Đang tải... (xem toàn văn)
Tổn thương gân duỗi ngón cái dài là một biến chứng ít gặp khi gãy đầu dưới xương quay cũng như khi phẫu thuật kết xương đầu dưới xương quay. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng bị đứt gân duỗi ngón cái dài sau cố định gãy đầu dưới xương quay bằng kim Kirschner để đưa ra những nguy cơ có thể gặp, biện pháp phòng tránh, và phục hồi động tác duỗi ngón cái sau ghép gân do bị đứt gân duỗi ngón cái dài khi xuyên kim Kirschner cố định ổ gãy đầu dưới xương quay.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP: ĐỨT GÂN DUỖI NGÓN CÁI DÀI SAU CỐ ĐỊNH GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY BẰNG KIM KIRSCHNER Nguyễn Văn Bình1, Phan Đình Mừng1, Nguyễn Ảnh Sang1, Trần Khôi Luân1, Võ Thành Nhơn1, Vũ Quốc Hưng1 TĨM TẮT Tổn thương gân duỗi ngón dài biến chứng gặp gãy đầu xương quay phẫu thuật kết xương đầu xương quay Chúng báo cáo trường hợp lâm sàng bị đứt gân duỗi ngón dài sau cố định gãy đầu xương quay kim Kirschner để đưa nguy gặp, biện pháp phòng tránh, phục hồi động tác duỗi ngón sau ghép gân bị đứt gân duỗi ngón dài xuyên kim Kirschner cố định ổ gãy đầu xương quay A CASE REPORT: RUPTURE OF EXTENSOR POLLICIS LONGUS TENDON FOLLOWING KIRSCHNER WIRE FIXATION OF DISTAL RADIUS FRACTURES ABSTRACT Injury of extensor pollicis longus tendon is an unusual complications of displaced fracture and the fixation operation of the distal radius We report a case of extensor pollicis longus rupture following K-wire fixation of distal radius fractures to present the possible risk, the preventing methods, and restore stretching movement after grafting tendon due to a rupture of extensor pollicis longus tendon during K-wire insertion to immobilise the fractures ĐẶT VẤN ĐỀ Xuyên kim qua da cố định gãy đầu xương quay phương pháp thuờng sử dụng để tăng cường bất động trước đặt bột với trường hợp gãy đầu xương quay không vững Phương pháp thường xem hiệu quả, đơn giản an toàn Tuy nhiên, phương pháp cịn có số biến chứng, có đứt gân duỗi dài Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Bình (nguyenbinhbv175@gmail.com) Ngày nhận bài: 19/10/2020, ngày phản biện: 04/11/2020 Ngày báo đăng: 30/12/2020 115 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 ngón Trường hợp lâm sàng báo cáo mô tả tổn thương gây đứt, thối hóa gân duỗi ngón dài sau xuyên kim Kirschner, biến chứng gặp lâm sàng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị CA BỆNH Bệnh nhân nam, Lương.V.A, sinh năm 2003 Vào viện ngày 22 tháng 10 năm 2019 với lý khơng duỗi ngón tay bên trái phương tiện kết xương hai xương cẳng tay trái tháng thứ sáu Qua hỏi bệnh, bệnh nhân cho biết cách nhập viện tháng, bị tai nạn giao thông, bị gãy hai xương cẳng tay điều trị phương pháp nắn kín xuyên kim Kirschner qua da cố định ổ gãy Khi đến với chúng tơi, bệnh nhân than phiền khơng duỗi ngón tay từ sau phẫu thuật Trên lâm sàng: - Sẹo mổ mặt trước 1/3 cẳng tay trái mỏm khuỷu trái liền tốt - Sờ thấy đầu kim gồ da - Vận động duỗi cổ tay, duỗi ngón út, duỗi ngón trỏ, dạng ngón bên trái được, khơng duỗi ngón tay bên trái Cảm giác da bàn tay bình thường - Hình ảnh X-quang cho thấy có kim Kirschner xuyên chéo từ trước vào đầu xương quay trái kim Kirschner xuyên thẳng trục xương trụ trái Hình 1: Hình ảnh X-quang cẳng tay trái (Nguồn: Tư liệu nghiên cứu tác giả) - Điện thần kinh - cơ: Biên độ vận động thần kinh quay thấp Chúng tơi giải thích cho bệnh nhân phẫu thuật rút kim thám sát gân duỗi ngón Tại phịng mổ, chúng tơi tiến hành đường mổ nhỏ 1cm mỏm khuỷu để rút kim Kirschner xương trụ 116 trái đường