Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa là một cấp cứu thường gặp và đã có các hướng dẫn điều trị được cập nhật gần đây. Vì vậy, nghiên cứu nhằm khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa theo hướng dẫn điều trị tại một số bệnh viện lớn ở phía Nam.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN LỚN Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****, Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Cơng****, Lê Kim Sang***** TĨMTẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) cấp cứu thường gặp có hướng dẫn điều trị cập nhật gần Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị XHTHTKTAC theo hướng dẫn điều trị số bệnh viện lớn phía Nam Phương pháp: Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu không can thiệp trường hợp XHTHTKTAC điều trị khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Nguyễn Tri Phương, An Bình, Trưng Vương Đa khoa Đồng Nai thời gian từ 01/2013 – 12/2013 Kết quả: Có 405 bệnh nhân khảo sát với tuổi trung bình 50,4 ± 19,4 tỉ lệ nam: nữ 3:1 Loét dày – tá tràng nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp chiếm tỉ lệ 71,9% 70,1% trường hợp XHTHTKTAC nội soi vòng 24 sau nhập viện 98,6% loét dày – tá tràng có Forrest nguy cao can thiệp qua nội soi, có 46,6% trường hợp loét Forrest IIc điều trị can thiệp mức nội soi Phương pháp điều trị nội soi phổ biến đơn chích cầm máu với Adrenalin 1/10.000 Phương pháp dùng kẹp cầm máu / đầu dò nhiệt dùng 32,8% 91,6% trường hợp đường dùng PPI đường tĩnh mạch trước nội soi, nhiên tỉ lệ áp dụng khuyến cáo sử dụng PPI sau điều trị nội soi đạt 78%: có 23,3% loét nguy cao 21,1% loét nguy thấp điều trị khơng thích hợp PPI tĩnh mạch liều thấp Kết luận: Điều trị thực tế XHTHTKTAC bệnh viện lớn phù hợp với hướng dẫn điều trị khoảng 2/3 trường hợp Khảo sát cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức chương trình đào tạo y khoa liên tục phương pháp điều trị nội, đặc biệt đẩy mạnh chương trình huấn luyện nội soi cách sử dụng kẹp cầm máu đầu dò nhiệt nhằm đạt hiệu điều trị tốt Từ khố: Xuất huyết tiêu hóa ABSTRACT A SURVEY ON THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING AT SEVERAL TERTIARY HOSPITALS Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 74 - 79 Background: Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) is a common emergency with recently updated guidelines Aim: To make a survey on the management of ANVUGIB at several tertiary hospitals Methods: This is a prospective observational cohort study conducted at Gia-Dinh people’s, Nguyen-Tri* Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** BV An Bình *** BV Đa khoa Đồng Nai **** BV Nhân dân Gia Định ***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Tác giả liên lạc: TS Quách Trọng Đức 74 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Phuong, An-Binh, Trung-Vuong and Dong-Nai General hospitals The treatments on patients with ANVUGIB admitted to the Gastroenterology departments of these hospitals from Jan 2013 – Dec 2013 were collected and analyzed Results: Tc điểm Loại PPI Esomeprazole Pantoprazole Omeprazole Rabeprazole Không dùng n % 200 164 39 1 49,4 40,5 9,6 0,2 0,2 Đường dùng Tĩnh mạch Chỉ đường uống Không 398 98,3 1,5 0,2 Thời điểm khởi động Trước nội soi Sau nội soi