Nghiên cứu áp dụng bảng điểm okuda, CLIP, barcelona trong phân loại bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC – hepatocellular Carcinoma) loại ung thư phổ biến giới, đứng thứ năm nam giới đứng thứ chín nữ giới Bệnh gặp quốc gia, chủng tộc nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai bệnh ung thư Các nghiên cứu gần cho thấy số người mắc bệnh ngày tăng, chủ yếu nước phát triển Năm 2005 có 625.000 trường hợp mắc, đến năm 2012 782.000 trường hợp mắc 746000 trường hợp tử vong, châu Á chiếm từ 70 - 80% trường hợp [1] Tần suất nguyên nhân gây HCC giới thay đổi tùy theo khu vực phân bố Ở Việt Nam, HCC đứng hàng thứ nam giới thứ bảy nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi nam nữ tương ứng 23,6 6,3/100.000 dân Nguyên nhân phổ biến HCC tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B (10-20%) [3] Ung thư biểu mô tế bào gan thường diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu thường triệu chứng nên bệnh nhân khơng chẩn đốn điều tri sớm Khi có biểu rõ thì bệnh giai đoạn nặng, khối u đã lớn, có di xa, vậy hiệu điều tri kém tiên lượng xấu Tỷ lệ sống trung bình < 25 tháng sau cắt bỏ khối u < tháng với điều tri triệu chứng [4] Hầu hết bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan đều xuất nền xơ gan (80-90%) Tiên lượng ung thư gan phụ thuộc vào chức gan, tình trạng di căn, số lượng kích thước khối u gan, phương pháp điều tri Năm 1971, phân chia giai đoạn bệnh HCC giới đã đề xuất Volgen hội thảo quốc tế về HCC Kampalan, nhiên cách có nhiều hạn chế khơng sử dụng rộng rãi [5] Đến năm 1985 Okuda đã kết hợp yếu tố khối u chức gan hình thành nên hệ thống tiên lượng bệnh nhân ung thư gan, sở để so sánh đánh giá hệ thống tiên lượng [6] Trên giới có nhiều bảng phân chia giai đoạn HCC JIS, CLIP, Barcelona, Okuda, TNM…, bảng phân loại đều có ưu nhược điểm riêng nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu việt hệ thống tiên lượng CLIP Barcelona vượt trội so với hệ thống tiên lượng khác [7], [8], [9], [10] Ở nước ta hầu hết bệnh nhân mắc HCC phát giai đoạn trung gian muộn theo Kiều Thi Việt Hà (2012) chiếm > 70% [11] nên việc tiên lượng điều tri HCC nhiều hạn chế, cần tìm hệ thống tiên lượng phù hợp áp dụng cho bệnh nhân HCC Việt Nam Vì vậy tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng bảng điểm Okuda, CLIP, Barcelona phân loại bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan” Nhằm hai mục tiêu sau: Áp dụng phân loại Okuda, CLIP, Barcelona bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Nhận xét mối tương quan ba bảng phân loại Okuda, CLIP, Barcelona với điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Tỷ lệ mắc HCC phân bố không đồng đều nơi giới, vùng có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B (Hepatitis B Virus - HBV) mạn tính cao vùng có tỷ lệ mắc HCC cao, hầu hết nước phát triển chiếm đến 83%, Trung Quốc chiếm 50% trường hợp mắc Ở nam giới, khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao Đông Á (31,9/100.000 dân) Đông Nam Á (22,2/100.000 dân) Khu vực Nam Âu Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc trung bình (tương ứng 9,5 9,3/100.000 dân) Tỷ lệ mắc thấp Bắc Âu Nam Trung Á (4,6 3,7/100.000 dân) Ở nữ giới tỷ lệ mắc lại thấp nhiều, khu vực mắc cao Đông Á Tây Phi (10,2 8,1/100.000 dân), thấp Bắc Âu Micronesia (1,9 1,6/100.000 dân) Ở nước đa chủng tộc có nhiều dân nhập cư Mỹ, người ta thấy rõ sự khác về tỷ lệ mắc HCC chủng tộc hệ nhập cư Những bệnh nhân HCC vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp 10 - 