho thai: Amoxicillin, Selexid, Nitrofurantoin

- Hoặc phác đồ 10 ngày bằng hóa chất sát trùng cho một nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường: Nitrofurantoin 100 mg x 3 lần/ngày x 10 ngày

Đối với một số vi khuẩn đặc biệt: Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu trùng vàng dùng kháng sinh dài ngày hơn, có thể 10-15 ngày hoặc lâu hơn cho đến khi hết vi khuẩn

và kết hợp ít nhất 2 loại kháng sinh theo kháng sinh đồ

Đối với vi khuẩn niệu không triệu chứng: chỉ cần thiết điều trị cho bệnh nhân có thai theo phác đồ 3 ngày hoặc 7-10 ngày cho đến hết vi khuẩn và theo dõi nước tiểu hàng tháng

Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu hay tái phát (3 lần tái phát trong năm): điều trị như một đợt nhiễm khuẩn thông thường; sau đó điều trị dự phòng liên tục bằng liều nhỏ hoặc điều trị ngắt quãng x 3 ngày trong tuần hoặc sau giao hợp trong vòng 3-6 tháng (ví dụ: điều trị dự phòng bằng Biseptol 480 mg x 2 viên x 2 lần/ngày x 3 ngày trong 1 tuần)

2 Điều trị viêm thận - bể thận cấp:

- Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn: liều cao, ít nhất là 1 kháng sinh đường tĩnh mạch phối hợp với 1 kháng sinh uống trong giai đoạn có sốt

- Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh Trong khi chờ kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, cần cho kháng sinh ngay Nếu sau vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt, sẽ chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh

đồ

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất là 2 tuần lễ Trong những trường hợp vi khuẩn đặc biệt như: trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu trùng vàng, hoặc ổ viêm khởi đầu từ tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tùy từng trường hợp

- Các kháng sinh thường dùng hiện nay cho viêm thận - bể thận cấp là: