Nội dung của bài viết trình bày về xuất huyết tiêu hoá trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa, xác định khả năng tiên đoán tổn thương có nguy cơ cao trên nội soi của thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 CÁC YẾU TỐ DỰ ĐỐN TỔN THƯƠNG TRÊN NỘI SOI CĨ NGUY CƠ CAO TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng*, Qch Trọng Đức* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Can thiệp nội soi (CTNS) giúp giảm nguy cơ chảy máu tái phát và phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hố trên khơng do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC). Tuy nhiên, khả năng CTNS hiện tại vẫn còn tập trung ở một số bệnh viện lớn. Nhận diện các đối tượng cần CTNS để phân tầng bệnh nhân giúp chuyển viện điều trị hợp lý, an tồn cho bệnh nhân nhưng tránh được q tải ở tuyến lớn. Mục tiêu: Xác định khả năng tiên đốn tổn thương có nguy cơ cao trên nội soi (đồng nghĩa với cần được CTNS) của thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản. Phương pháp: Nghiên cứu đồn hệ hồi cứu trên bệnh nhân XHTHTKTAC tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2011 đến 12/2012. Kết quả: 33,7% (118/350) bệnh nhân trong nghiên cứu có tổn thương nội soi nguy cơ cao cần CTNS. Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm Rockall lâm sàng là 0,52, thấp hơn so với thang điểm Blatchford là 0,66. Giá trị tiên đoán dương (GTTĐ(+)) và âm (GTTĐ(‐)) của thang điểm Blatchford trong chẩn đoán khả năng CTNS ở điểm cắt bằng 8 lần lượt là 42,3% và 82,1%; của bảng kiểm Blatchford tinh giản lần lượt là 36,1% và 87%. Kết luận: Thang điểm Blachford dự đoán tổn thương nội soi nguy cơ cao cần CTNS tốt hơn so với thang điểm Rockall lâm sàng. Bảng kiểm Blatchford tinh giản giúp sàng lọc nhanh bệnh nhân cần CTNS. Từ khố: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford tinh giản. ABSTRACT PREDICTING FACTORS FOR HIGH‐RISK ENDOSCOPIC LESIONS IN ACUTE UPPER NON‐VARICEAL GASTROINTESTINAL BLEEDING Huynh Nguyen Dang Trong, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 584 ‐ 588 Background: Endoscopic treatments for high‐risk lesions have been proved to reduce the rates of rebleeding and surgery in patients with upper non‐variceal gastrointestinal bleeding (UNGIB). However, these treatments up to now are only available in tertiary hospitals in Vietnam which are usually overloaded. Identifying predicting factors of high‐risk endoscopic lesions, therefore, would help to properly stratify and transfer patients with UNGIB to tertiary hospitals. Aim: To evaluate the performance of the Blatchford, pre‐endoscopic Rockall scores and the simplified Blatchford procedure in predicting in predicting high‐risk endoscopic lesions in patients with UNGIB. Method: This is a retrospective cohort study investigating patients with UNGIB who were admitted to Nhan‐Dan‐Gia‐Dinh hospital from 01/2011 to 12/2012. Results: Of the 350 patients, 118 (33.7%) had high‐risk endoscopic lesions which required endoscopic * Bộ mơn Nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Qch Trọng Đức của bảng kiểm Blatchford tinh giản trong tiên đốn CTNS CTNS Tổng Chun Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nguy cao Nguy thấp Tổng Có 115 118 Không 212 20 232 327 23 350 Độ nhạy: 97,5% (115/118), độ chuyên biệt: 8,6% (20/232), GTTĐ (+): 36,1% (115/327) và GTTĐ (‐): 87% (20/23). BÀN LUẬN Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cũng có độ tuổi tương đồng và có nguyên nhân gây xuất huyết hàng đầu cũng là loét tá tràng tương tự như các nghiên cứu trước đây(2,3,6). Nghiên cứu này cũng cho thấy có đến hơn phân nữa số trường hợp XHTHTKTAC cần phải can thiệp y khoa