Mục tiêu nghiên cứu trình bày về việc so sánh giá trị của thang điểm blatchford sửa đổi (blatchford) với thang điểm blatchford gốc (blatchford) và thang điểm rockall lâm sàng (rockall) trong tiên đoán can thiệp lâm sảng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BLATCHFORD SỬA ĐỔI TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN CẤP KHƠNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU ĐA TRUNG TÂM Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****, Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Cơng****, Lê Kim Sang***** TÓMTẮT Đặt vấn đề: Thang điểm Blatchford xác định có giá trị so với thang điểm Rockall lâm sàng dự đoán khả cần can thiệp nội soi bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) Một nghiên cứu gần cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi (đã loại bỏ bớt đánh giá chủ quan thang điểm) có giá trị tương đương thang điểm Blatchford gốc Mục tiêu: So sánh giá trị thang điểm Blatchford sửa đổi (BlatchfordSĐ) với thang điểm Blatchford gốc (BlatchfordG) thang điểm Rockall lâm sàng (RockallLS) tiên đoán can thiệp lâm sảng bệnh nhân XHTHTKTAC Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung tâm thực từ tháng 05/2013 – 02/2014 bệnh viện Thang điểm BlatchfordSĐ, BlatchfordG, RockallLS tính tất bệnh nhân Xác định diện tích đường cong ROC thang điểm BlatchfordSĐ, BlatchfordG RockallLS khả dự đoán can thiệp nội soi can thiệp lâm sàng (cần truyền máu, nội soi can thiệp phẫu thuật) Sử dụng phép kiểm 2 theo phương pháp DeLong để so sánh diện tích đường cong ROC thang điểm Kết quả: Trên tổng 395 bệnh nhân có 199 (50,4%) cần can thiệp y khoa, bao gồm 128 (32,4%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu (0,5%) cần phẫu thuật Khả tiên đoán cần can thiệp y khoa thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích đường cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) tốt thang điểm RockallLS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001) Tuy nhiên, thang điểm có giá trị nhận diện trường hợp không cần can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cao cần can thiệp nội soi tổng điểm gặp 5/32 (15,6%) trường hợp với BlatchfordG, 8/36 (22,2%) với BlatchfordSĐ 55/141 (39%) với RockallLS Kết luận: Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG tốt RockallLS tiên đoán khả can thiệp y khoa Tuy nhiên ba thang điểm khơng có giá trị loại trừ khả cần can thiệp nội soi tỉ lệ đáng kể bệnh nhân cần nội soi can thiệp có tổng thang điểm Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford sửa đổi ABSTRACT THE PERFORMANCE OF A MODIFIED GLASGOW BLATCHFORD SCORE IN ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A PROSPECTIVE MULTICENTER COHORT STUDY * Bộ mơn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** BV Anh Bình *** BV Đa khoa Đồng Nai **** Bệnh viện Nhân dân Gia Định ***** Trung tâm cấp cứu Trưng Vương ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn Tác giả liên lạc: TS Quách Trọng Đức 80 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 80 - 85 Background: The Glasgow Blatchford Score (GBS) has been reported to outperform the clinical Rockall score (cRS) to predict the need of endoscopic intervention in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) In addition, a modified GBS (mGBS) that eliminates the subjective components of the original GBS has been reported to perform as well as GBS Aim: To compare the performance of the mGBS to the GBS and cRS in predicting clinical intervention