Một trường hợp xuất huyết phế nang lan tỏa sau gây mê tĩnh mạch bằng thuốc propofol

Xuất huyết phế nang lan tỏa (Diffuse alveolar haemorrhage: DAH) là một hội chứng lâm sàng nặng, với sự thoát cấp tính hồng cầu vào lòng phế nang do có sự tổn thương vi tuần hoàn phổi. Nguyên nhân có thể gây ra bởi nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn miễn dịch, rối loạn đông máu, thuốc và hóa chất. Cho đến nay chưa có báo cáo nào về DAH gây ra bởi propofol trong phẫu thuật.

TRAO ĐỔI HỌC TẬP MỘT TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT PHẾ NANG LAN TỎA SAU GÂY MÊ TĨNH MẠCH BẰNG THUỐC PROPOFOL Ngô Quang Lịch1, Trương Thanh Tùng1, Nguyễn Hải Công1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xuất huyết phế nang lan tỏa (Diffuse alveolar haemorrhage: DAH) hội chứng lâm sàng nặng, với cấp tính hồng cầu vào lịng phế nang có tổn thương vi tuần hồn phổi Ngun nhân gây nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn miễn dịch, rối loạn đơng máu, thuốc hóa chất Cho đến chưa có báo cáo DAH gây propofol phẫu thuật Thuyết trình: Chúng tơi báo cáo trường hợp DAH bệnh nhân nam, 32 tuổi gây mê propofol với chẩn đoán trước mổ viêm ruột thừa cấp Hình ảnh Xquang phổi trước phẫu thuật bình thường Bệnh nhân xuất khó thở cấp tính, tức ngực ho máu sau kết thúc mổ vô cảm propofol Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực cho thấy tổn thương dạng kính mờ đơng đặc phế nang hai phổi lan tỏa diện rộng Nội soi phế quản không thấy điểm xuất huyết Triệu chứng lâm sàng hình ảnh tổn thương phổi phục hồi hoàn toàn sau điều trị ngày Kết luận: Propofol nguyên nhân gây DAH Đây biến chứng nghiêm trọng gây tử vong Nên xem xét tới chẩn đoán DAH bệnh nhân xuất suy hô hấp ho máu sau gây mê propofol phẫu thuật Từ khóa : Xuất huyết phế nang lan tỏa, propofol A CASE OF DIFFUSE ALVEOLAR HEMORRHAGE AFTER PROPOFOL ANESTHESIA ABSTRACT Background: Diffuse alveolar haemorrhage (DAH) is a severe clinical syndrome that describes erythrocyte drainage into the alveolar due to micro-pulmonary lesions Causes can be caused by infections, cardiovascular diseases, immune disorders, coagulopathy, drug and chemical Until now, no report have been published about DAH condition during propofol infusion in surgery yet Case presentation : We report a case of diffuse alveolar hemorrhage in a 32 Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Ngô Quang Lịch (nguyen_med@ymail.com) Ngày nhận bài: 06/4/2020, ngày phản biện: 19/4/2020 Ngày báo đăng: 30/12/2020 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 years old male patient who had a appendicitis surgery with propofol anesthesia Image of chest X-ray before surgery was normal The patient developed acute shortness of breath, chest pain and coughing up blood after the end of the surgery with propofol anesthesia Computed tomography of the chest showed diffuse opacity and coagulation of bilateral alveolar Bronchoscopy saw no bleeding point Clinical symptoms and image of lung injury fully recovered after days of treatment Conclusion : Propofol could be the cause of DAH, a serious and potentially fatal complication DAH should be considered in patients with respiratory failure and hemoptysis after surgery with propofol anesthesia Keywords : Diffuse alveolar hemorrhage, propofol ĐẶT VẤN ĐỀ CA LÂM SÀNG Propofol thuốc gây mê 2.1 Bệnh sử: đường tĩnh mạch thường dùng phẫu Bệnh nhân nam 32 tuổi, tiền sử thuật để khởi mê trì trạng thái mê khỏe mạnh, xuất đau bụng vùng hố Các phản ứng phụ gây rối loạn hô hấp chậu phải kèm buồn nơn, nơn, bí trung thường gặp sau gây mê viêm phổi cấp, đại tiện, sốt nhẹ nhập bệnh viện quận với viêm