NGHIÊN cứu VIỆC áp DỤNG THANG điểm RECIST sửa đối TRONG ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HÀ THỊ KIM CHUNG Nghiªn cứu việc áp dụng thang điểm RECIST sửa đối đánh giá đáp ứng điều trị ung th biểu mô tÕ bµo gan Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đào Văn Long HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phịng sau đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại Học Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội - Các thầy cơ, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Đào Văn Long, người thầy giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn: Các Phó giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương chấm luận văn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình học tập hồn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện 354, bác sĩ, điều dưỡng khoa A3 bệnh viện 354 tạo điều kiện cho suốt trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn tới Bệnh nhân tin tưởng đội ngũ thầy thuốc chúng tôi, họ vừa mục tiêu vừa động lực để tơi phấn đấu học tập, nhờ có họ tơi có học q giá chun mơn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Bố Mẹ, tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln bên động viên,giúp đỡ học tập sống Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2016 Hà Thị Kim Chung LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Thị Kim Chung, học viên cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Đào Văn Long Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2016 Người viết cam đoan Hà Thị Kim Chung CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Feto Protein ALTMC Áp lực tĩnh mạch cửa BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CT Computed Tomography ĐMGR Động mạch gan riêng ĐSCT Đốt sóng cao tần HBV Hepatitis B virus HCV Hepatitis C virus HCC Hepatocellular carcinoma MRI Magnetic Resonance Imaging RFA Radio Frequency Ablation TACE Transcatheter Arterial ChemoEmbolization TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa UTBG Ung thư biểu mô tế bào gan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ bệnh ung thư biểu mô tế bào gan .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam .3 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy .4 1.2.1 Virus viêm gan B C 1.2.2 Xơ gan 1.2.3 Aflatoxin 1.2.4 Rượu nguyên nhân khác 1.3 Sơ lược giải phẫu gan 1.3.1 Phân thùy gan 1.3.2 Mạch máu gan 1.4 Chẩn đoán HCC 1.4.1 AFP huyết 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh 1.4.3 Giải phẫu bệnh 14 1.4.4 Chẩn đoán xác định HCC .14 1.5 Chẩn đoán giai đoạn HCC 15 1.5.2 Phân loại Barcelona 15 1.6 Điều trị HCC .17 1.6.1 Phẫu thuật cắt gan 17 1.6.2 Ghép gan .18 1.6.3 Điều trị chỗ 18 1.6.4 Tắc mạch hóa chất qua đường động mạch 21 1.6.5 Xạ trị .22 1.6.6 Điều trị nội khoa 23 1.7 Đánh giá đáp ứng điều trị UTBG 23 1.7.1 Tiêu chuẩn WHO 23 1.7.2 Tiêu chuẩn RECIST, EASL mRECIST 24 1.7.3 Tiêu chuẩn RECICL .29 1.8 Một số cơng trình nghiên cứu .31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiêu cứu: cỡ mẫu thuận tiện 34 2.2.3 Các bước tiến hành .34 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 35 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.6 Xử lý số liệu 39 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .40 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 3.1.1 Tuổi .40 3.1.2 Giới: 40 3.1.3 Virus viêm gan 41 3.1.4 Phân loại Child Pugh 41 3.1.5 Đặc điểm khối u 41 3.2.2 Triệu chứng thực thể .43 3.2.3 Các số xét nghiệm trước điều trị 43 3.2.4 AFP trước điều trị 44 3.3 Theo dõi số xét nghiệm sau điều trị 44 3.3.1 Thay đổi albumin huyết 44 3.3.2 Thay đổi men gan nhóm RFA 45 3.2.3 Thay đổi men gan nhóm RFA+TACE 45 3.2.4 Thay đổi AFP nhóm RFA .46 3.2.5 Thay đổi AFP nhóm RFA+TACE 46 3.3 Đánh giá đáp ứng khối u sau điều trị 47 3.3.1 Thay đổi kích thước khối u tồn sau tháng điều trị 47 3.3.2 Đáp ứng khối u theo mRECIST sau tháng 47 3.3.3 Đáp ứng khối u theo mRECIST sau tháng 48 3.3.4 Đáp ứng khối u theo mRECIST sau tháng 48 3.3.5 Đáp ứng u gan thời điểm theo dõi theo mRECIST 49 3.3.6 Đáp ứng mRECIST theo giai đoạn bệnh 49 3.4 Tái phát chỗ, tổn thương mới, di trình theo dõi 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 51 4.1.1 Phân bố tuổi 51 4.1.2 Phân bố giới 51 4.1.2 Các virus viêm gan .52 4.1.3 Phân loại Child pugh 