Không 371 22 91,6 5,5 0,2 Bảng 7: Cách sử dụng PPI tiếp tục kết nội soi có loét DD-TT Forrest Nguy cao Ia, Ib, IIa, IIb Nguy thấp F IIc, III Dùng PPI TM liều cao TM liều thấp Uống TM n 92/120 28/120 135/171 36/171 % 76,7 23,3 78,9 21,1 BÀNLUẬN Trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân bệnh viện tham gia nghiên cứu gần tương đương (bảng 1) Cho đến tỉ lệ phân bố tổn thương gây XHTHTKTAC Việt Nam công bố chủ yếu từ số nghiên cứu riêng lẻ bệnh viện, chưa có số liệu thức nghiên cứu đa trung tâm Một số tài liệu nghiên cứu trường đại học Y nước cần phải sử dụng đến số Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học liệu nghiên cứu nước ngồi Do đó, nghiên cứu góp phần cho thấy tranh tổng thể thực tế tình trạng XHTHTKTAC số bệnh viện lớn Việt Nam Trong nghiên cứu đa trung tâm này, loét dày – tá tràng nhóm nguyên nhân thường gặp nhất, tương tự kết số nghiên cứu trước đây(2,5) Tỉ lệ khơng tìm nguyên nhân gây xuất huyết chiếm gần 10% Về định truyền máu, quan điểm chấp nhận sử dụng rộng rãi xử trí XHTHTKTAC năm bệnh viện tham gia nghiên cứu nâng Hct bệnh nhân lên tối thiểu 20% (riêng với trường hợp người ≥ 65 tuổi, có tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần nâng lên tối thiểu 25%)(10) Điều không khác biệt đáng kể so với khuyến cáo 2012 Hội Tiêu hóa Mỹ định truyền máu Hb < 7g/dl cân nhắc ngưỡng truyền máu cao bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ(6) Một điểm quan trọng có chứng thuyết phục việc truyền máu mức (khi Hb < 9g/dl) làm tăng tỉ lệ tái xuất huyết tỉ lệ tử vong(12) Tỉ lệ bệnh nhân bị xuất huyết mức độ nặng nghiên cứu chiếm 15,8% Tuy nhiên, có đến 39,8% trường hợp định truyền máu Như có đến gần 25% trường hợp nghiên cứu truyền máu với mức độ xuất huyết cấp mức độ nặng Phạm vi liệu khảo sát đa trung tâm khơng cho phép phân tích sâu truyền máu, nhiên với số liệu cho cần cẩn trọng xem xét lại đánh giá mức độ xuất huyết nhập viện định truyền máu Một khảo sát sâu thực hành truyền máu xử trí XHTHTKTAC cần thiết nhằm làm sáng tỏ vấn đề Về định nội soi tiêu hóa trên, khuyến cáo hành đề xuất thực nội soi vòng 12 – 24 sau nhập viện(1,4,6,9) Nghiên cứu chúng tơi cho thấy nội soi tiêu hóa bệnh viện thực 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 theo hướng dẫn điều trị 2/3 trường hợp với 50,6% bệnh nhân nội soi vòng 12 giờ, 70,1% nội soi vòng 24 sau nhập viện Về phương pháp nội soi can thiệp, khuyến cáo hành chủ yếu đề cập đến tổn thương loét dày – tá tràng, phương pháp can thiệp dành cho tổn thương khác gây XHTHTKTAC chưa hệ thống hóa đề xuất cụ thể Do đó, chúng tơi tiến hành phân tích phương pháp điều trị nội soi 291 trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng nghiên cứu Các tổn thương loét có phân loại Forrest Ia, Ib IIa hướng dẫn điều trị thống khuyến cáo có định điều trị nội soi, loét Forrest IIc III xem có nguy tái xuất huyết thấp, khơng cần điều trị nội soi xem xét xuất viện sớm khơng có bệnh phối hợp quan trọng(1,4,6,9) Nghiên cứu cho thấy 98,6% (72/73) trường hợp loét Forrest Ia, Ib IIa can thiệp nội soi, nhiên 46,6% (14/30) trường hợp Forrest IIc can thiệp mức cần thiết Đối với loét Forrest IIb (loét có cục máu đông bám đáy loét), hướng dẫn điều trị hành chưa hoàn toàn thống định xử trí nội soi: khuyến cáo vùng Châu Á -Thái