với 33,7% có tổn thương nguy cơ cao trên nội soi cần được CTNS. Các nghiên cứu trong nước trước đây cũng cho thấy kết quả tương tự (bảng 3). Việc điều trị ức chế tiết acid mạnh ở liều cao đường tình mạch khi không thể tiến hành nội soi sớm trong vùng 24 giờ được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tổn thương nguy cơ cao trên nội soi có chỉ định CTNS(5). Tuy nhiên chúng tơi khơng ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ này khi so sánh với hai nghiên cứu đã đề cập trên dù đã chọn lọc các bệnh nhân được nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau nhập viện. Một lý do có thể góp phần lý giải điều này là do phần lớn bệnh nhân XHTHTKTAC đến BV 115 và BV NDGĐ được thực hiện nội soi khá sớm. Bảng 3: So sánh tỉ lệ cần can thiệp y khoa giữa các nghiên cứu trong nước Can thiệp y khoa CTNS Truyền máu Phẫu thuật Trần Kinh Đào Xuân Chúng (6) (2) Lãm Thành 59,5% 56,9% 30% 42,4% 33,7% 45,1% 41% 39,1% 2% 1% 2,6% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất các nguyên nhân gây XHTHTKTAC khơng khác biệt gì so với các nghiên cứu trong nước trước đây, với nguyên nhân thường gặp nhất vẫn là loét tá tràng. Về khả năng nhận diện các trường hợp có tổn thương nguy cơ cao trên nội soi cần CTNS, kết quả từ biểu đồ 3 cho thấy ngay cả đối với các trường hợp có điểm Rockall lâm sàng Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học bằng 0 thì vẫn có đến 1/3 số trường hợp cần CTNS. Diện tích dưới đường cong ROC trong chẩn đoán CTNS của thang điểm Rockall là 0,52 chứng tỏ Rockall lâm sàng khơng giúp ích cho việc tiên đốn khả năng cần CTNS. Biểu đồ 4 cho thấy khả năng cần CTNS của Blatchford bắt đầu tăng rõ rệt từ điểm cắt là 8. Diện tích dưới đường cong ROC là 0,66 chứng tỏ bảng điểm Blatchford tốt hơn Rockall lâm sàng; và với điểm cắt là 8 thì độ nhạy, độ chuyên, GTTĐ(+) và GTTĐ(‐) lần lượt là 81,4%, 43,5%, 42,3% và 82,1%. Nghiên cứu của Pang(4) và cộng sự tại Hồng Kơng có điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tơi là cho thấy giá trị của thang điểm Blatchford tốt hơn Rockall lâm sàng trong khả năng nhận diện các trường hợp cần CTNS tuy nhiên điểm khác biệt là nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào cần CTNS nếu điểm Blatchford là 0. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ủng hộ cho khuyến cáo của vùng Châu Á – Thái Bình Dương năm 2011 rằng các bằng chứng tại chỗ cho thấy nên sử dụng thang điểm Blatchford hơn là Rockall lâm sàng trong đánh giá khả năng cần CTNS(5). Một điểm hạn chế làm cho thang điểm Blatchford khó được áp dụng rộng rãi vào trong thực tế là việc tính điểm tương đối phức tạp dựa trên nhiều thơng số. Chính vì vậy nên cũng chính nhóm tác giả đề xướng ra bảng điểm Blatchford cũng đồng thời đề xướng ra bảng kiểm Blatchford tinh giản để giúp mọi nhân viên y tế đều có thể áp dụng dễ dàng và sàng lọc bệnh nhanh trên lâm sàng. Kết quả của nghiên cứu gốc cho thấy bảng kiểm này có độ nhạy đến 99% và độ chuyên biệt 32% trong việc phát hiện các trường hợp cần phải can thiệp y khoa, tái xuất huyết hoặc tử vong(1). Tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tơi cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào ở châu Á về giá trị của bảng kiểm tinh giản này trong việc tiên đốn khả năng cần can thiệp y khoa nói chung, cũng như CTNS nói riêng. Trong nghiên cứu của chúng tơi, bảng kiểm Blatchford tinh giản có độ nhạy, độ chun, GTTĐ(+), GTTĐ(‐) lần lượt là: 97,5%; 8,6%; 36,1% và 87%. Ưu điểm của bảng kiểm Blatchford tinh giản là đơn giản, dễ dàng 587 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 sử dụng bởi bất kỳ nhân viên y tế nào, tuy nhiên chỉ có có thể nhận diện nhanh được 6,6% (23/350) trường