Xuất huyết tiêu hóa hướng dẫn chẩn đoán điều trị

H PHÁC ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C I U TR XU T HUY T TIÊU HÓA TRÊN ÁNH GIÁ CHUNG TRONG CH N OÁN VÀ I U TR XHTH TRÊN Là c p c u th ng g p Phác n y ch t p trung vào XHTH viêm loét DD − TT, XHTH v TMTQ Nh ng y u t tiên l ng n ng − Tu i: > 60 tu i − Có m t ho c nhi u h n b nh s n có − S l ng máu m t l n (> n v ) − S c nh p vi n − R i lo!n ông máu − Nôn ói máu t i kèm v i t"t HA − # loét > 2cm − Ch$y máu tái phát (trong vòng 72 gi ) ho c t n%m vi n − Ph u thu t c p c u ánh giá y u t nguy c − ánh giá ti n c&n b nh t t c'a BN − B nh lý liên quan (n ng tiêu hoá − B nh lý gan − m t, nghi n r u − B nh lý r i lo!n ông máu − Ti n c&n s) d"ng thu c LÂM SÀNG & C N LÂM SÀNG Theo dõi LS: − ánh giá tình tr!ng da niêm, niêm d i móng → ánh giá tình tr!ng thi(u máu − ánh giá nh*ng b nh lý s n có: tim m!ch, hô h p, gan − m t, th n → h tr tiên l ng i u tr − D u hi u sinh t n: M,HA, NT, TG, n c ti+u ph$i c theo dõi m,i gi cho (n n nh → ánh giá tình tr!ng t i máu mô, s l ng máu m t, ho c xu t huy(t tái phát − Nôn máu: th ng XHTH (ph$i lo!i tr- xu t huy(t vùng h u h.ng) − Tiêu máu: phân en, s t nh b$ café, mùi hôi c tr ng ôi BNc/ng có th+ phân en, ch c, mùi hôi xu t huy(t r r$ ho c phân máu t i !t tình tr!ng XHTH s l ng l n − T"t HA t th(: t th( n%m → ng i, HA tâm thu ↓ > 10mmHg ho c nh p tim ↑ > 20 nh p/phút → l ng máu m t trung bình (10% → 20% th+ tích tu n hoàn) − T"t HA t th( n%m → m t máu n ng (> 20% th+ tích tu n hoàn) BS Nguy n ình Tu n Trang − 2009 H ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C − Th&m khám tr1c tràng: không nên b2 sót nh t nh*ng tr ng h p XH r r$, s l ng + lo!i tr- nh*ng b nh lý vùng h u môn − tr1c tràng − t sond DD theo dõi h tr i u tr có ch nh C n lâm sàng: − Huy(t : phân tích huy(t r t quan tr.ng vi c ánh giá tình tr!ng thi(u máu Trong s tr ng h p, tình tr!ng m t máu c p ch a có ' th i gian + cân b%ng th+ tích tu n hoàn → Hct Hb có th+ bình th ng ho c gi$m nh3 Theo dõi Hct ho c huy(t m,i − gi − Ch c n&ng gan − Kh$o sát y(u t ông máu − ng huy(t, Ion , NH3 − Ch c n&ng th n: BUN bình th ng ho c t&ng, t l BUN/Creatinin > 20 (bình th ng: 10 − 20) gi$m l u l ng t i máu hi u qu$ (n th n h p thu ch t bi(n d ng c'a máu t- lòng ng tiêu hóa − Siêu âm, ECG − N i soi th1c qu$n − DD − TT c p c u: r t có giá tr ch n oán c nh, tiên l ng i u tr c m máu c p c u nên th1c hi n n i soi s m 24 gi u CH N OÁN: ch n oán nguyên nhân m c m t máu − B nh lý DD − TT có s n − B nh lý v gan − HC t&ng áp TM c)a − Dùng thu c nhóm corticoide ho c nonsteroide − Nôn ói máu ho c tiêu phân en ho c tiêu máu t i − H i ch ng thi(u máu Ch n oán m c L ng máu m t M!ch HA Tâm thu Hct Hb SL h ng c u TC toàn thân xu t huy t: NH5 ( I) ≤ 10% th+ tích máu 90−100 l n/phút > 90mmHg ≥ 30% > 10g% ≥ tri u T nh, bình th ng ho c h i m t m2i BS Nguy n ình Tu n TRUNG BÌNH ( II) 10 → 20% th+ tích máu 100−120 l n/phút 80 − 90mmHg ho c h! HA t th( 30 − 20% − 10g% − tri u G $m t i máu c quan, da h i xanh, niêm h ng nh!t, m t m2i ho c b t r t N7NG ( III) > 20% th+ tích máu >120 l n/phút < 80mmHg ho c h! HA n%m < 20% < 8g% ≤ tri u G $m t i máu c quan, da h i xanh, niêm h ng nh!t, b t r t, hót ho$ng, lo l8ng, th0 Trang − 2009 H ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C nhanh, thi+u ni u I U TR Nguyên t c i u tr chung: B i hoàn th tích tu n hoàn: d ch truy n máu − D ch truy n: Normal Saline 0.9%, Lactated Ringer’s c s) d"ng + khôi ph"c l u l ng tu n hoàn ho c (n truy n máu có th+ th1c hi n c Khi th+ tích l u thông c ph"c h i T c d ch truy n tùy thu c vào tình tr!ng b nh nhân, l ng máu m t b nh lý s n có kèm theo c'a BN (b nh tim m!ch, b nh lý v gan, th n) + ánh giá th+ tích d ch l u thông, nên t CVP n(u ch ng ch nh Thu c v n m ch ch nh gi m th tích l u thông nguyên nhân gây h huy t áp − Truy n máu: Khi Hct < 25% ng i tr9, Hct < 30% BN già có b nh lý tim, ph i ho c xu t huy(t s l ng l n n ng e d.a tính m!ng b nh nhân Truy n máu cho (n huy(t ng BN n nh Hct ≥ 25% BN l n tu i có b nh lý tim m!ch, b nh lý ph i, ti n c&n b nh lý m!ch máu não trì Hct ≥ 30% Chú ý truy n máu s l ng l n, h! Ca2+ có th+ x$y s1 g8n k(t Ca2+ v i ch t kháng ông máu c truy n → dùng CaCl2 0.5gr cho m,i /v máu c truy n theo dõi Ion , ECG (kho$ng cách QT sóng U) truy n máu nhanh ho c s l ng l n t sond d dày: t sond d! dày xu t huy(t n ng Xu t huy(t nh3 ho c trung bình ch t có nh*ng ch nh c n thi(t nh : − Giúp xác nh XHTH − Theo dõi m c xu t huy(t (s l ng, t c ) − Gi$i áp lo!i b2 d ch acid d! dày − Xác nh ch$y máu tái phát Nh ng tác d ng b t l i t sond d dày: − Gây khó ch u cho BN − Trào ng c d! dày th1c qu$n − Làm n ng thêm nh*ng sang th ng có ã có s n d! dày, th1c qu$n Nên rút sond s m nh*ng m"c ích có l i không n*a B o m ng hô h p: − Cung c p O2 qua ng m/i: Lít/phút − t NKQ + ng-a s c ph i, viêm ph i hít có r i lo!n tri giác s c, hôn mê gan, tình tr!ng xu t huy(t l n, !t i u tr nâng !: • Dinh d !ng nuôi "n: − H, tr dinh d ng BN qua ng t:nh m!ch v i d ch truy n dinh d ng: dung d ch !m, dung d ch lipid, ng u tr ng 30% − Cho &n u ng b%ng ng mi ng tình tr!ng xu t huy(t ã c c m nh t 48 → 72 gi ho c không i tiêu phân