in patients with ANVUGIB Methods: A prospective multicenter cohort study was conducted in tertiary hospitals from 05/2013 to 02/2014 The mGBS, GBS and cRS scores were prospectively calculated for all patients The accuracy of mGBS was compared with the GBS and cRS using area under the receiver operating characteristics curve (AUC) Clinical intervention was defined as having blood transfusion, endoscopic treatment or surgery Results: There were 395 patients including 128 (32.4%) with the need of endoscopic treatment, 117 (29.6%) blood transfusion and (0.5%) surgery In predicting the need for clinical intervention, the mGBS (AUC = 0.707) performed as well as the GBS (AUC = 0.708, P = 0.87), and outperformed the cRS (AUC 0.594, P < 0.001) In predicting the need for endoscopic treatment, the mGBS (AUC = 0.608) also performed as well as the GBS (AUC = 0.612, P = 0.55), and better than the cRS (AUC 0.539, P = 0.01) However, none of these scores effectively excluded the need of endoscopic intervention The rates of high-risk endoscopic lesions at the threshold of when using GBS, mGBS and cRS were 15.6% (5/32), 22.2% (8/36) and 39% (55/141), respectively Conclusions: mGBS performed as well as GBS and better than cRS for predicting clinical intervention in Vietnamese patients with ANVUGIB However, none of these scores effectively excluded the need for endoscopic treatment at threshold of Key words: Gastrointestinal bleeding, pre-endoscopic Rockall score, Blatchford score, modified Blatchford score đoán cần đến can thiệp y khoa (CTYK) ĐẶT VẤNĐỀ thang điểm Blatchford tốt thang điểm Xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp Rockall lâm sàng(4,6,9) Tuy nhiên, điểm cản tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) thường gặp trở việc áp dụng thang điểm vào thực thực hành lâm sàng Việc phân tầng hành lâm sàng thang điểm Blatchford tương mức độ nguy xác định khả cần can đối phức tạp, khó nhớ Hơn nữa, thang thiệp y khoa (truyền máu, điều trị nội soi điểm Blatchford có phần đánh giá nhiều yếu phẫu thuật) điểm quan tố có tính chất chủ quan như: tình trạng ngất, trọng giúp ích cho chiến lược xử trí cấp cứu, tiêu phân đen, tiền bệnh gan và/hoặc suy khơng ngừng nhận quan tâm tim kèm theo Một nghiên cứu gần Mỹ nghiên cứu Cho đến tại, Rockall cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi Blatchford hai thang điểm nghiên cứu (BlatchfordSĐ) lược yếu tố chủ nhiều nhất, đánh giá có giá trị tiên quan giá trị tiên đoán can thiệp y khoa lượng tốt chấp nhận rộng rãi không khác biệt so với thang điểm Blatchford Các nghiên cứu nước trước ghi gốc (BlatchfordG)(2) Chúng thực nhận khả dự đoán khả tiên lượng nghiên cứu nhằm thẩm định khả dự tốt hai thang điểm nhiên, khả dự Chuyên Đề Nội Khoa 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 đoán can thiệp y khoa can thiệp nội soi thang điểm BlatchfordSĐ so với thang điểm BlatchfordG RockallLS XHTHTKTAC bệnh nhân Việt Nam ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập viện triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (nơn máu tiêu máu) năm bệnh viện: Nhân Dân Gia Định, Trưng Vương, Nguyễn Tri Phương, An Bình Đa khoa Đồng Nai chẩn đoán XHTHTKTAC nội soi tiêu hóa Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân hồi sức dịch truyền / máu tuyến trước Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa tái phát thời gian lấy mẫu nghiên cứu Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa thời gian nằm viện nhập viện lý