hợp nguy cơ thấp. Thang điểm Blatchford phức tạp hơn nhưng có thể nhận diện được 31,1% (123/350) trường hợp có nguy cơ thấp với giá trị tiên đốn âm thấp hơn khơng đáng kể so với bảng kiểm Blatchford tinh giản. Do đó, khi áp dụng vào thực tế chúng tơi cho rằng thang điểm Blatchford vẫn có lợi điểm hơn trong việc giúp phân tầng nguy cơ và chọn lọc được bệnh nhân nhưng tránh được tình trạng chuyển viện quá nhiều gây nên tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến trên có khả năng thực hiện CTNS. Bản kiểm Blatchford tinh giản vẫn có thể sử dụng như một cơng cụ tầm sốt nhanh, nhưng nếu kết quả cho thấy bệnh nhân có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn khơng tương ứng với tình trạng bệnh nhẹ thì cần nên tính tổng điểm Blatchford. Việc cung cấp các cơng cụ giúp tính tổng điểm Blatchford trên các thiết bị di động và / hoặc in trên giấy và để sẵn ở khoa phòng là rất hữu ích vì giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng sử dụng thang điểm này hơn. sàng lọc nhanh các trường hợp có nguy cơ thấp khơng cần CTNS. Thang điểm Rockall lâm sàng khơng giúp ích cho lâm sàng trong việc tiên đốn CTNS. Lời cám ơn: Chúng tơi xin cám ơn sự hỗ trợ của Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định và cơng ty Astra Zeneca Việt Nam để hồn thành bài báo này. TÀI LIỆU THAM KHẢO Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000), A risk score to predict need for treatment for upper‐gastrointestinal haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318‐21. Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2010), Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(2) chun đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Cơng nghệ của Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: 8‐14. Enns R, Gagnon M, Barkun N, Amstrong D, Gregor JC, Fedorak N, et al (2006). Validation of Rockall scoring system for outcomes from non‐variceal upper gastrointestinal bleeding in a Canadian setting. World J Gastroenterol 12(48): 7779‐85. Pang S H, Ching J, Lau J, et al (2010). Comparing the Blatchford and pre‐endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134‐40. Sung J, Chan F, Chen M, et al (2011). Asia‐Pacific Working Group consensus on non‐variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 60: 1170‐77. Trần Kinh Thành, Bùi Hữu Hồng (2011). Thang điểm Rockall và Blatchford trong đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do lt dạ dày – tá tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh 15 (4), Chuyên đề: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương: 38 – 44. KẾT LUẬN Loét tá tràng vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây XHTHTKTAC chiếm 43,1%. 56,9% trường hợp XHTHTKTAC cần được can thiệp y khoa và 33,7% cần CTNS. Thang điểm Blatchford với điểm cắt là 8 giúp nhận diện các trường hợp cần CTNS với GTTĐ(+) và GTTĐ(‐) lần lượt là 42,3% và 82,1%. Bảng kiểm Blatchford tinh giản tương đối đơn giản có thể dùng để Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 588 Chuyên Đề Nội Khoa ... mạnh ở liều cao đường tình mạch khi không thể tiến hành nội soi sớm trong vùng 24 giờ được chứng minh là làm giảm tỉ lệ tổn thương nguy cơ cao trên nội soi có chỉ định ... loét tá tràng. Về khả năng nhận diện các trường hợp có tổn thương nguy cơ cao trên nội soi cần CTNS, kết quả từ biểu đồ 3 cho thấy ngay cả đối với các trường hợp có điểm Rockall lâm sàng Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học... cho thấy có đến hơn phân nữa số trường hợp XHTHTKTAC cần phải can thiệp y khoa với 33,7% có tổn thương nguy cơ cao trên nội soi cần được CTNS. Các nghiên cứu trong nước trước đây cũng cho thấy