en tình tr!ng BN n nh (cho &n qua ng mi ng t- loãng (n c d n) − Cân b#ng n $c − i%n gi i, b& sung Vitamin c n thi t (VITAMIN B, C ) BS Nguy n ình Tu n Trang − 2009 H ng d n ch n n i u i u tr bi n ch ng: − Choáng gi$m th+ tích − Hôn mê gan BN có b nh lý v gan (xem phác − Khoa HSTC & C i u tr hôn mê gan) I U TR CÁC B'NH LÝ (C HI'U: XU T HUY T TIÊU HÓA DO LOÉT DD − TT Thang i m Blatchford Lâm )*ng: Huy t +p tâm thu: 100 − 109 mmHg 90 − 99 mmHg < 90 mmHg BUN: (mg% = mmol/0.357) 6,5 − 7.9 mmol/L 8.0 − 9.9 mmol/L 10.0 − 24.9 mmol/L ; 25 mmol/L Hb (nam): 12.0 − 12.9 g% 10.0 − 11.9 g% < 10.0 g% Hb (N ): 10.0 − 11.9 g% < 10.0 g% Nh ng bi u hi%n ,-+c: ?t Tiêu phân en Ng t B nh gan Suy tim Thang i m Rockall +c bi u hi%n Lâm )*ng Tu&i: < 60 60 − 79 ; 80 -/+ng: 100 l n/=>?t HA < 100 mmHg B%nh 012 i ,3m: Bênh tim TMCB, suy tim BS Nguy n ình Tu n i+m 3 6 1 2 i m 2 Trang − 2009 H N i soi 26*y ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C Suy th n, gan, K di c&n Ch n /+n n i soi: Không sang th ng c @>An th y, Mallory weiss B Ct viêm D! D y, viêm th1c EF$n K ng tiêu >Ga D u hi%u n i soi 45a xu t huy t g y ây: Sang th ng nguy c th p Sang th ng nguy c cao 2 Phân 0/ i nguy c d7a theo n i soi: (phân loai theo Forrest) Sang th Sang th ng phun H>$y I u (IA) ng HG H"c I u ông (IIB) Sang th Sang th ng ang (IB) I u ng HG m s8c t , phJng (IIC) Sang th ng l I!ch không H>$y I u (IIA) Sang th ng y K!ch, phJng (III) Phân L !i d1a theo n i soi D! D y (phân L !i H'a Forrest) Sang th ng nguy c cao: − Sang th ng ang H>$y I u phun > nh DMng (IA) − Sang th ng and I u (IB) − Sang th ng l I!ch, không H>$y I u (IIA) − Sang th ng HG H"c I u ông (IIB) Sang th ng nguy c th p: − Sang th ng HG m s8c t , phJng (IIC) − Sang th ng y K!ch phJng (III) Thang i+m Blatchford: −23 i+m, i+m H ng cao nguy c H ng cao Thang i+m Rockall: − 11 i+m, i+m H ng cao nguy c H ng cao N$ thang i+m OP?p nh OP tiên l ng BS Nguy n ình Tu n Trang − 2009 H ng d n ch n n i u BN nguy c th p: − Tu i < 60 − Huy(t ng n nh − Không HG b nh LQ IRn Snh i TUm − Hb: > 8.0 − 10.0g%, không HG H> nh truy n I u − Ch c n&ng ông I u VAnh th ng − N i soi: không HG sang th ng c @>An th y ho c (IIC, III) n i soi 24 gi u − Khoa HSTC & C L Ct y K!ch, phJng I U 89 : • B$o $m nguyên t8c i u tr chung • Truy n n c máu: → b i hoàn th+ tích d ch l u thông, n nh huy(t ng → t i máu cung c p O2 mô y ' • H tr hô h p cung c p O2 qua m/i, t NKQ c n thi(t • Thu c dùng i u tr : Omeprazol :*2Pantoprazol: BN nhân nguy c cao: d1a o nh OP lâm K ng (± n i soi) S) D"ng: 80mg (bolus TM), sau G truy n v i t c 8mg/gi 