20 tuổi so với vùng có tỷ lệ thấp (Bắc Mỹ, Bắc Âu) Ở Quảng Đông Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh cao gặp nhóm 45 - 55 tuổi cịn Tây Âu tỷ lệ mắc cao 61,4 tuổi Ở nước có tỷ lệ mắc cao, HCC gặp tuổi 20 có thấp cịn nước có tỷ lệ mắc thấp gặp tuổi 50 [13] Ở tất thống kê, nam giới đều bi ung thư gan nhiều nữ giới gấp từ - 10 lần Tỷ lệ tăng cao nước có tỷ lệ mắc cao so với nước có tỷ lệ mắc thấp Ở Mỹ tỷ lệ nam/nữ 3/1,4 (= 2,14) nước châu Á Trung Quốc, Nhật Bản, In-đô-nê-xi-a, tỷ lệ nam/nữ khoảng 4/1,1 (= 3,64) Nguyên nhân nam giới cao nữ giới chưa hiểu đầy đủ, cắt nghĩa phần nam giới yếu tố nguy viêm gan vi rút, nghiện rượu phổ biến Tại Việt Nam theo ghi nhận ung thư vùng năm 2010, HCC đứng hàng thứ ba nam giới thứ bảy nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi nam giới nữ giới tương ứng 23,6 6,3/100.000 dân Tại vùng khác Việt Nam có tỷ lệ khác nhau, Hà Nội HCC đứng hàng thứ ba nam giới thứ bảy nữ giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi nam giới nữ giới 17,4 5,0/100.000 dân Thành phố Hồ Chí Minh, HCC đứng hàng thứ nam giới thứ năm nữ giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi nam giới nữ giới 23,8 6,0/100.000 dân Tại Cần Thơ, HCC đứng hàng thứ nam giới thứ tư nữ giới, tỷ lệ chuẩn tuổi nam giới nữ giới 24,2 8,1/100.000 dân [16] 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Nhiều nghiên cứu giới đã chứng minh HCC trình gồm nhiều giai đoạn, tác động nhiều yếu tố Trong bệnh gan mạn tính tiền đề cho phát triển ung thư gan, đặc biệt xơ gan sau viêm gan vi rút, rượu, gặp chuyển hóa, thiếu α1 antitripsin, nhiễm sắc tố sắt Các yếu tố nguy gây HCC thường gặp [17], [4] - Xơ gan: người ta nhận thấy có sự tăng cao rõ rệt nguy mắc bệnh HCC bệnh nhân xơ gan, khoảng 80 – 90% bệnh nhân HCC đều có xơ gan kèm theo đặc biệt bệnh nhân có HCV Ở Pháp, 80% xơ gan rượu, ung thư gan chủ yếu xảy xơ gan rượu Ở Việt Nam, xơ gan hầu hết viêm gan vi rút viêm gan mạn rượu Xơ gan nặng thì khả HCC cao Trong nghiên cứu tập Ý, bệnh nhân xơ gan Child - Pugh giai đoạn B, C có nguy mắc HCC tăng gấp ba lần nguy mắc HCC so với người có giai đoạn xơ gan Child - Pugh A - Vi rút viêm gan B (HBV): Nguy người mang HBV mạn tính bi HCC cao người bình thường nhiều lần từ hàng chục đến hàng trăm lần (HBV gây 80% HCC) HBV có HBeAg dương tính tải lượng virus cao HBV DNA > 10 4, kiểu gen C tăng nguy phát triển HCC Tỷ lệ mắc 1,3% 14,9% cho nồng độ HBV DNA huyết < 300 copies/ml > triệu copies/ml [18] Trên giới có khoảng từ 350 – 400 triệu người mang HBV mạn tính Con số nước ta dao động từ 12 – 16 triệu người - Vi rút viêm gan C (HCV – Hepatitis C Virus): nguyên nhân gây HCC Có khoảng 70 – 200 triệu người mang HCV mạn tính Tỷ lệ bi nhiễm HCV người mắc HCC cao: Ý (44 – 46%), Tây Ban Nha (60 - 70%), Nhật Bản (80 – 90%) Tỷ lệ ung thư gan người xơ gan HCV sau 25 – 30 năm khoảng 25 – 30% [19] Hiện Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HCV mạn tính cao khoảng 1- 1,8% Nhưng nghiên cứu về sau cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV cao hơn: 4,31% người bình thường thành phố Hồ Chí Minh (1995) nhóm người đặc biệt thì cao nhiều, nhóm chích ma túy 90%, người truyền máu nhiều lần chạy thận nhân tạo 55%, bệnh nhân bi bệnh ưa chảy máu 50% [20] - Rượu: người uống rượu nhiều nghiện rượu kéo dài có tỷ lệ ung thư gan cao gấp - lần bình thường Ở người xơ gan rượu, tỷ lệ ung thư hóa 15-55%, tỷ lệ gia tăng theo tuổi sau 60 tuổi Cũng đã có chứng về tác động hiệp đồng rượu nhiễm HBV, HCV việc làm tăng nguy ung thư gan - Aflatoxin B1 (AFB1): Là độc tố tạo Aspergillus, loại nấm phát triển nhanh lương thực - thực phẩm bao gồm ngũ cốc, ngô, sắn, đậu phộng đậu nành lên men… đặc biệt điều kiện độ ẩm cao vùng châu Phi cận Sahara Đông Á Ở nơi ăn phải thực phẩm bi ô nhiễm aflatoxin phổ biến, tỷ suất mắc HCC có xu hướng cao, aflatoxin B1 chất gây ung thư mạnh Trong trình chuyển hóa, gắn vào DNA gây tổn thương tế bào đột biến gen P53 Hơn nữa, người bi nhiễm HBV đồng thời tiếp xúc với độc tố aflatoxin có nguy cao mắc bệnh ung thư gan, cho thấy tác dụng hiệp đồng HBV aflatoxin Một nghiên cứu Trung Quốc cho thấy số cá nhân bi nhiễm HBV mạn tính nguy mắc HCC có tiếp xúc với aflatoxin gấp 5,5 lần không tiếp xúc với aflatoxin [18] - Thuốc lá: Qua thống kê người ta nhận thấy người hút thuốc thì tỉ lệ mắc HCC cao gấp – lần so với người khơng hút thuốc Tuy nhiên, chưa có sở chứng minh cho sự liên quan hút thuốc ung thư gan - Một số yếu tố khác: yếu tố nội tiết (nam giới mắc nhiều nữ giới), yếu tố chuyển hóa (sắt, đồng, alpha1 - antitrypsin, nhiễm tyrosin porphyrin máu), gan nhiễm mỡ, béo phì (đặc biệt BMI > 30), đái tháo đường typ II, thuốc tránh thai, yếu tố gia đình, chất dioxin, benzopyrin chất P-dimethylamino-azobenzen 1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN 1.3.1 Lâm sàng HCC phát có biểu triệu chứng lâm sàng, phát tình cờ qua khám bệnh đinh kỳ Chẩn đoán xác đinh HCC dựa vào kết mô bệnh học [19], [20], [21]  Giai đoạn khởi phát: triệu chứng điển hình, gặp + Mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu + Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, gầy sút 1-2 kg + Đôi sốt nhẹ, đau khớp xương khơng sưng + Có thể đã thấy gan to – cm bờ sườn, cứng, không đau, thấy triệu chứng xơ gan cũ lách to, gan không to, da xạm…  Thời kỳ toàn phát: triệu chứng thường gặp bao gồm: + Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi, mệt mỏi nhiều + Rối loạn tiêu hóa: nhiều lần, phân nát + Gầy sút nhanh nhiều, sút 4-5 kg/tháng + Đơi có sốt nhẹ sốt cao sốt kéo dài + Đau hạ sườn phải: đau ít, tăng dần, thuốc giảm đau thơng thường khơng có hiệu + Triệu chứng thực thể: * HCC gan lành: triệu chứng quan trọng gần gan to với đặc điểm: gan cứng đá, to không đều, bề mặt nhiều cục lổn nhổn, to gan phải trái bờ gan lồi khối - Gan to nhanh vòng tuần đã thấy rõ - Đau vùng gan: tự nhiên đau, ấn vào đau - Nghe vùng gan thấy tiếng thổi tâm thu hay liên tục - Phù, hội chứng hoàng đảm, tuần hoàn bàng hệ… - Triệu chứng di căn: tràn dich màng phổi, màng tim… * HCC gan xơ: hay gặp hơn, triệu chứng trên, cịn có thêm triệu chứng xơ gan như: da sạm, lòng bàn tay son, mạch, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh - chủ * Hội chứng cận ung thư: + Đa hồng cầu (3 - 12%) tế bào ung thư tiết chất giống Erythropoietin + Tăng canxi máu HCC di xương tế bào ung thư tiết chất giống hormon cận giáp + Hạ đường máu: Do khối u tiêu thụ nhiều đường khối u tiết chất giống insulin 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.2.1 Xét nghiệm HCC - Xét nghiệm Alpha- feto Protein (AFP) + AFP người lớn bình thường < 10 ng/ml, > 20 ng/ml coi cao AFP không đủ độ nhậy, tăng lên ung thư đường mật, ung thư di từ đại tràng vì vậy khối gan AFP tăng cao khơng thể chẩn đốn HCC Hầu hết chẩn đốn HCC giới, AFP khơng có giá tri để chẩn đoán sử dụng theo dõi tiến triển kết điều tri HCC Sau phẫu thuật cắt bỏ thùy gan có khối ung thư dùng hóa chất khơng có di thì AFP giảm dần về bình thường Nếu AFP tăng lên dấu hiệu HCC tiến triển, tái phát sau điều tri có di phát triển [20] + Ở Việt Nam