52 4.1.4 Đặc điểm khối u 52 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị .53 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 53 4.2.2 Cận lâm sàng 54 4.3 Đánh giá theo dõi sau điều trị 54 4.3.1 Thay đổi Albumin máu 54 4.3.1 Thay đổi men gan 55 4.3.2 Thay đổi AFP 55 4.3.3 Đánh giá đáp ứng khối u 56 4.4 Theo dõi biến chứng, khối mới, di .58 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2 Phân loại Okuda 15 Bảng 1.3 Phân loại Barcelona 16 Bảng 2.1 Phân loại xơ gan theo Child-Pugh 35 Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động thể 36 Bảng 3.1 Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ước tính tỷ lệ mắc ung thư gan giới Hình 1.2 Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước Hình 1.3 A Khối HCC lồi gan xơ Hình 1.4 a trước tiêm b ĐM c TMC d muộn .11 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát ung thư đứng hàng thứ nam giới hàng thứ nữ giới Theo WHO (2012), số lượng bệnh nhân mắc ước tính năm 782.000, số ca tử vong 746.000, đại đa số ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [1] Khu vực có tỉ lệ phát bệnh cao giới Châu Á, Châu Phi Ở Việt Nam, HCC loại ung thư đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi [1] HCC diễn biến âm thầm, thường phát muộn, tiên lượng bệnh tồi Cứ 100 bệnh nhân khoảng người sống tới năm sau chẩn đoán [4] Thời gian sống trung bình năm, khơng điều trị thích hợp thời gian sống thường tháng [5], [6] Cắt gan ghép gan xem hai phương pháp điều trị triệt để tốt nhất, nhiên khả áp dụng cho 20-30% bệnh nhân thời điểm chẩn đốn [ kì] Hiện nhiều phương pháp nghiên cứu đưa vào ứng dụng điều trị Các phương pháp điều trị hủy u qua da hướng dẫn hình ảnh học (tiêm cồn, đốt nhiệt cao tần…), trị liệu hóa dầu kết hợp thuyên tắc mạch qua đường catheter (TACE), điều trị đích phân tử đem lại nhiều kết đáng khích lệ, thực số sở y tế nước ta Trong đánh giá hiệu điều trị ung thư, thời gian sống thêm tồn giảm kích thước khối u thời gian tới bệnh tiến triển tiêu chí nịng cốt Từ năm 1981, tiêu chuẩn WHO đời lần đề cập đến phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị khối u dựa vào việc đo kích thước khối u trước sau điều trị [7] Những năm 1990, Nhóm cơng tác quốc tế họp chuẩn hóa Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc sau điều trị (RECIST, 2000), bao gồm định nghĩa kích thước 53 đối tượng nguy bệnh nhân viêm gan virus B, C để phát điều trị sớm quan trọng cần thiết * Triệu chứng thực thể hay gặp gan to (26,9%), dấu hiệu vàng da, phù, cổ chướng gặp (bảng …) Theo Đỗ Nguyệt Ánh bệnh nhân có gan to chiếm 32,2 %, tỷ lệ tác giả Mai Hồng Bàng 75% [], [] Kết chúng tơi thấp nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có kích thước u nhỏ < 3cm chiếm tỷ lệ cao (55,9%) 4.2.2 Cận lâm sàng Các số xét nghiệm trước điều trị: Men gan trước điều trị có tăng nhẹ, hầu hết bệnh nhân mang yếu tố nguy virus viêm gan Các số phản ánh chức gan Albumin, INR, số lượng tiểu cầu giới hạn bình thường, phản ánh chức gan cịn tốt, phù hợp với biểu lâm sàng không nhiều triệu chứng Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Thị My [] Chỉ số AFP: Trong nghiên cứu chúng tơi, AFP trung bình: 1266 ± 3912,1 ng/ml, AFP tăng chiếm 63,5 % đối tượng, có 24,3% tăng mức 400 ng/ml Trong nghiên cứu Dương Minh Thắng điều trị u gan tắc mạch kết hợp tiêm cồn, AFP tăng chiếm tỷ lệ 69%, AFP>400 ng/ml chiếm 35,7% [ ] Theo Pompili M, nồng độ AFP trung bình: 29 ng/ml, thấp so với ngưỡng chẩn đốn HCC nói chung (400 ng/ml) thấp so với nồng độ AFP nghiên cứu [ ] Qua nhiều nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ 20-25% ung thư gan mà AFP không tăng [34] Nếu lấy ngưỡng chẩn đốn 20 ng/ml cho độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp, với ngưỡng 400 ng/ml độ nhạy giảm xuống cịn 17% độ đặc hiệu cao [80, 68] Vì vậy, AFP khơng phải xét nghiệm nhạy để chẩn đốn ung thư gan Gần đây, xét nghiệm AFP có lực với lectin (AFP-L3, AFP-L4) PIVKA-II (DCP) đưa vào sử dụng chẩn đốn cho độ đặc hiệu cao hơn, cho khả chẩn đoán phân biệt HCC viêm gan mạn có tăng AFP Các xét nghiệm bước đầu thực Việt Nam bệnh viện lớn 54 4.3 Đánh giá theo dõi sau điều trị 4.3.1 Thay đổi Albumin máu Chúng ta nhận thấy Albumin máu có xu hướng tăng dần thời gian theo thời gian (Biểu đồ…) Sự khác biệt albumin trước điều trị thời điểm tháng có ý nghĩa thống kê (P