khác Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm Mỗi bệnh nhân thu thập liệu sinh hiệu lúc nhập viện, bệnh phối hợp, kết xét nghiệm sinh hóa huyết học, kết nội soi can thiệp y khoa (bao gồm truyền máu, can thiệp nội soi phẫu thuật), tình trạng tái xuất huyết thời gian nằm viện tử vong Thang điểm BlatchfordSĐ BlatchfordG ghi nhận theo bảng 1(1,2) Bảng 1: Thang điểm BlatchfordSĐ thang điểm BlatchfordG Thang BlatchfordSĐ 82 Đặc điểm Chỉ số Điểm Mạch (lần/phút) ≥ 100 l/phút Huyết áp tâm thu (mmHg) 100 – 109 90 – 99 < 90 Ure máu (mg/dL) ≥ 19 < 22,4 ≥ 22,4 < 28 ≥ 28 < 70 Đặc điểm Chỉ số ≥ 70 Hb (nam) (g/dL) ≥ 12 < 13 ≥ 10 < 12 < 10 Hb (nữ) (g/dL) ≥ 10 < 12 < 10 Thang Bệnh mạn tính / bệnh phối Bệnh gan BlatchfordG hợp nặng Suy tim (bao gồm Tiêu phân đen Có mục kể Ngất Có trên) Điểm 6 2 Đây nghiên cứu quan sát định điều trị bệnh nhân nghiên cứu hoàn toàn tùy thuộc vào ý kiến bác sĩ điều trị Ở trung tâm nghiên cứu, thuốc ức chế bơm proton (PPI) thường cho trước nội soi Quyết định PPI tĩnh mạch liều thấp hay liều cao (bolus sau truyền liên tục) tùy thuộc vào định bác sĩ điều trị Chỉ định truyền máu bệnh viện nghiên cứu Hct < 20% (25% người có bệnh tim thiếu máu cục bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước đó) bệnh nhân triệu chứng rối loạn huyết động hồi sức dịch truyền Chỉ định can thiệp nội soi đánh giá loét dày – tá tràng phân loại Forrest Ia, Ib, IIa IIb Đối với trường hợp tổn thương khác loét dày – tá tràng, việc tiến hành can thiệp nội soi tùy thuộc vào bác sĩ trực tiếp thực soi không bị ảnh hưởng nghiên cứu Phân tích thống kê Số liệu quản lý phần mềm SPSS 18 (SPSS Inc, Chicago, Il) Sử dụng thống kê mô tả để tính tuổi trung bình tần suất triệu chứng bệnh lý kèm theo XHTHTKTAC Đánh giá độ xác dự đoán khả cần can thiệp y khoa (và can thiệp nội soi nói riêng) sử dụng thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ, RockallLS tính tốn diện tích đường cong ROC, sau dùng phép kiểm 2 để Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 so sánh giá trị thang điểm nêu theo phương pháp DeLong(5) KẾT QUẢ Có 395 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu trình bày bảng Nguyên nhân gây xuất huyết thường gặp loét dày loét tá tràng (bảng 3) Có 199 (50,4%) trường hợp cần can thiệp y khoa, bao gồm 133 (33,7%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu (0,5%) cần phẫu thuật (bảng 4) Diện tích đường cong ROC đánh giá khả dự đốn xác nguy cần can thiệp y khoa can thiệp cầm máu trình bày biểu đồ Chúng sử dụng phép kiểm 2 theo phương pháp DeLong để so sánh giá trị ba thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ RockallLS (bảng 5) Khả tiên đoán cần can thiệp y khoa thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích đường cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) tốt thang điểm RockallLS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001) Tuy nhiên, thang điểm có giá trị nhận diện trường hợp khơng cần can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cao cần can thiệp nội soi tổng điểm gặp 5/32 (15,6%) trường hợp với BlatchfordG, 8/36 (22,2%) với BlatchfordSĐ 55/141 (39%) với RockallLS Nghiên cứu Y học Ung thư (1,8%) Bảng 3: Nguyên nhân gây XHTHTKTAC bệnh nhân nghiên cứu Nguyên nhân Loét dày Loét tá tràng Hội chứng Mallory-Weiss Viêm trợt dày xuất huyết Ung thư dày Loét thực quản Dieulafoy Không rõ nguyên nhân n 149 142 38 21 7 28 % 37,7 35,9 9,6 5,3 1,8 1,8 0,8 7,1 Bảng 4: Can thiệp y khoa biến cố kết cục Can thiệp y khoa Can thiệp nội soi Truyền