theo hướng dẫn Bộ Y tế thì mức AFP đưa để chẩn đoán HCC ≥ 200 ng/ml > 400 ng/ml - AFP- lectin: gần số tác giả nghiên cứu thấy AFP có lực với Lectin HCC, đặc biệt lực với Lensculinarin Agglutinin (AFP – L3) So với AFP thì AFP – L3 đặc hiệu giúp cho ta chẩn đoán phân biệt HCC với bệnh viêm gan, xơ gan Tỉ lệ AFP – L3 > 15% coi HCC 1.3.2.2 Siêu âm * Chỉ định Siêu âm thăm khám hình ảnh thường qui đinh gan thực bệnh nhân nhin đói Thăm dị gan, đường mật, tụy, lách tiến hành đồng thời Ngoài ra, siêu âm cho phép hướng dẫn chọc dò, sinh thiết điều tri số bệnh lý gan [22] * Hình ảnh HCC: + Tổn thương khu trú: thấy hình ảnh vịng giảm âm bao quanh u (vịng Halo) với bề dày khơng đều, khối giảm âm, tăng âm hỗn hợp âm cho phép nghĩ đến tổn thương ác tính với độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 86% có nốt vệ tinh xung quanh + Hình ảnh gián tiếp: khối HCC gây đè đẩy, chèn ép xâm lấn cấu trúc lân cận, đặc biệt mạch máu + Tổn thương dạng lan tỏa: HCC thâm nhiễm lan tỏa gặp 1.3.2.3 Siêu âm Doppler + Doppler màu Doppler lượng: > 75% HCC thường thấy hình tăng mạch máu khối u, đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa, nhánh tĩnh mạch gan + Doopler xung: Phổ có hình dạng động mạch 1.3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) * Hình ảnh chụp CLVT HCC: chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) + Thì trước tiêm: Thường khối giảm tăng tỷ trọng so với nhu mơ gan, khối, nhiều khối lan tỏa Khối có tỷ trọng không đồng đều hoại tử, chảy máu khối 10 + Thì động mạch: Khối ngấm thuốc nhanh thì dẫn đến hình ảnh khối tăng tỷ trọng nhu mơ gan Có thể khối bắt thuốc không đồng đều hoại tử chảy máu khối + Thì tĩnh mạch cửa: Để đánh giá sự xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, khối u không ngấm thêm thuốc cản quang + Thì muộn: Khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng khối thấp tỷ trọng nhu mô gan [23] 1.3.2.5 Chụp cộng hưởng từ (CHT) * Hình ảnh HCC chụp CHT + Khối u giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2, thấy đồng tín hiệu T1 tăng tín hiệu T1 chảy máu khối + Sau tiêm: Tăng tín hiệu T1 T2, thải thuốc nhanh CLVT [23] 1.3.2.6 Chụp động mạch gan Đây phương pháp nhạy để phát khối u nhỏ Có thể thấy hình ảnh tăng tưới máu tăng sinh mạch máu với động mạch to, ngoằn nghèo, hình thông động - tĩnh mạch, hình hồ máu Tuy nhiên phương pháp gây sang chấn nhiều nên ngày áp dụng can thiệp gây tắc mạch, hóa tri liệu, trước mổ cắt u, ghép gan [23] 1.3.2.7 Phương pháp chẩn đốn mơ bệnh học tế bào học: * Chẩn đốn mơ bệnh học: Sinh thiết kim nhỏ súng sinh thiết gan hướng dẫn siêu âm CLVT giúp đinh vi xác Chống đinh rối loạn đơng máu nặng (thời gian máu chảy > 10 phút, prothrombin kéo dài giây), tiểu cầu < 6000/mm3 cổ trướng nhiều [21] Cận lâm sàng: 5.1 Xét nghiệm máu: HC Hb BC TC PT INR AFP Đường Urê Creat SGOT SGPT Bil(TP) Bil(TT) Al Pro GGT HIV HCV HbsAg HBVDNA 5.2.Siêu âm ổ bụng: Vi trí:  Gan phải  Gan Trái Kích thước: Số khối u:  Lách to: Gan to:  Lan tỏa cm 2  có 3  >3  Khơng  có  Khơng Dich ổ bụng:  có  Khơng Huyết khối TMC:  có  Khơng  Thân chung  nhánh phải  nhánh trái Di căn: 5.3 Siêu âm Doppler gan: Vi trí:  Gan phải  Gan Trái  Lan tỏa Kích thước: Số khối u:  2 3 Tăng sinh mạch:  có >3  Khơng 5.4.Chụp cắt lớp vi tính ( CHT) Vi trí:  Gan phải  Gan Trái  Lan tỏa Kích thước: Số khối u:  2 Tăng sinh mạch:  có Dấu hiệu washout:  có 3  >3  Khơng  Khơng Lách to:  có Gan to:  có Dich ổ bụng:  có Huyết khối TMC:  có  Thân chung  Khơng  Khơng  Không  Không  nhánh phải  nhánh trái Di căn: 