mổ dài 3cm để rút kim Kirschner đầu xương quay trái, thám sát thấy kim Kirschner xuyên qua duỗi cổ tay quay ngắn, không thấy vận động duỗi ngón dài, tiến hành mở rộng trường mổ đến 15cm theo dọc mặt sau 1/3 cẳng tay kéo dài đến vị TRAO ĐỔI HỌC TẬP trí chỏm xương bàn tay trái, thấy đầu trung tâm ngoại vi gân duỗi ngón dài bị đứt, co dính thối hóa đầu gân Hình 2: Hình mơ tả thối hóa phần ngoại vi gân duỗi ngón dài (Nguồn: Tư liệu nghiên cứu tác giả) Chúng tiến hành lấy gân gan tay dài làm mảnh ghép để khâu phục hồi gân duỗi ngón dài Sau mổ bệnh nhân đặt nẹp bột tư duỗi cổ tay 30 độ, khớp bàn ngón gấp 90 độ khớp liên đốt duỗi tối đa, ngón tư giạng duỗi ngón Chúng tơi theo dõi, đánh giá hồi phục động tác duỗi ngón bệnh nhân Hình 3: Hình phục hồi động duỗi ngón dài mổ sau mổ tháng (Nguồn: Tư liệu nghiên cứu tác giả) 117 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 BÀN LUẬN 3.1 Đặc điểm ca lâm sàng Gân duỗi ngón dài gân thường xuyên bị đứt sau bị gãy đầu xương quay [4] Biến chứng báo cáo ca lâm sàng lần vào năm 1930 [6] Đứt gân duỗi ngón dài xảy lứa tuổi phổ biến sau lứa tuổi ba muơi [4] Đứt gân duỗi ngón dài thường xảy phổ biến sau đến tuần bị gãy xương, thường ngang mức lồi củ Lister’s [4] Một số giả thuyết giải thích gân duỗi ngón dài dường có khuynh hướng bị đứt phân bố mạch máu gân tương đối thưa thớt lồi củ Lister’s [7], rối loạn tuần hoàn gân cọ sát với mảnh gãy dụng cụ kim loại [4] Gãy đầu xương quay thường điều trị xuyên kim Kirschner qua da, trì việc bất động ổ gãy với bó bột Trong hầu hết trường hợp, phương pháp điều trị không phức tạp có hiệu [4] Tuy nhiên, biến chứng mô tả lên đến 16% trường hợp điều trị phương pháp [4] Khi xuyên kim Kirschner, cấu trúc phần mềm quan trọng nhánh nông thần kinh quay, tĩnh mạch đầu, ngửa dài (cơ cánh tay quay) duỗi cổ tay, duỗi ngón duỗi chung ngón bị tổn thương dẫn đến đứt gân mạch máu thần kinh [4] Một số biến chứng khác nhiễm trùng chân đinh trồi tuột đinh [4] Hình 4: Vị trí xuyên kim Kirschner gãy đầu xương quay (Nguồn: The Journal of Trauma, 1994) [3] Để giảm thiểu tổn thương gân thần kinh, phương pháp tiếp cận lựa chọn vị trí xuyên kim Kirschner gãy 118 đầu xương quay mô tả [3] Tuy nhiên, phương pháp gây tổn thương số cấu trúc mô mềm, 12 TRAO ĐỔI HỌC TẬP 80 trường hợp nghiên cứu bị dị cảm vùng nhánh nông thần kinh quay chi phối biểu dị cảm giảm sau tuần rút kim [3] Và sau năm theo dõi, khơng có tổn thương gân hoặc biến chứng nghiêm trọng khác [3] sau tháng bị tổn thương, đầu trung tâm ngoại vi gân duỗi ngón dài bị đứt, co dính thối hóa đầu gân, tiến hành khâu nối, lựa chọn phương pháp ghép gân hoàn toàn phù hợp Một nghiên cứu so sánh nguy phẫu thuật viên gây xuyên kim Kirschner qua da với mở đường mổ nhỏ cho thấy xuyên kim qua da có tỉ lệ xuyên vào gân thần kinh cao [5] Do đường mở nhỏ với việc bóc tách đến xương để dịch chuyển mô mềm xung quanh sử dụng ống dẫn khoan bảo vệ mô mềm cần thiết để giảm thiểu tổn thương xuyên kim Kirschner [5] Bằng đường rạch da nhỏ, lấy mảnh gân vừa đủ chiều dài, không làm tổn thương thần kinh giữa, gân nằm nơng da Các tác giả có xu hướng dùng gân gan tay dài, trường mổ dễ bộc lộ [1] Gân gan tay dài nhìn thấy da, nằm nơng sờ thấy cổ tay [1] Tuy nhiên, khoảng 1525% dân số khơng có xuất gân [1] Việc thăm khám sau phẫu thuật nên kiểm tra sớm để đánh giá tai biến mổ, tốt bệnh nhân điều trị bệnh viện, khắc phục kịp thời, ảnh hưởng tâm lý, kết điều trị người bệnh Cần tư vấn cho người bệnh, có tai biến sau phẫu thuật, phải đến sở y tế, nơi có bác sĩ có kinh nghiệm chuyên khoa sâu đánh giá chức vận