Bình Dương cần rửa trơi cục máu đơng để đánh gía xác tổn thương phía định điều trị thích hợp(9) Khuyến cáo Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2012 dành cho Forrest IIb tùy định bác sĩ nội soi điều trị khơng điều trị tùy trường hợp(6) Nghiên cứu cho thấy 95,7% (45/47) trường hợp loét Forrest IIb can thiệp chích cầm máu đơn quanh cục máu đơng Chúng cho cách tiếp cận uyển chuyển, hợp lý tình hình thực tế bệnh viện Việt Nam thường có trang thiết bị cầm máu tương đối chưa đầy đủ kinh nghiệm người trực can thiệp nội soi khác định chiến lược điều trị nên uyển chuyển tùy tình thực tế trường hợp 78 Về phương pháp can thiệp nội soi, tất khuyến cáo nêu cho can thiệp chích Adrenalin đơn khơng đạt hiệu tối ưu khuyến cáo nên phối hợp thêm với phương pháp học nhiệt Kết nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị phổ biến bệnh viện lớn chích cầm máu với Adrenalin pha lỗng 1/10.000 với tỉ lệ 65,8% (48/73) trường hợp can thiệp Tỉ lệ sử dụng kẹp cầm máu có kèm / khơng kèm chích cầm máu 28,7% (21/73) tỉ lệ sử dụng đầu dò nhiệt 4,1% (3/73) Tỉ lệ sử dụng đầu dò nhiệt thấp có năm bệnh viện tham gia nghiên cứu trang bị phươn g tiện Tuy nhiên, kẹp cầm máu phương tiện sẵn có năm bệnh viện chưa sử dụng thường xuyên Điều cho thấy tương lai cần có chương trình huấn luyện cầm tay (hands-on training) cách thức sử dụng phương pháp cách hiệu điều trị loét dày – tá tràng xuất huyết Về việc sử dụng PPI trước bệnh nhân nội soi, khuyến cáo gần thống quan điểm sử dụng sử dụng PPI liều cao đường tĩnh mạch, đặc biệt khơng có điều kiện làm nội soi can thiệp khả can thiệp nội soi trễ > 24 giờ, nhằm làm giảm khả xuất huyết tiến triển(6,9) Nghiên cứu Lau cộng cho thấy việc điều trị sớm PPI tĩnh mạch trước nội soi làm giảm tỉ lệ ổ loét dày – tá tràng có nguy cao nội soi, cần phải can thiệp nội soi(7) Tuy nhiên khuyến cáo khẳng định nội soi can thiệp phải đóng vai trò chủ đạo, phương pháp sử dụng PPI liều cao đơn mà không kèm can thiệp nội soi khơng cải thiện tình trạng tái xuất huyết, phẫu thuật tử vong bệnh nhân XHTHTKTAC Khuyến cáo vùng Châu Á – Thái Bình Dương đặc biệt nhấn mạnh hiệu việc sử dụng PPI liều cao tĩnh mạch trước điều trị rõ ràng nội soi can thiệp sớm vòng 24 giờ(9) Trong khảo sát chúng tơi, 91,6% trường Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 hợp điều trị PPI trước nội soi có đến 70,1% trường hợp nội soi sớm vòng 24 đầu Điều cho thấy thái độ điều trị tích cực góp phần giải thích tỉ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật tử vong tương đối thấp bệnh viện nghiên cứu Tuy nhiên vấn đề hiệu thực tế việc điều trị PPI trước nội soi trường hợp bệnh nhân nội soi sớm vòng 24 cần chờ vào bẵng chứng y học thuyết phục Về việc điều trị với PPI sau bệnh nhân có kết nội soi, khuyến cáo thống cần tiếp tục PPI liều cao truyền tĩnh mạch liên tục 72 loét dày – tá tràng Forrest Ia, Ib, IIa IIb; loét Forrest IIc III có nguy thấp nên sử dụng PPI đường uống Đối chiếu với kết khảo sát năm bệnh viện, nhận thấy: có 78% (227/291) trường hợp loét điều trị hướng dẫn (bảng 7) Có 23,3% trường hợp loét nguy cao điều trị tích cực với PPI liều thấp đường tĩnh mạch; ngược lại có 21,1% trường hợp loét nguy thấp điều trị tích cực mức với PPI tĩnh mạch Một nghiên cứu gộp Sachar cộng công bố năm 2014 cho thấy