phế quản co thắt, suy hơ hấp; rối chẩn đốn : Viêm ruột thừa cấp thứ loạn mạch máu gặp huyết khối Các xét nghiệm máu, ECG, Xquang phổi viêm tĩnh mạch; rối loạn hệ tự miễn trước mổ bình thường Bệnh nhân tim mạch gặp mẫn gây định phẫu thuật cấp cứu mổ cắt ruột phù mạch, co thắt phế quản, tụt huyết áp thừa viêm, phương pháp vô cảm gây phù phổi [1] Xuất huyết phế nang lan tê tủy sống Bupivacaine Tuy nhiên tỏa (DAH) hội chứng lâm sàng, mơ q trình vơ cảm tê tủy sống khơng tả hồng cầu vào lịng phế nang đạt nên chuyển phương pháp vơ cảm gây có tổn thương vi tuần hoàn phổi mê tĩnh mạch propofol Sau kết Nguyên nhân gây thúc phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn mê liền xuất ho khạc đờm lẫn máu miễn dịch, rối loạn đông máu nguyên tươi số lượng khó thở nặng, cấp nhân thuốc [2] Chúng báo cáo cứu chuyển lên Bệnh viện qn y 175 bệnh nhân có tình trạng xuất huyết phế 2.2 Khám ban đầu: nang hai phổi lan tỏa sau gây mê 2.2.1 Khám lâm sàng: propofol, tình trạng có khả - Tồn thân: tỉnh táo, da niêm mạc đe dọa tính mạng chưa cơng bố trước bình thường, vết mổ dịch thấm băng, bệnh nhân phẫu thuật tiểu qua sonde trong, nhiệt độ 36,80c vô cảm gây mê tĩnh mạch propofol - Huyết động: mạch 84 chu kỳ/ 102 TRAO ĐỔI HỌC TẬP phút, huyết áp: 105/60mmHg, tim - Hơ hấp: khó thở nhẹ, tần số 20 lần/phút, phổi nghe rale nổ rải rác hai phổi, SpO2 97% (Oxy nhánh x lít/phút) - Khơng có yếu tố dịch tễ COVID-19 2.2.2 Xét nghiệm cận lâm sàng: - Huyết đồ: Bạch cầu: K/uL, N: 88.9%; Hồng cầu: 5.23 M/uL, Hb: 15.7 g/ dL; Tiểu cầu: 204 K/uL - Đông, chảy máu: Prothrobin: 67%, D-Dimer: 5505 ng/ml - Sinh hóa máu: CRP tăng: 223mg/l, lactat: 4,2mmol/l, số A khác giới hạn bình thường - Khí máu ĐM: pH 7,3, PaCO2: 40,7%, PaO2:155,4%, HCO3-:23,3% - Vi sinh: HIV, cúm A,B âm tính - Xquang phổi chuẩn: tổn thương đơng đặc rải rác, kèm kính mờ lan tỏa hai phổi, bóng tim khơng to - CT-scanner ngực: tổn thương dạng kính mờ thùy trên, kèm đơng đặc nhu mơ rải rác vùng ngoại vi thùy phổi, khơng có thuyên tắc phổi - Điện tim: nhịp xoang 66 chu kỳ/ phút Siêu âm tim, ổ bụng bình thường B Hình 01 : Xquang trước phẫu thuật khơng có tổn thương (A) CT-scanner ngực sau có biểu DAH cho thấy tổn thương kính mờ đơng đặc nhu mô hai phổi diện rộng 2.3 Diễn biến điều trị: - Chẩn đoán: Theo dõi hội chứng xuất huyết phế nang thuốc gây mê - Điều trị nội khoa tích cực: cầm máu, giảm ho, an thần, kháng sinh phòng bội nhiễm, bất động giường, Oxy hỗ trợ - Ngày 2: lâm sàng ổn định, không ho máu, cịn khó thở nhẹ, phổi rale nổ vùng đáy, sinh hiệu ổn định Chụp phim Xquang phổi kiểm tra thấy tổn thương hấp thu phần, mờ nhạt thùy hai phổi - Nội soi phế quản ngày 2: không thấy điểm chảy máu, xét nghiệm dịch rửa phế quản-phế nang âm tính với lao 103 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 - Khí máu động mạch ngày : số bình thường - Ngày 7: lâm sàng ổn định A hết triệu chứng, chụp Xquang ngực tổn thương hai phổi hấp thu hoàn toàn, bệnh nhân xuất viện B C Hình 02 : Xquang phổi chụp ngày thứ 1(A), 3(B), 7(C) cho thấy tổn thương đông đặc nhu mô phổi phổi, hấp thu theo thời gian BÀN LUẬN Xuất huyết phế nang lan tỏa (DAH) hội chứng lâm sàng mô tả xuất hồng cầu lòng phế nang có tổn thương vi tuần hồn phổi [2] Có nhiều nguyên nhân gây DAH bao gồm nguyên nhân hàng đầu nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, rối loạn miễn dịch, rối loạn đông máu nguyên nhân thuốc [2] Trong nguyên nhân thuốc gặp chế DAH thuốc phức tạp liên quan đến viêm mao mạch phổi, tổn thương trực tiếp hóa chất biểu mơ phế nang, màng đáy bệnh lý đông máu DAH gây số thuốc kháng thể đơn dòng, Penicillamin, Alemtuzumab, Mitomycin, Cocain v v [3,4] Các triệu 104 chứng điển hình thường gặp ho máu cấp tính bán cấp, khó thở, suy hơ hấp, ho máu vắng mặt 30% bệnh nhân [2] Chẩn đoán DAH thường dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-Quang/ CT-scanner lồng ngực, nội soi rửa phế quản mô bệnh học Trong đó, mơ bệnh xem tiêu chuẩn vàng nhiên thực nguy thực can thiệp xâm lấn lấy bệnh phẩm tổ chức phổi Nội soi phế quản có hình ảnh xuất huyết xem xét tiêu chuẩn để chẩn đốn xuất huyết phế nang cấp tính CT-scanner lồng ngực thường cho thấy tổn thương dạng kính mờ đông đặc phế nang lan tỏa [2] Việc điều trị DAH liên quan đến thuốc ngừng thuốc nghi ngờ, TRAO ĐỔI HỌC TẬP trường hợp nặng dùng steroid liều cao Truyền Plasma xem xét trường hợp nghiêm trọng DAH thuốc hiệu cịn nghiên cứu [3] Propofol thuốc gây mê đường tĩnh mạch dùng phổ biến phẫu thuật Cơ chế hoạt động thơng qua điều chế tích cực chức ức chế chất dẫn truyền thần kinh GABA thông qua thụ thể GABAA làm giảm hoạt động glutamatergic thông qua phong tỏa thụ thể NMDA Các biến chứng hô hấp thường gặp sau gây mê viêm phổi cấp, viêm phế quản co thắt, suy hơ hấp; rối loạn mạch máu gặp huyết khối viêm tĩnh mạch; rối loạn hệ tự miễn tim mạch gặp mẫn gây phù mạch, co thắt phế quản, tụt huyết áp phù phổi [1] Ở bệnh nhân chúng tơi triệu chứng lâm sàng khó thở ho máu không thường xuyên liên tục, xét nghiệm giới hạn bình thường, hình ảnh X-quang CT scanner lồng ngực có kích thước tim bình thường, tổn thương dạng kính mờ đông đặc nhu mô xu hướng lan tràn hai phổi, tổn thương có xu hướng ngoại vi phân thùy hai phổi Chúng loại trừ trường hợp viêm đường hơ hấp cấp COVID-19 khơng có yếu tố dịch tễ, không nghĩ đến nguyên nhiễm trùng hay bệnh lý tim mạch l âm sàng hình ảnh Xquang phổi trước phẫu thuật hồn tồn bình thường Loại trừ DAH ngộ độc Bupivacaine sau q trình gây tê tủy sống hồn tồn khơng có biểu ngộ độc thuốc y văn mơ tả Tình trạng DAH tiến triển nhanh, xuất sau sử dụng propofol Bệnh nhân điều trị triệu chứng tích cực theo dõi sát mặt lâm sàng cận lâm sàng Tình trạng đáp ứng với điều trị diễn biến tốt, bệnh nhân ổn định xuất viện sau tuần KẾT LUẬN Cho đến chưa có báo cáo công bố hội chứng DAH phẫu thuật liên quan đến gây mê propofol Trường hợp báo cáo lần nhấn mạnh propofol nguyên nhân gây biến chứng DAH dẫn tới nguy gây suy hô hấp, tử vong Các phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê nên xem xét chẩn đoán biến chứng bệnh nhân xuất suy hô hấp ho máu đột ngột sau gây mê propofol trình phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Diprivan Side Effects: Adverse Reactions https://www.mims.com/philippines/ drug/info/diprivan LaraAR, Schwarz MI (2010), “Diffuse alveolar hemorrhage” CHEST;137(5):1164–71 Schwarz MI, Fontenot AP (2004), “Drug-induced diffuse alveolar hemorrhage syndromes and vasculitis” Clin Chest Med; 25:133–40 Aija Zuleron Myro, Gisle Bjerke, Svetozar Zarnovicky & Trygve Holmoy (2018), “Diffuse alveolar hemorrhage during alemtuzumab infusion in a patient with multiple sclerosis: a case report” BMC Pharmacol Toxicol ;19:75 105 ... ngờ, TRAO ĐỔI HỌC TẬP trường hợp nặng dùng steroid liều cao Truyền Plasma xem xét trường hợp nghiêm trọng DAH thuốc hiệu cịn nghiên cứu [3] Propofol thuốc gây mê đường tĩnh mạch dùng phổ biến phẫu... lịng phế nang đạt nên chuyển phương pháp vơ cảm gây có tổn thương vi tuần hoàn phổi mê tĩnh mạch propofol Sau kết Nguyên nhân gây thúc phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch, ... chuẩn để chẩn đốn xuất huyết phế nang cấp tính CT-scanner lồng ngực thường cho thấy tổn thương dạng kính mờ đông đặc phế nang lan tỏa [2] Việc điều trị DAH liên quan đến thuốc ngừng thuốc nghi ngờ,