5.5.Xét nghiệm tế bào học:………………………………………… 5.6.Chụp XQ tim phổi:……………………………………………… 5.7: Nội soi dày tá tràng :………………………………………… 5.8 Xét nghiệm khác:……………………………………………… Phân loại giai đoạn theo hệ thống tiên lượng: 6.1 Child – pugh: 6.2 Okuda: 6.3.CLIP: 6.5.Barcelona: Điều tri: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM DUNG NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM OKUDA, CLIP, BARCELONA TRONG PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ TS.BS Nguyễn Công Long HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Phạm Thi Thu Hồ, nguyên trưởng khoa Tiêu hóa BVBM, giảng viên môn Nội trường Đại học Y Hà Nội; TS BS Ngun Cơng Long phó trưởng khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tạo điều kiện cho em trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Đào Văn Long, trưởng khoa tiêu hóa BVBM, giám đốc trung tâm nội soi bệnh viện ĐHYHN, phó chủ nhiệm môn Nội tổng hợp; PGS.TS Vũ Văn Khiên, chủ nhiệm khoa Nội tiêu hóa bệnh viện TWQĐ 108; TS Lê Văn Quảng, phó trưởng khoa Ung bướu bệnh viện ĐHYHN, phó chủ nhiệm mơn ung thư ĐHYHN, TS Vũ Trường Khanh, phó trưởng khoa Tiêu hóa BVBM, TS Nguyễn Mạnh Trường, trưởng khoa Thăm Dò Chức Năng BVBM đã ln quan tâm, bảo, đóng góp cho em ý kiến quý báu trình học tập nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo tập thể khoa Nội bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện, giúp đỡ em trình học tập hoàn thành luận văn Để có kết ngày hơm nay, cho phép em bày tỏ lịng cảm ơn tới tồn thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên khoa Tiêu hóa BVBM đã giúp đỡ nhiệt tình tạo điều kiện cho em học tập thực khóa luận Kết em xin dành tặng cho bố mẹ, chồng, gái anh chi em người thân em đã bên cạnh em, động viên giúp đỡ em nhiều để em học tập, hồn thành tốt ḷn văn Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Phạm Thị Kim Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thị Kim Dung, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực sự hướng dẫn của: PGS.TS.Phạm Thi Thu Hồ - Giảng viên trường Đại học Y Hà Nội TS.BS Nguyễn Công Long - Bệnh viện Bạch Mai Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đã công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đã xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chiu trách nhiệm trước pháp ḷt về cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Phạm Thị Kim Dung CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AASLD : American Association for the Study of Liver Diseases (Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ) AFP : Alpha – feto Protein AJCC : American Joint committee on cancer (Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ) APASL : Asian Pacific Asociation for the Study of the Liver (Hội nghiên cứu gan châu Á Thái Bình Dương) BCLC : Barcelona Clinic Liver Cancer (Hội ung thư gan Barcelona) CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CLIP : Cancer of the Liver Italian Program (Chương trình ung thư gan Ý) CUPI : Chinese University Prognostic Index (Hệ thống tiên lượng Trung Quốc) EASL : European Asociation for the study of the liver (Hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu) GRETCH : GRoupe d'Etude et de Traitement du Carcinoma Hépatocellulaire (Nhóm nghiên cứu điều tri ung thư biểu mô tế bào gan Pháp) HBV :Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B) HCC : Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan) HCV : Hepatitis C virus (Vi rút viêm gan C) HKLC : Hong Kong liver cancer (Hội ung thư gan Hồng