NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VIÊM THẬN bể THẬN cấp và mạn TÍNH

NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VIÊM THẬN - BỂ THẬN CẤP VÀ MẠN TÍNH PGS TS Đỗ Thị Liệu Bệnh thận Nội khoa 2008 Đại cương Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh lý thường gặp, đặc biệt nữ Theo nhiều thống kê có khoảng 20% phụ nữ có đợt nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng Nếu kiểm tra nước tiểu định kỳ phát thêm tỷ lệ có vi khuẩn niệu mà triệu chứng Tỷ lệ nữ/nam vào khoảng 9/1 Nhiễm khuẩn tiết niệu nam thường đôi với nguyên nhân gây tắc đường niệu, vi khuẩn đặc hiệu: lậu, lao Ở người già, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu tăng tần suất mắc bệnh giống hai giới Ngoài nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường, cần lưu ý đến tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Những can thiệp thủ thuật: soi bàng quang, UPR, thông tiểu … có nguy nhiễm trùng Trong số bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết vi khuẩn gram (-) Khi nhiễm khuẩn tiết niệu lên tới bể thận vào tổ chức kẽ thận gọi viêm thận - bể thận Khi viêm thận - bể thận bị lần đầu tái phát chưa có biểu nghĩ đến xơ hóa kẽ, với triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt, rắt, vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, protein niệu, gọi viêm thận - bể thận cấp Khi viêm thận - bể thận cấp tái phát nhiều lần, âm ỉ kéo dài gây xơ hóa tổ chức kẽ thận làm giảm chức cô đặc, lâu dài xơ hóa cuộn mao mạch cầu thận gây suy chức lọc gọi viêm thận - bể thận mạn Theo nhiều thống kê, tỷ lệ suy thận mạn viêm thận - bể thận mạn chiếm vào khoảng 10-20% bệnh nhân suy thận mạn Tại khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai, năm từ 1997-2000, có tổng số 974 bệnh nhân bị suy thận mạn nằm viện 17% bệnh nhân viêm thận - bể thận Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân 2.1.1 Nguyên nhân vi khuẩn Vi khuẩn gram (-) chiếm khoảng > 90%, thường gặp là: É E Coli: 60-70% É Klebsiella: 20% (15-20%) É Proteus mirabilis: 15% (10-15%) É Enterobacter: 5-10% É Và số vi khuẩn gram (-) khác Vi khuẩn gram (+) chiếm khoảng < 10% É Enterococcus: 2% É Staphylococcus: 1% É Các vi khuẩn khác: 3-4% 2.1.2 Nguyên nhân thuận lợi Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng có nhiễm trùng trì nhiễm trùng Vì vậy, nhiễm khuẩn tiết niệu viêm thận bể thận xảy bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nước tiểu, thường dai dẳng nặng Các nguyên nhân thường gặp là: É Sỏi thận tiết niệu É U thận tiết niệu É U bên đè ép vào niệu quản É U tiền liệt tuyến phì đại lành tính tiền liệt tuyến É Dị dạng thận, niệu quản … Các nguyên nhân khác: É Thận đa nang É Thai nghén É Đái tháo đường Cần khám toàn diện, chụp bụng không chuẩn bị, UIV, siêu âm thận, tiết niệu, UPR … tùy trường hợp để phát nguyên nhân thuận lợi 2.2 Cơ chế bệnh sinh 2.2.1 Đường vào vi khuẩn: Chủ yếu qua đường ngược dòng: nhiễm khuẩn ngẫu nhiên Ở nữ, tỷ lệ thường gặp đường niệu đạo ngắn đường kính rộng hơn, lại gần lỗ âm đạo hậu môn Ở nam, tỷ lệ gặp đường niệu đạo dài, hẹp hơn, xa lỗ hậu môn Chất tiết tuyến tiền liệt có khả sát khuẩn Vi khuẩn đến gây viêm đường tiết niệu qua đường máu đường bạch huyết Nếu vi khuẩn qua đường máu thường gây nên nhiễm khuẩn nhu mô thận trước vi khuẩn nước tiểu gây viêm đường niệu 2.2.2 Quá trình gây viêm đường niệu Người ta nhận thấy rằng: thực nghiệm đưa lượng vi khuẩn đáng kể vào bàng quang động vật vi khuẩn tự hết nhanh Quá trình tiểu đào thải nhanh vi khuẩn Đồng thời tế bào biểu mô đường niệu có khả chống đỡ với vi khuẩn cao Nhưng ngược lại, nước tiểu lại môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển Số lượng nhiều loại vi khuẩn tăng gấp đôi vòng 45 phút, nhiên khó gây nhiễm khuẩn tiết niệu thành đường niệu không bị tổn thương Khi số lượng vi khuẩn nước tiểu nhiều ≥ 100.000 vi khuẩn/ml bám vào thành gây tổn thương tế bào biểu mô đường niệu Khi có tắc nghẽn đường niệu tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng Khi uống nước, nước tiểu đọng lâu bàng quang dễ tạo điều kiện cho nhiễm trùng Yếu tố miễn dịch: có giả thiết cho có lẽ có giảm tiết kháng thể chỗ đường niệu bệnh nhân hay bị nhiễm khuẩn tiết niệu mà nguyên nhân thuận lợi khác Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn tiết niệu Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ cuối bãi Không sốt sốt nhẹ (< 37,5°C) Bạch cầu niệu nhiều (> 5.000 BC/phút), có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa Vi khuẩn niệu > 100.000 VK/ml nước tiểu Protein niệu (-), trừ trường hợp có đái máu đái mủ đại thể Siêu âm, X quang thấy nguyên nhân thuận lợi: sỏi thận tiết niệu, phì đại lành tính tiền liệt tuyến … 3.1.2 Chẩn đoán xác định viêm thận - bể thận cấp: Hội chứng bàng quang: đái buốt, đái rắt, đái máu, đái mủ cuối bãi Tuy nhiên, hội chứng bàng quang xuất trước có viêm thận - bể thận cấp Khi có triệu chứng viêm thận - bể thận cấp triệu chứng viêm bàng quang đỡ làm bỏ qua chẩn đoán Đau hông lưng: É Thường đau bên có đau hai bên É Thường đau âm ỉ đau nhiều É Vỗ hông lưng (+) triệu chứng có giá trị, trường hợp có đau bên Có thể khám thấy thận to, chạm thận bập bềnh thận (+) Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, có dấu hiệu nước sốt Nặng sốc nhiễm khuẩn Nước tiểu: É Đục, có mủ đại thể rõ É Bạch cầu niệu nhiều, vi khuẩn niệu ≥ 100.000 VK/ml nước tiểu É Protein niệu có thường < g/24giờ Xét nghiệm máu: É Bạch cầu máu tăng, đa nhân trung tính tăng É Đôi có suy thận cấp: urê, creatinin máu tăng É Cấy máu có sốt > 38,5°C thấy (+) Siêu âm thận: thận to bình thường, đài bể thận giãn nhiều, thấy ổ viêm nhu mô thận, thấy nguyên nhân thuận lợi như: sỏi, thận đa nang … X quang: É Chụp bụng không chuẩn bị nghi ngờ có sỏi É UIV chụp giai đoạn cấp nghi ngờ có nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường xuất nước tiểu (tắc nghẽn niệu quản) 3.1.3 Chẩn đoán xác định viêm thận - bể thận mạn tính Viêm thận - bể thận mạn chia làm giai đoạn: É Viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm: chưa có suy chức lọc É Viêm thận - bể thận mạn muộn: có suy chức lọc Chẩn đoán viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm Tiền sử: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận - bể thận cấp tái phát nhiều lần, tiền sử sỏi, thận đa nang, dị dạng đường tiết niệu, phì đại lành tính tuyến tiền liệt Đau âm ỉ hông lưng hai bên, nặng lên có đợt cấp Tiểu tiện đêm thường xuyên, lần nhiều lần gợi ý chức cô đặc Thường không phù giai đoạn này; ngược lại nước nhẹ đái nhiều Có thể có tăng huyết áp Thiếu máu nhẹ không Protein niệu thường xuyên thường < g/24giờ Bạch cầu niệu nhiều nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa có có đợt cấp Vi khuẩn niệu (+) có đợt cấp Khả cô đặc nước tiểu giảm: É Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷ trọng tối đa không vượt 1,025 É Lúc mức lọc cầu thận (MLCT) bình thường gọi có phân ly chức cầu, ống thận Đây xét nghiệm có giá trị chẩn đoán viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm Siêu âm thận: thấy bờ thận gồ ghề, thận teo nhỏ nhiều, đài bể thận giãn ít, nhiều UIV: tổn thương đài - bể thận mức độ khác nhau: đài thận tù, vẹt, bể thận giãn Chẩn đoán viêm thận - bể thận mạn giai đoạn muộn Ngoài triệu chứng thấy xuất thêm: Suy thận (suy chức lọc): É Mức độ suy thận từ nhẹ đến nặng (giai đoạn I đến giai đoạn IV) Khi suy thận mức độ nặng, có triệu chứng hội chứng urê máu cao lâm sàng phù É Urê máu tăng, creatinin máu tăng, MLCT giảm Thiếu máu rõ: mức độ nặng nhẹ thiếu máu đôi với giai đoạn suy thận mạn Huyết áp tăng: tỷ lệ bệnh nhân có huyết áp tăng > 80% bệnh nhân suy thận đến giai đoạn III, IV Huyết áp tăng vừa cao cao Siêu âm thận X quang thận: hai thận teo nhỏ không đều, xơ hóa Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi sỏi, dị dạng đường niệu, phì đại lành tính tuyến tiền liệt 3.2 Chẩn đoán phân biệt 3.2.1 Chẩn đoán phân biệt viêm đường tiết niệu Phân biệt với hội chứng bàng quang không nhiễm khuẩn; ví dụ: u bàng quang, viêm phần phụ, viêm đại trực tràng, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản thấp Các bệnh lý gây đái buốt, đái rắt nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào rối loạn nước tiểu đái đục, đái mủ, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu có tình trạng nhiễm khuẩn Phân biệt với lao bàng quang: có hội chứng bàng quang tổn thương vi khuẩn lao (xem phần Lao thận, tiết niệu) 3.2.2 Phân biệt VTBT cấp tính với đợt cấp VTBT mạn Đợt cấp viêm thận - bể thận mạn: dựa vào tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần, có nguyên nhân thuận lợi sỏi tiết niệu …, có biểu viêm thận - bể thận mạn: giảm khả cô đặc nước tiểu, suy chức lọc mạn tính, tăng huyết áp … 3.2.3 Chẩn đoán phân biệt viêm thận - bể thận mạn với Các nguyên nhân gây đái nhiều khác: đái tháo đường, đái tháo nhạt, bệnh lý ống kẽ thận di truyền gây đái nhiều, muối kali Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh Chẩn đoán phân biệt với viêm thận kẽ: nguyên nhân uống nhiều thuốc giảm đau chống viêm non-steroid viêm thận kẽ tăng acid uric máu, tăng calci máu Triệu chứng giống viêm thận - bể thận nhiễm khuẩn mà nguyên nhân Thận teo bên thiểu sản bẩm sinh: thận teo nhỏ bên dấu hiệu nhiễm khuẩn 3.3 Chẩn đoán nguyên nhân (xem phần nguyên nhân) Tiến triển tiên lượng 4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu Viêm bàng quang cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu cấp có tiên lượng tốt, khỏi hẳn điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi Nếu điều trị không không loại bỏ nguyên nhân thuận lợi diễn biến thành viêm thận - bể thận cấp tính, viêm thận - bể thận mạn tính, viêm bàng quang mạn tính 4.2 Viêm thận - bể thận cấp Là cấp cứu nội khoa Bệnh nặng gây biến chứng hoại tử núm thận, gây suy thận cấp nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi, bệnh khỏi hoàn toàn Nếu điều trị không biến chứng nặng trước mắt, lâu dài dẫn đến viêm thận - bể thận mạn Lúc đầu viêm thận - bể thận mạn giai đoạn sớm chưa có suy chức lọc, sau viêm thận - bể thận mạn muộn, suy thận mạn 4.3 Viêm thận - bể thận mạn Ở giai đoạn sớm, viêm thận - bể thận mạn chưa có suy chức lọc, điều trị tốt đợt cấp (kháng sinh đủ liều, đủ thời gian loại bỏ nguyên nhân thuận lợi) kéo dài nhiều năm, có hàng chục năm không dẫn tới suy thận nặng Khi có tăng huyết áp, suy chức lọc tiên lượng xấu, suy thận nặng dần đến suy thận giai đoạn cuối Điều trị 5.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu Kháng sinh hóa chất chống nhiễm trùng: Kháng sinh: tốt theo kháng sinh đồ Các kháng sinh thường dùng cho nhiễm khuẩn tiết niệu là: É Nhóm Cephalosporin: Zinat, Claforan … É Nhóm Quinolon: Peflacin, Norfloxacin … É Nhóm Aminosid: Gentamycin, Amikacin … É Nhóm beta lactam: Ampicillin, Augmentin … É Các thuốc thông thường Biseptol có tác dụng tốt trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ trung bình Hóa chất sát khuẩn: Nitrofurantoin, Mictasol-bleu … số thuốc khác có tác dụng tốt kìm phát triển vi khuẩn thải nhanh qua đường nước tiểu sau uống vào Một đợt kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu từ ngắn hay dài ngày tùy trường hợp Có liều Peflacin 400 mg x viên nhất, đợt kháng sinh 3, 5, 10 ngày tùy theo bệnh nhân Một số phác đồ Điều trị liều cho bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu phụ nữ trẻ, không biến chứng, bị lần đầu tiên: É Pefloxacin 800 mg (400 mg x 2) É Ofloxacin 400 mg (200 mg x 2) É Ciprofloxacin 1000 mg (500 mg x 2) Điều trị ngày cho bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm trùng hay tái phát, bệnh nhân đái tháo đường: É Ofloxacin 200 mg x lần/ngày x ngày É Norfloxacin 400 mg x lần/ngày x ngày É Biseptol 480 mg x viên x lần/ngày x ngày É Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày x ngày É Zinat 250 mg x viên/ngày x ngày É Hoặc số thuốc khác Điều trị ngày cho bệnh nhân nhiễm khuẩn tái phát, phụ nữ có thai Nếu phụ nữ có thai cần chọn kháng sinh không gây nguy hại cho thai: Amoxicillin, Selexid, Nitrofurantoin Hoặc phác đồ 10 ngày hóa chất sát trùng cho nhiễm khuẩn tiết niệu thông thường: Nitrofurantoin 100 mg x lần/ngày x 10 ngày Đối với số vi khuẩn đặc biệt: Trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu trùng vàng dùng kháng sinh dài ngày hơn, 10-15 ngày lâu hết vi khuẩn kết hợp loại kháng sinh theo kháng sinh đồ Đối với vi khuẩn niệu không triệu chứng: cần thiết điều trị cho bệnh nhân có thai theo phác đồ ngày 7-10 ngày hết vi khuẩn theo dõi nước tiểu hàng tháng Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu hay tái phát (3 lần tái phát năm): điều trị đợt nhiễm khuẩn thông thường; sau điều trị dự phòng liên tục liều nhỏ điều trị ngắt quãng x ngày tuần sau giao hợp vòng 3-6 tháng (ví dụ: điều trị dự phòng Biseptol 480 mg x viên x lần/ngày x ngày tuần) 5.2 Điều trị viêm thận - bể thận cấp Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn: liều cao, kháng sinh đường tĩnh mạch phối hợp với kháng sinh uống giai đoạn có sốt Cấy vi khuẩn trước dùng kháng sinh Trong chờ kết cấy vi khuẩn kháng sinh đồ, cần cho kháng sinh Nếu sau vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt, chỉnh kháng sinh theo kết cấy vi khuẩn kháng sinh đồ Thời gian dùng kháng sinh tuần lễ Trong trường hợp vi khuẩn đặc biệt như: trực khuẩn mủ xanh tụ cầu trùng vàng, ổ viêm khởi đầu từ tuyến tiền liệt, kháng sinh kéo dài tháng tùy trường hợp Các kháng sinh thường dùng cho viêm thận - bể thận cấp là: É Nhóm Quinolon: Peflacin, Norfloxacin, Oflocet … É Cephalosporin hệ II, III: Zinat, Fortum, Cefobis, Claforan, Rocephin … É Nhóm Aminosid: Amikacin, Gentamycin É Nhóm beta lactam: Ampicillin, Augmentin, Unasyn … Một số phác đồ điều trị: Phác đồ 1: É Ampicillin 1g x lọ (tiêm tĩnh mạch chia lần) É Gentamycin 80mg x lọ (tiêm bắp chia lần) É Kéo dài 10 ngày, sau trì bằng: É Amoxicillin 0,5g x viên/ngày É Biseptol 480mg x 2-4 viên/24giờ 10 ngày É Nghỉ kháng sinh ngày, cấy lại vi khuẩn niệu (-), UIV tổn thương: coi khỏi hẳn Phác đồ 2: É Peflacin 400mg x lọ (truyền tĩnh mạch chia lần) É Augmentin 500mg x 3-4 viên/ngày É Trong 3-5 ngày có sốt É Khi hết sốt 1-2 ngày trì Augmentin uống cho đủ tuần lễ (liều trung bình viên/ngày, người già viên/ngày) É Cấy lại vi khuẩn chụp UIV sau ngày điều trị để đánh giá kết Phác đồ 3: É Claforan Cefobis 1g x lọ (truyền tiêm tĩnh mạch chia lần) É Norfloxacin (hoặc Peflacin) 400mg x viên/24giờ, Oflocet 200mg x viên/24giờ É Sau ngày hết sốt trì kháng sinh uống cho đủ tuần lễ Và nhiều phác đồ khác dựa nguyên tắc điều trị kháng sinh trình bày 5.3 Điều trị viêm thận - bể thận mạn Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: É Điều trị kháng sinh có đợt cấp viêm thận - bể thận mạn (xem phần điều trị kháng sinh viêm bể thận cấp) É Cần ý lựa chọn kháng sinh không độc với thận, không làm giảm mức lọc cầu thận lưu ý chỉnh liều kháng sinh theo mức độ suy thận Điều trị triệu chứng: É Điều trị tăng huyết áp É Điều trị thiếu máu É Điều trị suy thận điều trị bảo tồn nội khoa điều trị thay thận suy, tùy giai đoạn suy thận (xem điều trị viêm cầu thận mạn suy thận) 5.4 Điều trị chung cho nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm thận - bể thận cấp, mạn tính Uống nhiều nước: lượng nước tiểu > 1,5 lít/24giờ Điều trị loại bỏ nguyên nhân thuận lợi: É Tán sỏi mổ lấy sỏi É Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt phẫu thuật nội soi phương pháp Laser …