72 gi (có th+ ngày n(u c n), sau ó chuy+n sang ng u ng BN nguy c th p: s) D"ng ng u ng i u ;< 2HP: n(u HG k(t EF$ HP (+) i u tr tiêm c m máu qua n i soi • Ch nh h i ch n ngo i khoa: − Xu t huy(t m c n ng v i s l ng máu truy n l n h n n v + huy(t ng không n nh ho c không c m c ch$y máu − Xu t huy(t tái phát t n%m vi n − Xu t huy(t kéo dài, khó c m máu b%ng i u tr n i khoa > 12 gi → Nh*ng ch nh ch có tính t ng i Quan tr.ng v n ánh giá chung tình tr ng c5a BN, s7 b t &n nh v huy t ng, áp ng v$i i u tr n i khoa tích c1c XU T HUY T TIÊU HÓA DO V= TMTQ • Là c p c u n i khoa tW l t) vong cao • B$o $m nh*ng nguyên t8c i u tr chung i u tr ch$y máu: i u tr qua n i soi: c t th8t ho c chích x Octreotide acetate (sandostatine): Li u dùng: 50 − 10µg (TMC), sau ó trì 25 − 50µg/gi (TTM) x − ngày (t i thi+u − ngày) Các ch nh: − i v i t t c$ XH v dãn TMTQ ( ang ch$y máu) − V dãn TMTQ vùng tâm v , phình v − B nh lý xu t huy(t d! dày t&ng áp l1c t:nh m!ch c)a BS Nguy n ình Tu n Trang − 2009 H ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C − Octreotide ph i h p v i t sond Sengstaken − Blakemore tr ng h p ch$y máu !t ho c khó c m máu Sond Sengstaken − Blakemore: (xem h ng d n s) d"ng) Ch nh: ph i h p v i i u tr Octreotide tr ng h p ch$y máu !t ho c khó ki+m soát c m máu S) D"ng KS =>Mng ng-a nhi m Xng V ng BN HG D ch V ng: KS nhóm Cepha III ho c quinolone i u tr phòng ng>a hôn mê gan: C n ph$i phòng ng-a hôn mê gan BN XHTH có b nh lý t!i gan Lo!i tr- ho c i u ch nh nh*ng y(u t thúc y nh : − C m máu nhanh t t, lo!i tr- máu ch t chuy+n hóa c'a máu kh2i ng tiêu hoá h!n ch( s1 h p thu ch t chuy+n hoá c'a máu tng tiêu hoá − Lactulose: 15 → 45mL (1 − gói) x − l n (u)/ngày ho c dùng ng th"t gi): 300mL Lactulose + 700mL n c x l n/ngày (chú ý i u ch nh n c i n gi$i) Khi BN có th+ dùng ng u ng c → chuy+n sang u ng Duy trì li u cho b nh nhân i tiêu − l n/ngày cho (n BN h(t i tiêu phân en (do XHTH) − Metronidazol: 250 − 500mg x − l n (u)/ngày dùng t- → 10 ngày Xu t huy(t tiêu hoá N i soi ch n oán - i u tr Xu t huy(t B nh lý DD - TT Xu t huy(t v dãn TMTQ Pantoprazol (TTM) Omeprazol (TTM) Octreotide (TTM) Octreotide (TTM) − ngày Ch$y máu ã c m i u tr phòng ng-a XH Ch$y máu tái phát s m i u tr n i soi c p c u Ch$y máu không ki+m soát c BS Nguy n ình Tu n Trang − 2009 H L u BS Nguy n ình Tu n ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C x? trí XH tiêu hoá Trang − 2009 H ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C i u tr h& tr : − i u H> nh th&ng b%ng n c, ki m toan i n OP$i − Nhi m trùng: kháng sinh (không dùng nh*ng lo!i kháng sinh có h!i cho gan) − Không dùng nh*ng thu c có tác d"ng c h!i cho gan − H!n ch( ch( dinh d ng giàu Protein i u tr phòng ng>a: (tiên => t ho c th => t) i u tr b#ng thu c: − @c ch A không chBn lBc: Propanolol: 20 − 80mg x l n/ngày ho c Nadolol: 20 − 80mg/ngày − Nitrate: k(t h p v i Propanolol, Isosorbide − − mononitrate → t&ng c ng tác d"ng c'a thu c c ch( beta ng&n ng-a xu t huy(t Không DXng nitrate n c i u tr qua n i soi: c t th8t ho c chích x phình dãn t:nh m!ch xu t huy(t CÁCH DÙNG SOND SENGSTAKEN - BLAKEMORE S? d ng sond Sengstaken − Blakemore (SB): ang c s) d"ng t!i b nh vi n − Là lo!i ng sond c bi t, c dùng i u tr c m máu v TMTQ Sond có lòng ng: lòng ng dùng + hút ch t d ch t- d! dày, lòng ng d n (n bóng d! dày, lòng ng d n (n bóng th1c qu$n − S) d"ng sond SB có vài bi(n ch ng c n ý: t8c nghYn ng d n khí bóng chèn th1c qu$n, viêm ph i hít → suy hô h p hít ch t d ch t- th1c qu$n, loét ho!i t) niêm m!c th1c qu$n chèn ép, t n th ng niêm m!c v bóng chèn Nh ng b $c sau c khuy n cáo s? d ng sond SB: − Ch s) d"ng l n − Tr c t sond SB ph$i ki+m tra bóng → $m b$o không b th'ng, thoát khí − Làm x3p bóng, bôi tr n, t bóng qua m/i ho c mi ng (n d! dày (nên o kho$ng cách m/i → góc thái d ng − hàm → m/i c + xác nh chi u dài ng sond c n ph$i t vào M c c'a sond SB c tính t- m t c'a bóng d! dày − n i c áp vào ph n n i ti(p gi*a th1c qu$n d! dày (tâm v ) − Sau b m bóng d! dày kho$ng 100mL khí, kéo m t c'a bóng áp vào n i n i ti(p gi*a th1c qu$n d! dày (tâm v ), k( ti(p b m thêm kho$ng 150 − 200mL khí vào bóng d! dày → th+ tích khí b m vào kho$ng 250 − 300mL −C nh sond SB − B m bóng th1c qu$n (n áp su t 25 − 40mmHg (dùng ch!c ba hình ch) Y + n i lòng ng bóng th1c qu$n v i huy(t áp k( + o áp l1c bóng) − Sau t sond SB úng kW thu t, n(u máu v n theo sond DD → có kh$ n&ng ó máu c' t- th1c qu$n ch$y xu ng DD t n ng t!i DD ho c có ngu n ch$y máu t!i DD ho c v trí ch$y máu tâm v (n i ti(p n i gi*a BS Nguy n ình Tu n Trang − 2009 H ng d n ch n n i u − Khoa HSTC & C th1c qu$n DD) N(u không máu theo sond DD → có kh$ n&ng ch$y máu t- th1c qu$n ã c c m máu sau t sond SB N(u c n thi(t có th+ b m r*a DD theo dõi + xác nh v trí ch$y máu sau t sond SB − Ph$i th ng xuyên hút ch t ti(t bóng th1c qu$n + phòng ng-a viêm ph i hít − Theo DZi p l1c VGng th1c EF$n m,i gi , X$ bóng th1c qu$n 15 − 30 phút m,i 12 gi (chú ý ph$i x$ c$ bóng DD th1c qu$n) − Theo dõi bi(n ch ng c'a t sond SB − t NKQ c n thi(t + b$o $m ng hô h p trào ng c t- th1c qu$n, chèn ép t- bóng th1c qu$n ho c BN có r i lo!n tri giác BS Nguy n ình Tu n Trang 10 − 2009