Kông) JIS : Janpan Integrated Staging Score (Chỉ số tiên lượng tích hợp Nhật Bản) PEI : Percutaneous ethnol injection therapy (Tiêm ethanol qua da) PS : Performance Status (Tình trạng hoạt động thể) RFA :Radiofrequency Ablation (Đốt sóng cao tần) TACE : Transarterial Chemoembolization (Nút mạch hóa chất) TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa TARE : Transarterial Radioembolization (Tắc mạch xạ tri) TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMPV : Tĩnh mạch phình vi UICC : Union Internationale contre le cancer (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .3 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .4 1.3 CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN 1.3.1 Lâm sàng .6 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Chẩn đoán xác đinh HCC 11 1.4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 12 1.4.1 Điều tri triệt 13 1.4.2 Điều tri tạm thời 15 1.4.3 Điều tri triệu chứng .16 1.5 CÁC HỆ THỐNG PHÂN LOẠI HCC .16 1.5.1 Phân loại Child Pugh 18 1.5.2 Cách phân chia giai đoạn HCC Okuda 19 1.5.3 Cách phân chia giai đoạn HCC theo thang điểm CLIP .20 1.5.4 Cách phân chia giai đoạn HCC Barcelona 21 1.5.5 Nghiên cứu so sánh hệ thống tính điểm 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá 29 2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 33 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 34 3.1.1 Đặc điểm chung 34 3.1.2 Đặc điểm về hoạt động thể chất 35 3.1.3 Các yếu tố nguy 35 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 36 3.2 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 37 3.2.1 Đặc điểm khối u 37 3.2.2 Tính chất di 38 3.2.3 Mối liên quan di tĩnh mạch cửa với kích thước khối u 39 3.3 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ CHỈ SỐ ΑFP 39 3.3.1 Nồng độ AFP 39 3.3.2 Một số xét nghiệm .40 3.3.3 Kết nội soi dày 40 3.3.4 Đinh lượng HBV DNA .41 3.3.5 Mối liên quan kích thước khối u nồng độ AFP: 41 3.4 PHÂN LOẠI XƠ GAN THEO CHILD – PUGH: .42 3.5 CÁC HỆ THỐNG TIÊN LƯỢNG .42 3.5.1 Phân loại bệnh nhân HCC theo thang điểm Okuda .42 3.5.2 Phân loại HCC theo thang điểm CLIP 43 3.5.3 Phân loại bệnh nhân HCC theo thang điểm Barcelona .44 3.5.4 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda CLIP: 45 3.5.5 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona CLIP 46 3.5.6 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona Okuda:.47 3.5.7 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda, Barcelona, CLIP 47 3.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN .48 3.6.1 Các phương pháp điều tri HCC Khoa Tiêu hóa 48 3.6.2 Đối chiếu tỷ lệ điều tri phân loại HCC theo thang điểm Okuda với phương pháp điều tri .49 3.6.3 Đối chiếu tỷ lệ điều tri phân loại HCC theo thang điểm CLIP với phương pháp điều tri .50 3.6.4 Đối chiếu tỷ lệ điều tri phân loại HCC theo thang điểm Barcenola với phương pháp điều tri .51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 52 4.1.1 Đặc điểm chung 52 4.1.2 Yếu tố nguy 53 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 55 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 57 4.1.5 Chỉ số xét nghiệm khác .61 4.2 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN HCC CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63 4.2.1 Giai đoạn xơ gan theo thang điểm Child- Pugh 63 4.2.2 Giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda 64 4.2.3 Giai đoạn HCC theo CLIP 64 4.2.4 Giai đoạn HCC theo Barcelona 65 4.2.5 Đối chiếu hệ thống phân loại bệnh nhân HCC .66 4.3 ĐIỀU TRỊ CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI 69 4.3.1 Khảo sát phương pháp điều tri khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai .69 4.3.2 Đối chiếu tỷ lệ điều tri bệnh nhân HCC phân loại theo thang điểm Okuda với phương pháp điều tri .71 4.3.3 Đối chiếu tỷ lệ điều tri bệnh nhân HCC phân loại theo thang điểm CLIP với phương pháp điều tri .72 4.3.4 Đối chiếu tỷ lệ điều tri bệnh nhân HCC phân loại theo thang điểm Barcelona phương pháp điều tri 72 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại Child - Pugh 18 Bảng 1.2 Cách phân chia giai đoạn HCC Okuda 19 Bảng 1.3 Thang điểm CLIP phân chia giai đoạn HCC .20 Bảng 1.4 Thang điểm đánh giá tình trạng hoạt động thể .21 Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn xơ gan theo Child- Pugh .30 Bảng 2.2 Phân loại giai đoạn HCC theo Okuda 1985 30 Bảng 2.3 Thang điểm CLIP phân chia giai đoạn HCC 1998 31 Bảng 3.1 Đặc điểm chung .34 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy dẫn tới HCC 35 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân HCC .36 Bảng 3.4 Đặc điểm khối u .37 Bảng 3.5 HCC di tới số quan 38 Bảng 3.6 Liên quan kích thước u tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa 39 Bảng 3.7 Một số đặc điểm cận lâm sàng huyết 40 Bảng 3.8 Mối liên quan kích thước khối u nồng độ AFP .41 Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CLIP 43 Bảng 3.10 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Okuda CLIP .45 Bảng 3.11 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona CLIP .46 Bảng 3.12 Đối chiếu giai đoạn HCC theo thang điểm Barcelona Okuda .47 Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị HCC khoa Tiêu hóa 48 Bảng 3.14 Phân loại HCC theo thang điểm Okuda phương pháp điều trị .49 Bảng 3.15 Phân loại HCC theo giai đoạn CLIP phương pháp điều trị .50 Bảng 3.16 Phân loại bệnh nhân HCC theo giai đoạn Barcelona phương pháp điều trị 51 Bảng 4.1 So sánh triệu chứng số nghiên cứu 56 Bảng 4.2 So sánh triệu chứng thực thể số nghiên cứu .56 Bảng 4.3 So sánh triệu chứng thực thể số nghiên cứu .61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo hoạt động thể chất 35 Biểu đồ 3.2 Huyết khối tĩnh mạch cửa bệnh nhân HCC 38 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AFP .39 Biểu đồ 3.4 Kết nội soi dày 40 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo HBV DNA 41 Biểu đồ 3.6 Phân loại xơ gan theo Child – Pugh 42 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Okuda .42 Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Barcelona .44 Biểu đồ 3.9 Phân bố giai đoạn HCC theo Barcelona 44 Biểu đồ 3.10 Các nhóm điều tri bệnh nhân HCC 49 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Các hệ thống tiên lượng bệnh nhân HCC .17 Sơ đồ 1.2: Phân loại ung thư gan theo thang điểm Barcelona 22 18-21,30,31,34-51,56,61 1-17,22-29,32,33,52-55,57-60,62- ... tiêu sau: Áp dụng phân loại Okuda, CLIP, Barcelona bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Nhận xét mối tương quan ba bảng phân loại Okuda, CLIP, Barcelona với điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 3... lượng phù hợp áp dụng cho bệnh nhân HCC Việt Nam Vì vậy tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu áp dụng bảng điểm Okuda, CLIP, Barcelona phân loại bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan? ?? Nhằm hai... thống phân loại CLIP, Okuda, Child – Pugh, nghiên cứu hồi cứu 257 bệnh nhân HCC Kết hệ thống phân loại CLIP dễ thư? ?c xác so với phân loại Okuda [7] Nghiên cứu Hsu CY cộng sự (2010) 1713 bệnh nhân