hiệu PPI liều thấp tĩnh mạch PPI liều cao đường tĩnh mạch khơng khác biệt điều trị nội soi xét tiêu chí tỉ lệ tái xuất huyết, truyền máu, can thiệp cấp cứu, thời gian nằm viện tỉ lệ tử vong(8) Cơng trình góp phần quan trọng tạo thay đổi khuyến cáo điều trị XHTHTKTAC tương lai Nghiên cứu Y học cứu cho thấy nhu cầu cần tiếp tục tổ chức chương trình đào tạo y khoa liên tục phương pháp điều trị nội, đặc biệt nhu cầu đẩy mạnh chương trình huấn luyện nội soi cách sử dụng kẹp cầm máu đầu dò nhiệt nhằm đạt hiệu điều trị tốt TÀI LIỆU THAMKHẢO Barkun A, Bardou M, Kuipers EJ, et al (2010) International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleedings, Ann Intern Med; 152(2):101-13 Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2010) Nhận xét thang điểm Rockall Blatchford việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Y Học TP Hồ Chí Minh; tập 14 (phụ số 2): - 13 El-Serag H, Sonnenberg A (1998) Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease Gut; 43: 327-333 Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam(2009), Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính khơng tăng áp tĩnh mạch cửa, Hà Nội Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng, Quách Trọng Đức (2014) Các yếu tố dự đoán tổn thương nội soi có nguy cao xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp tĩnh mạch cửa Y Học TP Hồ Chí Minh; tập 18 (phụ số 1, chuyên đề Nội khoa): 584 – 588 Laine L, Jensen D (2012) Management of Patients With Ulcer Bleeding Am J gastroenterol Am J Gastroenterol; 107: 345– 360 Lau J, Leung K, Wu J, et al (2007) Omeprazole before Endoscopy in Patients with Gastrointestinal Bleeding N Engl J Med; 356:1631-1640 Sachar H, Vaidya K, Laine L (2014) Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers: A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Intern Med [Epub ahead of print] doi: 10.1001/jamainternmed.2014.4056 Sung JJ, Chan FK, Chen M, et al (2011) Asia-Pacific working group on non-variceal upper gastrointestinal bleeding Gut 2; 60(9): 1170-1177 10 Trần Kiều Miên (2012), Xuất huyết tiêu hóa Trong: Châu Ngọc Hoa, Điều trị học Nội khoa, tr: 198 – 209 Nhà xuất Y học 11 Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al (2003) Acute upper GI bleeding: did anything change? Am J Gastroenterol; 98:1494-1499 12 Villanueva C, et al (2013) Transfusion Strategies for acute upper gastrointestinal bleeding N Engl J Med; 368:11-21 KẾT LUẬN Khảo sát phương pháp điều trị XHTHTKTAC số bệnh viện lớn cho thấy việc tuân thủ khuyến cáo hành nhìn chung đạt khoảng 2/3 trường hợp Nghiên Chuyên Đề Nội Khoa Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 79 ... nguy thấp điều trị tích cực mức với PPI tĩnh mạch Một nghiên cứu gộp Sachar cộng công bố năm 2014 cho thấy hiệu PPI liều thấp tĩnh mạch PPI liều cao đường tĩnh mạch không khác biệt điều trị nội... IIa hướng dẫn điều trị thống khuyến cáo có định điều trị nội soi, loét Forrest IIc III xem có nguy tái xuất huyết thấp, khơng cần điều trị nội soi xem xét xuất viện sớm khơng có bệnh phối hợp... phương pháp can thiệp dành cho tổn thương khác gây XHTHTKTAC chưa hệ thống hóa đề xuất cụ thể Do đó, chúng tơi tiến hành phân tích phương pháp điều trị nội soi 291 trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét