XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA BS ĐINH THỊ NGỌC MINH GV BM NỘI TỔNG QUÁT MỤC TIÊU 1. Định nghĩa xuất huyết tiêu hóa 2. Triệu chứng lâm sàng XHTH trên và dưới 3. Chẩn đoán một trường hợp XHTH ĐẠI CƯƠNG ĐỊNH NGHĨA: tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch vào đường tiêu hóa và thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hay tiêu ra máu Là một cấp cứu nội hay ngoại khoa thường gặp và là biến chứng của nhiều bệnh Tổn thương trên đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa gây chảy từ mức độ nhẹ đến nặng có thể gây sốc PHÂN LOẠI Chảy máu trong ống tiêu hóa từ miệng đến thực quản đến hậu môn XHTH trên : từ TQ đến D4 trên dây chằng Treiz XHTH dưới : từ góc Treiz trở xuống NGUYÊN NHÂN XHTH • Nguyên nhân chung của XHTH trên và dưới: thường do rối loạn cơ chế đông cầm máu – Giảm tiểu cầu – Sốt xuất huyết – Bệnh Hemophilia – Suy gan – Do thiếu Vit K – Do dùng thuốc chống đông (Warfarin, Heparin) NGUYÊN NHÂN XHTH • Nguyên nhân XHTH trên Thực quản – HC Mallory weiss – Vỡ dãn TM thực quản, TM phình vị – Loét thực quản Dạ dày tá tràng – Loét dạ dày – tá tràng – Ung thư dạ dàyPolyp dạ dày tá tràng – Viêm xuất huyết tiêu hóa – Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangiomia, loạn sản mạch máu Chảy máu đường mật NGUYÊN NHÂN XHTH • Nguyên nhân XHTH dưới Ruột non: hiếm – U ruột non – Lao ruột – Viêm ruột hoại tử Đại tràng – Bệnh viêm loát đại tràng và bệnh Crohn – Viêm đại tràng do xạ trị ung thư vùng chậu – Lỵ amib – Viêm đại tràng do thiếu máu nuôi – Chảy máu túi thừa đại tràng – Ung thư đại trực tràng – Polyp đại trực tràng – Trĩ – Các sang thương mạch máu: Angiodysplasia TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Triệu chứng cơ năng: Gồm XHTH TRÊN XHTH TRÊN XHTH DƯỚI XHTH TRÊN LƯỢNG LỚ N XHTH DƯỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Cần phân biệt với: – Nôn ra máu: chảy máu cam, ăn tiết canh, ho ra máu (máu đỏ tươi, bọt, không có thức ăn, pH kiềm) – Tiêu phân đen: thuốc (bismuth, sắt, than hoạt), táo bón – Tiêu máu đỏ: do uống thuốc như rifamicine • Triệu chứng cơ năng khác: – Đau thượng vị, đau bụng, sôi ruột – Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát nước TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Triệu chứng thực thể: – Triệu chứng bệnh căn nguyên • Loét DD: đau thượng vị hay ¼ trên P • Loét TQ: trào ngược TQ, rối loạn nuốt trước đây. • Mallory Weiss: nôn hay buồn nôn, ho nhiều • Vỡ giãn TMTQ hay bệnh DD do tăng áp cửa: vàng da, yếu ớt, mệt mỏi, thiếu máu, đau bụng… • Bệnh ác tính: khó nuốt, mau no, sụt cân nhanh, hội chứng suy mòn.. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Đánh giá huyết động: “key” để đánh giá độ nặng – Da niêm: da lạnh, niêm nhợt, trắng bệch – Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt – Huyết áp: giảm, hạ áp tư thế – Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã – Dấu hiệu sốc: • Da niêm: da lạnh, niêm nhợt, trắng bệch • Mạch: nhanh nhẹ, khó bắt • Huyết áp: giảm • Tình trạng tri giác: tỉnh, mệt, li bì, vật vã • Các triệu chứng khác: • Sốt: 80% trường hợp XHTH trên • Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp có thể xảy ra trong 24h của sốc giảm thể tích • Thuyên tắc phổi: hiếm • Thiểu niệu • Hôn mê gan CẬN LÂM SÀNG Gồm MÁU DỊCH TiẾT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Công thức máu (máu toàn phần, Hgb, Hct) Bilirubine, AST, ALT Ure,Creatinine, BUN Khí máu ĐM: khi mất máu nặng Sonde dạ dày Nội soi dạ dày Nội soi đại tràng CHẨN ĐOÁN Gồm CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ XHTH CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN DiỄN TiẾN TiẾP CẬN BN XHTH TRÊN NGUYÊN TẮC CHUNG _ XHTH trên – Thường có khả năng mất máu nhiều: nên chú ý đến huyết động và nhu cầu truyền dịch,máu. Nôn ra máu Đi cầu phân đen ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU • BỆNH SỬ: – Nôn máu :( đỏ hay màu caffe). Đỏ > đang chảy máu TB đến nặng. Caffe > có thể đang giới hạn. – Đi cầu máu tươi: có thể ở XHTH lượng lớn, thường rối loạn huyết động nặng. – Đi cầu phân đen: • XHTH trên • Có thể từ ruột non hay ĐT P Nhiều mức độ, ít nhất phải 50ml máu ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU • TiỀN CĂN: – Tiền căn XHTH từ trước (gợi ý nguồn XHTH) – Tiền căn dùng thuốc – Bệnh đi kèm: • Có thể ảnh hưởng đến điều trị • Có thể gây XHTH hay tăng nặng XHTH ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU • TiỀN CĂN: – Bệnh gợi ý vị trí XHTH: • Bệnh gan hay nghiện rượu: vỡ dãn TMTQ hay bệnh DD tăng áp • RL đông máu di truyền • Tiền sử bị Helicobacter Pylori, dùng NSAIDS, hút thuốc lá > loét DD. • Hút thuốc, nghiện rượu, nhiễm Helicobacter pylori (Hp): ung thư • BN có nối ruột trước đây : loét viền ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU • TiỀN CĂN: – Bệnh ảnh hưởng đến điều trị: • Có bệnh mạch vành, bệnh phổi: mục tiêu Hgb phải cao hơn • Suy thận, suy tim: phải theo dõi kỹ khi sau này cần truyền dịch, máu • Rối loạn CN gan, bệnh đông máu, giảm tiểu cầu: khó cầm máu • RL thần kinh, não gan: dễ viêm phổi hít ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU • TiỀN CĂN: – Dùng thuốc: • Aspirin hay NSAIDS, corticoides • Viêm thực quản do thuốc (Aledronate, Kali,) • Thuốc kháng đông từ trước • Dùng những thuốc gây triệu chứng giống XHTH (bismuth, sắt) KHÁM LÂM SÀNG • TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG – Chú ý những biểu hiện rối loạn huyết động: • Chóng mặt tư thế • Lo lắng • Đau ngực • Nhịp nhanh, chi lạnh – Triệu chứng gợi ý NN: • Đau thượng vị: loét DD • Nuốt đau, trào ngược DDTQ, rối loạn nuốt: loét TQ • Ói nhiều trước đó, ho nhiều: Mallory Weis • Vàng da, yếu mệt, bụng báng..: Vỡ dãn TMTQ • Hội chứng suy mòn: Ung thư… KHÁM LÂM SÀNG • TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: quan trọng nhất là những dấu hiệu cho thấy giảm thể tích tuần hoàn: – Nhẹ, trung bình: nhịp nhanh lúc nghỉ – Mất ít nhất 15% máu: hạ áp tư thế – Mất ít nhất 40% máu: hạ áp khi nằm – Màu phâu: gợi ý vị trí XHTH, sonde mũi DD nếu nghi ngờ – Xem có phản ứng thành bụng hay dấu bụng ngoại khoa để loại trừ thủng. KHÁM LÂM SÀNG • Chú ý: –Đăt sonde mãi DD trong tất cả TH XHTH trên? • Vẫn còn bàn cãi. Rất khó chịu cho BN • Đặt khi: –Phân biệt XHTH trên hay dưới – máu tươi hay máu đóng cục nhiều gây cản trở cho nội soi CẬN LÂM SÀNG • Công thức máu (Hgb, Hct, máu toàn phần, tiểu cầu) • Chức năng gan • Ure, creatinine • ECG • Nội soi tiêu hóa trên • Khác: chụp mạch máu cản quang, cho uống barryt , CT… CẬN LÂM SÀNG • CHÚ Ý: – Hct ban đầu gần mức bình thường của BN (vì mất màu toàn phần). Sau hơn 24h mới giảm do hiện tượng pha loãng và kéo nước từ nội bào. Theo dõi Hct mỗi 28h – ECG và men tim khi( BN có nguy cơ NMCT: người già, tiền sử BMV, có triệu chứng đau ngực, khó thở) – Có tăng tỉ lệ BUNCreatinine hay UreCrea (>20:1 hay >100:1): gợi ý cao XHTH trên CẬN LÂM SÀNG • CHÚ Ý: – Nội soi: là phương tiên chẩn đoán, điều trị hầu hết TH (nên sớm trong 24h) – Phải ổn định huyết động trước khi nội soi PHÂN TẦNG NGUY CƠ • Tổng quát: – Thường áp dụng thang điểm Rockall hay Blatchford – Blatchford ko cần đến nội soi nên dùng đánh giá ban đầu PHÂN TẦNG NGUY CƠ • Các yếu tố tiên lượng nặng: – XHTH khởi phát lúc nằm viện – Tuổi >65 – Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan – Tiền sử vỡ tĩnh mạch thực quản – Shock lúc nhập viện – Nôn máu tươi hay đặt sonde dạ dày ra máu tươi – Tiêu máu tươi ồ ạt – Ure và creatinine tăng – Men gan tăng
Ý: – Nội soi: phương tiên chẩn đoán, điều trị hầu hết TH (nên sớm 24h) – Phải ổn định huyết động trước nội soi PHÂN TẦNG NGUY CƠ • Tổng quát: – Thường áp dụng thang điểm Rockall hay Blatchford – Blatchford ko cần đến nội soi nên dùng đánh giá ban đầu PHÂN TẦNG NGUY CƠ • Các yếu tố tiên lượng nặng: – XHTH khởi phát lúc nằm viện – Tuổi >65 – Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan – Tiền sử vỡ tĩnh mạch thực quản – Shock lúc nhập viện – Nôn máu tươi hay đặt sonde dày máu tươi – Tiêu máu tươi ạt – Ure creatinine tăng – Men gan tăng • Phân độ XHTH NHẸ PHÂN ĐỘ TRUNG BÌNH NẶNG Máu 30% Tổng trạng Tốt, mệt mỏi Mệt mỏi, chóng mặt, vã mồi Vật vã, bứt rứt, khát nước, tiểu Da niêm Bình thường Xanh Xanh xao, chi lạnh Mạch: 100-120 Huyết áp kẹp, Tilt test (+) Mạch >120 Huyết áp tụt 20-30% 100 điểm >79 Huyết áp max 7 điểm điểm 1-Suy thận 2-Xơ gan 3-Bệnh ác tính PHÂN TẦNG NGUY CƠ Phân tầng nguy theo Rockall (chung) điểm điểm Tuổi 60-79 >79 Sinh hiệu M>100 Huyết áp max 7 điểm điểm Bệnh ác tính đường tiêu hóa PHÂN TẦNG NGUY CƠ Phân tầng nguy Blatchford Hiện Huyết áp tâm thu 100-109 90-99 Chỉ cần hai yếu tố trở lên nguy cao TiẾP CẬN BỆNH NHÂN XHTH DƯỚI NGUYÊN TẮC CHUNG • Thường máu hay máu gần đoạn dây chằng Treitz • Phân thành: ruột non đại tràng • Nguyên nhân chia làm nhóm: – Do bất thường giải phẫu (túi thừa đại tràng) – Mạch máu (loạn sản mạch, nhồi máu…) – Viêm (IBS, nhiễm trùng) – U hay ung thư – Sau can thiệp phẫu thuật ... TẦNG NGUY CƠ • Các yếu tố tiên lượng nặng: – XHTH khởi phát lúc nằm viện – Tuổi >65 – Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mãn, viêm gan cấp, xơ gan – Tiền sử vỡ tĩnh mạch... 60-79 Mạch >100 điểm >79 Huyết áp max