máu Phẫu thuật Tái xuất huyết lúc nằm viện Tử vong bệnh viện n (%) 199 (54,4) 133 (33,7) 117 (29,6) (0,5) 14 (3,5) (0,5) Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tổng số bệnh nhân Tuổi Giới Nam Nữ Biểu xuất huyết Nôn máu ± tiêu máu Tiêu phân đen\ Bệnh phối hợp Suy tim Bệnh gan mạn tính Suy thận Chuyên Đề Nội Khoa 395 50,8 ± 19,2 294 (74,4%) 101 (25,6%) 303 (76,7%) 92 (23,3%) 11 (2,8%) 24 (6,1%) (1,3%) Biểu đồ 1: Diện tích đường cong (AUC) thang điểm dự đoán can thiệp y khoa (trái) can thiệp nội soi (phải) 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bảng 5: So sánh độ xác thang điểm dự đoán can thiệp y khoa & can thiệp nội soi Can thiệp y khoa BlatchfordG BlatchfordSĐ RockallLS Can thiệp nội soi BlatchfordG BlatchfordSĐ RockallLS Diện tịch đường cong ROC (AUC) Khoảng tin cậy 95% So sánh với BlatchfordG (giá trị P) 0,708 0,707 0,594 0,660 – 0,752 0,661 – 0,753 0,544 – 0,643 0,8716 0,0001 0,608 0,612 0,539 0,562 – 0,660 0,558 – 0,656 0,489 – 0,589 0,5503 0,0236 BÀNLUẬN Thực trạng chăm sóc y tế Việt Nam cho thấy có tải thường xuyên bệnh viện tuyến cuối, nhiều bệnh viện tuyến quận huyện lại chưa sử dụng hết công suất giường bệnh Một nguyên nhân quan trọng dẫn đến nghịch lý nhiều trường hợp bệnh cấp cứu, có xuất huyết tiêu hóa, định chuyển viện sớm, e ngại sở y tế không đủ trang thiết bị phương tiện để phục vụ điều trị an toàn, hiệu Do đó, việc phân tầng nguy ln vấn đề cấp bách thiết thực Các nghiên cứu nước trước cho thấy bảng điểm BlatchfordG bảng đểm RockallLS dự đoán khả cần can thiệp y khoa(4,9) Trong can thiệp y khoa để điều trị xuất huyết tiêu hóa, vấn đề điều trị nội soi có tầm quan trọng yếu chứng minh giúp làm đáng kể tỉ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật tử vong cho bệnh nhân (3) Điểm quan trọng khuyến cáo đề xuất cần nên nội soi sớm vòng 24 sau nhập viện để đạt hiệu điều trị cao Điều đặt yêu cầu quan trọng cho việc phân tầng tình hình thực tế nội soi can thiệp tập trung bệnh viện lớn nước liệu bệnh nhân có cần nội soi can thiệp hay không để định chuyển viện hợp lý, khoảng thời gian can thiệp nội soi đạt hiệu cao Trong tiên đoán khả cần can thiệp nội soi, nghiên cứu Pang cộng Hồng 84 Kông cho thấy thang điểm BlatchfordG tốt thang điểm RockallLS(7) Đặc biệt nghiên cứu khơng có bệnh nhân cần can thiệp nội soi tổng điểm BlatchfordG Một nghiên cứu hồi cứu 350 bệnh nhân nhập viện năm 2011 – 2012 bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy thang điểm BlatchfordG tốt RockallLS(6) Điểm khác biệt so với nghiên cứu Pang có số bệnh nhân có định phải can thiệp nội soi với điểm BlatchfordG 0, tỉ lệ cần phải can thiệp nội soi tăng dần theo tổng điểm BlatchfordG Với điểm cắt BlatchfordG 8, độ nhạy giá trị trị tiên đoán dương trường hợp cần can thiệp nội soi 81,4% 42,3% Cũng nghiên cứu, chúng tơi có đề xuất sử dụng bảng kiểm Blatchford tinh giản (Mạch < 100 lần / phút, Huyết áp tâm thu > 110 mmHg, Urê máu < 6,5 mmol/l Hb >12g/dl nữ 13g/dl nam) để nhận diện nhanh trường hợp nguy thấp không cần can thiệp nội soi với giá trị tiên đoán âm đến 87% Tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhập viện thỏa tiêu chuẩn bảng kiểm chiếm khoảng 6,6% (23/350) nên đơn giản, dễ nhớ dễ áp dụng lại khơng giúp ích nhiều thực tế(6) Từ năm 2011, đồng thuận vùng Châu Á – Thái Bình Dương khuyến cáo việc sử dụng thang điểm BlatchfordG để đánh giá nguy bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp tĩnh mạch cửa (8) Tuy nhiên, kể từ khuyến cáo đời đến việc ứng dụng vào thực