động ngón nói riêng ngón tay nói chung, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng, trồi tuột kim Kirchsner Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu gân duỗi mỏng dẹt gân gấp [2] Nếu khâu nối không tốt làm dập nát đầu gân, ảnh hưởng đến nuôi dưỡng, đứt lại dễ dính vào mơ xung quanh [2] Chúng nhận thấy tổn thương gân mũi khâu Kessler cải tiến mũi khâu sử dụng tương đối phổ biến [2] Ưu điểm mũi khâu đáp ứng mặt sinh lý sinh học gân [2] 3.2 Thời điểm phẫu thuật Sau bị thương, trung bình tuần, thời điểm này, gân chưa bị thối hóa nặng [1] Theo nghiên cứu nhiều tác giả, sau 14 tuần, gân bị thối hóa nặng, chí xơ teo, khơng cịn cấu trúc chức [1] Tại thời điểm phẫu thuật 3.3 Sự lựa chọn mảnh ghép 3.4 Lựa chọn kỹ thuật khâu gân 3.5 Bất động sau mổ Vai trò nẹp bất động sau mổ quan trọng phẫu thuật, gân duỗi mảnh yếu gân gấp [2] Nếu sau mổ không bất động bệnh nhân gấp ngón chủ động đột ngột dễ bị đứt lại gân [2] Tuy nhiên bất động lâu làm tăng nguy dính gân, hạn chế vận động khớp [2] Chúng chọn đặt nẹp 119 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 theo tư cố định Edinburgh để bất động bàn tay tư nghỉ Bất động bàn tay tư bất động an tồn ngăn ngừa, hạn chế cứng khớp co rút nội (cơ giun, liên cốt) KẾT LUẬN Có nhiều biến chứng xảy phẫu thuật kết hợp xương đầu xương quay, đặc biệt xuyên kim Kirschner qua da Khi biến chứng xảy ra, không gây tử vong dẫn đến tàn tật, ảnh hưởng đến uy tín, chất lượng điều trị chăm sóc bệnh nhân Tuy nhiên, biến chứng thường phịng tránh Phẫu thuật viên nên khám, kiểm tra trước, sau mổ để hiệu điều trị cao Cần có bác sĩ có kinh nghiệm chuyên khoa sâu đánh giá chức vận động ngón nói riêng ngón tay nói chung, vị trí xuyên kim để hạn chế bị tổn thương gân thứ phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Lưu Danh Huy (2014), “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay hai thì”, Tạp chí Y dược học quân Hoàng Quốc Quân (2012), Đánh giá kết phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sĩ y học, Trường 120 Đại học Y Hà Nội H Habernek (1994), “Unstable distal radius fractures treated by modified Kirschner wire pinning : Anatomic considerations, technique and results”, The Journal of Trauma, Vol 36 (1), pp 83-88 M.R Harrison (2004), “Pseudorupture of Extensor Pollicis Longus following Kischner wire fixation of distal radius fractures”, Acta Orthopædica Belgica, Vol 70 (5) N.L Hochwald (1997), “The risks of Kirschner wire placement in the distal radius : A Compa- rison of techniques”, The Journal of Hand Surgery, Vol 22 (4), pp 580-584 JK Lee (2019), “Extensor pollicis longus tendon rupture caused by a displaced dorsal “beak” fragment of Lister’s tubercle in distal radius fractures”, Handchir Mikrochir Plast Chir, Vol 51, pp 199-204 H.A Murphy (2016), “Extensor Tendon Injury Associated With Dorsal Entry Flexible Nailing of Radial Shaft Fractures in Children: A Report of New Cases and Review of the Literature”, J Pediatr Orthop ... ca lâm sàng Gân duỗi ngón dài gân thường xuyên bị đứt sau bị gãy đầu xương quay [4] Biến chứng báo cáo ca lâm sàng lần vào năm 1930 [6] Đứt gân duỗi ngón dài xảy lứa tuổi phổ biến sau lứa tuổi... để rút kim Kirschner đầu xương quay trái, thám sát thấy kim Kirschner xuyên qua duỗi cổ tay quay ngắn, khơng thấy vận động duỗi ngón dài, tiến hành mở rộng trường mổ đến 15cm theo dọc mặt sau 1/3... muơi [4] Đứt gân duỗi ngón dài thường xảy phổ biến sau đến tuần bị gãy xương, thường ngang mức lồi củ Lister’s [4] Một số giả thuyết giải thích gân duỗi ngón dài dường có khuynh hướng bị đứt phân