Nội dung bài viết trình bày bệnh nhân (nữ) 76 tuổi đã được mổ vì xuất huyết tiêu hóa do u ruột non. Kết quả mô học là ung thư cơ trơn vùng hồi tràng. Chụp cắt lớp ổ bụng, chụp động mạch cần thiết để phát hiện được những bất thường của đường tiêu hóa ngoài những kỹ thuật thường qui như Nội soi Tiêu hóa & Siêu Âm Bụng chẩn đoán được xác lập, cuộc mổ thành công. Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng sức khỏe ổn định
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 15 MỘT TRƯỜNG HP XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA KHÓ CHẨN ĐOÁN Đỗ Xuân Cảnh*, Nguyễn Quý Khoáng* TÓM TẮT Một bệnh nhân (nữ) 76 tuổi mổ xuất huyết tiêu hóa u ruột non Kết mô học ung thư trơn vùng hồi tràng Chụp cắt lớp ổ bụng, chụp động mạch cần thiết để phát bất thường đường tiêu hóa kỹ thuật thường qui Nội soi Tiêu hóa & Siêu Âm Bụng chẩn đoán xác lập, mổ thành công Bệnh nhân xuất viện tình trạng sức khỏe ổn đònh SUMMARY A DIFFICULT CASE OF DIGESTIVE HEMORRHAGE Ño Xuan Canh, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 112 – 115 A 76 year old woman was operated for a small intestine tumor which caused digestive hemorrhage The pathological result is Leiomyosarcoma of the ileum The diagnosis is always difficult CT scan and Angiography were required to detect the other abnormalities of the gastro-intestinal tract in the difficult cases, besides Endoscopy and Echography (procedures in routine) The diagnosis were made, the operation was successful The patient was discharged in good condition of health ĐẶT VẤN ĐỀ BỆNH ÁN Xuất huyết tiêu hóa bệnh thường gặp HSCC BN: Phạm thò Liên Nữ : 76t Chẩn đoán điều trò xuất huyết tiêu hóa NV: 23/06/2002 vấn đề khó khăn Nội soi cận lâm sàng LDNV: Đi cầu phân đen cần thiết hỗ trợ nhiều vấn đề chẩn đoán điều trò bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Tuy nhiên nội soi có số mặt hạn chế trường hợp khó, ổ xuất huyết vò trí xa ruột non (vd: u ruột non), nội soi không phát gây khó khăn việc chẩn đoán đònh hướng điều trò sớm, mức bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Cho nên đứng trước ca xuất huyết tiêu hóa khó chẩn đoán nội soi ta cần thêm hỗ trợ phương pháp khác để bổ sung cho việc chẩn đoán bệnh CT, Echo bụng, chụp ĐM thân tạng có cản quang Bệnh sử: BN có tiền sử viêm loét DD-TT gây xuất huyết tiêu hóa lần (trong năm gần đây) K cổ tử cung năm 1999 điều trò BV Trưng Vương TTUB ngày trược nhập viện BN cầu phân đen lần kèm chóng mặt, không nôn ói Khám lâm sàng: Bệnh tỉnh, niêm trắng nhạt, ống levin không máu, hạch ngoại vi không sờ thấy Bụng mập mỡ khó khám, ấn đau tức vùng thượng vò, quan khác chưa phát bất thường Xét nghiệm Hct : 17,8% Hb: 6,8 g% * Bệnh viện Bình Dân – Tp.HCM 112 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 BC : 6.400 (N: 69,1%) Nội soi DD-TT: Viêmxung huyết tá tràng Đã điều trò nội khoa - Truyền dòch Truyền máu Cimedol 900 mg/ngày Varogel g/ngày Qua 14 ngày theo dõi BN cầu phân đen, ống levin không máu, Hct giảm dần (21% → 19%) truyền 22 đơn vò máu Xuất huyết tiêu hóa không phù hợp kết nội soi DD-TT Do đó, BN nội soi đại tràng, kiểm tra không phát tổn thương gây xuất huyết nghó nhiều đến xuất huyết vùng thấp ruột non Echo bụng : Kết : U vùng hạ vò nghó đến K thân tử cung có ảnh hưởng đến niệu quản hai bên gây ứ nước hai thận Chụp cản quang ĐMC bụng, ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng Kết quả: Dò dạng mạch máu ruột non vùng hồi tràng với hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng hồi tràng tăng hồi lưu máu hệ TM, nghó đến u tăng sinh mạch máu ruột non (hình ảnh minh họa) CT bụng Kết dò dạng động tónh mạch đoạn ĐM mạc treo tràng nơi cung cấp cho đoạn nối ruột non vùng hồi tràng Khối u hạ vò ta nghó đến u xơ tử cung có hoại tử trung tâm gây vôi hóa chèn ép niệu quản Nghiên cứu Y học Không có mối liên hệ tử cung tình trạng XHTH Và đònh phẫu thuật Kết phẫu thuật Hình Khối u to d: x cm có hóa vôi phát triển lòng ruột không gây tắc lòng ruột Có hoại tử trung tâm gây chảy máu Không phát di hạch mạc treo.(hình ảnh minh hoạ) Chẩn đoán sau mổ : U ruột non gây XHTH Kết giải phẫu bệnh : Sarcoma trơn BN xuất viện sau 10 ngày với tình trạng ổn đònh Chẩn đoán cuối : Sarcoma trơn ruột non (hồi tràng) gây XHTH Nhận xét U ruột non chiếm khoảng 1% u đường tiêu hóa Sarcoma ruột non bệnh gặp chiếm 10 – 20% u ruột non Sarcoma RN chiếm tỷ lệ thấp u đường tiêu hóa Tần suất Hàng năm 1/106 người > 50 tuổi (5) Sarcoma ruột non thường gặp vùng gần ruột vùng xa ruột non(4) Hình Kết khám sản khoa ghi nhận Ngoài BN AIDS trẻ có khuynh hướng mắc Sarcoma ruột non tăng lên siêu vi EBV (Ebstein Bar Virus)(3) Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 113 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Cấu trúc Sarcoma RN thường có d > cm(1) Sớ khối lúc thăm khám bụng(1) Tỷ lệ sống sót tăng lên 60 – 80% sau cắt bỏ khối u điều trò tận gốc ôû nhoùm low grade tumor, < 20% ôû nhoùm high grade tumor(6) U phát triển lòng ruột thường không gây tắc, biểu triệu chúng lâm sàng chậm(2) Có tượng tăng sinh mạch máu khối u có khuynh hướng hoại tử trung tâmvà hoại tử phần niêm mạc ruột non gây tổn thương mạch máu nuôi u gây XHTH nặng(5) Di U thường di xa gan, phổi Hiếm di hệ bạch mạch chỗ (điều gây khó khăn phán đoán mức độ lành ác khối u)(6) Hình Điều trò Dùng tia X, hóa trò liệu cho BN không mổ Phẫu thuật : + Lấy khối u cắt mạc treo điều trò tận gốc + Cắt bỏ ruột mạc treo rộng không cần thiết + Di gan phổi chậm có giới hạn, phẫu thuật cắt bỏ(6) Hình Tiên lượng BÀN LUẬN Là ca XHTH khó xác đònh vò trí nguyên nhân, điều trò nội khoa thất bại thêm yếu tố cận lâm sàng hỗ trợ chụp động mạch mạc treo giúp cho bác só mạnh dạn can thiệp phẫu thuật ghi nhận sau : Hình Tỷ lệ sống sót sau năm : 40 – 50% 114 Là ca u ruột non vùng hồi tràng, có khối u phát triển lòng ruột, đường kính khối u x cm bề mặt hóa vôi Không có di hạch bạch huyết xung quanh Bên lòng khối u có tượng hoại tử vùng trung tâm (hình ảnh CT, hình ảnh phẫu Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thuật) gây XH qua lỗ dò hoại tử gây XHTH trầm trọng Đây trường hợp Sarcoma ruột non gây xuất huyết tiêu hóa phù hợp với kết mô học Nghiên cứu Y học tốn không cần thiết cho BN, giúp BN hồi phục sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Đây trường hợp XHTH Sarcoma ruột non khó chẩn đoán gặp với biểu lâm sàng cận lâm sàng ban đầu không phù hợp với cần phải có phối hợp đồng phương pháp chẩn đoán : nội soi (ống tiêu hóa ổ bụng), Echo, CT, chụp động mạch cản quang để hỗ trợ cho lâm sàng giúp người thầy thuốc đưa chẩn đoán sớm, điều trò thích hợp, giảm thiểu thời gian Eugene Braunwald Harrisson’s Internal Medicine 2001 Gerard M.Doherty – The Washington Manual of Surgery 1999 Kenneth L Mc Clain & CS – Association of Epstein Barr virus with Leiomyosarcoma in young people with AIDS Jan 1995 J.H.Stein – Internal Medicine 1998 Tadataka Yamada Textbook of Gastroenterology 1999 Philadelphia Lippincott Raven – Small intestin neoplasms in surgery scientific principles & pratice 1997 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 115 ... 19%) truyền 22 đơn vò máu Xuất huyết tiêu hóa không phù hợp kết nội soi DD-TT Do đó, BN nội soi đại tràng, kiểm tra không phát tổn thương gây xuất huyết nghó nhiều đến xuất huyết vùng thấp ruột non... trọng Đây trường hợp Sarcoma ruột non gây xuất huyết tiêu hóa phù hợp với kết mô học Nghiên cứu Y học tốn không cần thiết cho BN, giúp BN hồi phục sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Đây trường hợp XHTH... hợp XHTH Sarcoma ruột non khó chẩn đoán gặp với biểu lâm sàng cận lâm sàng ban đầu không phù hợp với cần phải có phối hợp đồng phương pháp chẩn đoán : nội soi (ống tiêu hóa ổ bụng), Echo, CT, chụp