tế không thường xuyên thang điểm cồng kềnh, Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 khó nhớ với nhiều thơng số Do đó, đánh giá Cheng cộng giá trị thang điểm BlatchfordSĐ thực có ý nghĩa thực tế cần thẩm định dân số nghiên cứu khác(2) Tuy nhiên nghiên cứu Cheng thực bệnh viện Mỹ với đa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu người da trắng, tỉ lệ người châu Á chiếm 12,5% Kết nghiên cứu thực tiến cứu đa trung tâm dân số người Việt Nam góp phần chứng minh BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG tốt RockallLS dự đoán can thiệp y khoa Điểm khác biệt nghiên cứu so với nghiên cứu Cheng cho thấy khả dự đoán cần can thiệp nội soi thang điểm BlatchfordSĐ tương đương với BlatchfordG với điểm BlatchfordG BlatchfordSĐ khơng cho phép loại trừ hồn tồn khả Điều giống ghi nhận nghiên cứu hồi cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trước đây(6) TÀI LIỆU THAMKHẢO KẾT LUẬN Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG tốt RockallLS tiên đoán khả can thiệp y khoa Tuy nhiên ba thang điểm khơng có giá trị loại trừ khả cần can thiệp nội soi tỉ lệ đáng kể bệnh nhân cần nội soi can thiệp có tổng thang điểm Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000), A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318-21 Cheng DW, Lu YW, Teller T et al (2012) A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems Aliment Pharmacol Ther; 36: 782–789 Cook DJ; Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA (1992) Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis Gastroenterology; 102(1): 139-48 Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2010), Nhận xét thang điểm Rockall Blatchford việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Y học TP Hồ Chí Minh, 14(2) chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Công nghệ Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: 8-14 De Long ER, De Long DM (1988) Comparing the area under two or more correlated receiver operating characteristic curves:a non parametric approach Biometrics; 44: 837–45 Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng, Quách Trọng Đức (2014) Các yếu tố dự đoán tổn thương nội soi có nguy cao xuất huyết tiêu hóa không tăng áp tĩnh mạch cửa Y học TP Hồ Chí Minh; tập 18 (phụ số 1, chuyên đề Nội Khoa): 584 – 588 Pang S H, Ching J, Lau J et al (2010) Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134-40 Sung J, Chan F, Chen M et al (2011) Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding Gut 60: 1170-77 Trần Kinh Thành, Bùi Hữu Hoàng (2011) Thang điểm Rockall Blatchford đánh giá tiên lượng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dày – tá tràng Y học TP Hồ Chí Minh 15 (4), Chuyên đề: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương: 38 – 44 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 85 ... sử xuất huyết tiêu hóa tái phát thời gian lấy mẫu nghiên cứu Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa thời gian nằm viện nhập viện lý khác Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm. .. nghiên cứu gần Mỹ nghiên cứu Cho đến tại, Rockall cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi Blatchford hai thang điểm nghiên cứu (BlatchfordSĐ) lược yếu tố chủ nhiều nhất, đánh giá có giá trị tiên... ĐẶT VẤNĐỀ thang điểm Blatchford tốt thang điểm Xuất huyết tiêu hóa khơng tăng áp Rockall lâm sàng(4,6,9) Tuy nhiên, điểm cản tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) thường gặp trở việc áp dụng thang điểm vào