Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại barcelona trong chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại bệnh viện xanh pôn (82014 82015)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế biểu mô tế bào gan (Carcinome Hépatocellulaire- CHC) loại ung thư xuất phát từ tế bào gan, chiếm khoảng 95% trường hợp ung thư gan nguyên phát Ngày CHC vấn đề lớn toàn giới, đứng hàng thứ loại ung thư với nửa triệu ca mắc năm nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh nhân xơ gan [1] Tại Việt Nam cơng trình nghiên cứu tình hình ung thư năm 2000 Phạm Thị Hồng Anh, ung thư gan nguyên phát đứng thứ nam giới thứ nữ giới loại ung thư với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi tương ứng 22,6/100000 5,8/100000 Độ tuổi thường gặp 40-60, phần lớn trường hợp ung thư gan phát triển gan xơ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định CHC sinh thiết u làm giải phẫu bệnh Tuy nhiên lâm sàng việc chẩn đoán xác định thường dựa vào chụp CT scanner MRI có tiêm thuốc, với hình ảnh điển hình ngấm thuốc nhanh mạnh động mạch, thải thuốc tĩnh mạch muộn Việc sinh thiết u chẩn đoán thực tính chất u khơng điển hình Cần phải nhấn mạnh tình trạng tăng nồng độ alpha FP có giá trị định hướng chẩn đốn khơng giúp chẩn đoán xác định CHC tăng 400 ng/ml [2] Tại Việt Nam đặc điểm dịch tễ học đặc thù, phần lớn bệnh nhân ung thư gan có liên quan đến việc mắc viêm bệnh gan virus đặc biệt viêm gan virus B Do Bộ Y ban hành định 5052 hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan ngun phát [5] Theo CHC chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn sau : Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan U có hình ảnh điển hình chụp CT Scanner bụng chụp cộng hưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml U có hình ảnh điển hình chụp CT Scanner bụng chụp cộng hưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao bình thường + có nhiễm virus viêm gan B C Trong trường hợp tiêu chuẩn không rõ ràng cần lám sinh thiết u để chẩn đốn Điều trị CHC có nhiều phương pháp, nhìn chung chia làm hai nhóm: Các phương pháp điều trị triệt bao gồm: ghép gan, cắt gan đốt sóng cao tần phương pháp điều trị không triệt như: nút động mạch gan hóa chất, xạ trị, hóa chất tồn thân, điều trị đích…Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa vào giai đoạn bệnh phân loại giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan cần thiết khơng điều trị mà việc đánh giá tiên lượng bệnh trao đổi thông tin thầy thuốc vùng miền khác Hiện có nhiều cách phân loại khác giai đoạn CHC giới, khơng có cách phân loại số tất người chấp nhận Tuy nhiên phân loại theo Barcelona cách phân loại áp dụng rộng rãi ngồi việc phân loại giai đoạn bệnh giúp hướng dẫn chiến lược điều trị cho thầy thuốc[1] Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Bệnh viện đầu nghành Ngoại Sở Y tế Hà Nội Trực tiếp quản lý, khám điều trị cho số lượng lớn bệnh nhân xơ gan bệnh nhân ung thư gan Tại bệnh viện triển khai nhiều phương pháp điều trị ung thư tế bào gan : cắt gan, nút động mạch gan hóa chất, đốt sóng cao tần … Đặc biệt từ năm 2014 bệnh viện Sở Y tế Hà Nội đồng ý phê duyệt cho triển khai Đề án Ghép gan Tuy nhiên chưa có nghiên cứu ung thư tế bào gan thực bệnh viện, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ứng dụng phân loại Barcelona chẩn đoán, điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bệnh viện Xanh Pôn (8/2014- 8/2015)” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Phân loại giai đoạn bệnh chọn lựa phương pháp điều trị theo hệ thống phân loại Barcelona cho nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan (CHC) chiếm khoảng 90% loại ung thư gan.Trong hầu hết trường hợp (70-90%), CHC phát triển bệnh nhâncó bệnh gan mãn tính Khoảng 80% CHC phát triển xơ gan Tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát gia tăng số nước phát triểnvà khả tiếp tục gia tăng vài thập kỷ tới CHC có tỷ lệ phát bệnh khác tùy theo khu vực địa lý giới,do phân bốvà lịch sử tự nhiêncủa bệnh viêm ganvirus B C.Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao châu Á châu Phi cận Sahara(120 trường hợp 100.000 dân), tần suất mắc nam gấp 4-8lần nữ giới[3; 6] 1.1.2 Các yếu tố nguy Một số yếu tố chứng minh làm tăng nguy mắc CHC bao gồm - Nhiễm virus viêm gan B virus viêm gan C - Nghiện rượu - Bệnh di truyền Haemochromatosis Aflatoxin - Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường hút thuốc - Một số nguyên nhân gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai… 1.2 CHẨN ĐỐN CHC Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định CHC sinh thiết u làm giải phẫu bệnh Tuy nhiên lâm sàng việc chẩn đoán xác định thường dựa vào chụp CT scanner MRI có tiêm thuốc, với hình ảnh điển hình ngấm thuốc nhanh mạnh động mạch, thải thuốc tĩnh mạch muộn Việc sinh thiết u chẩn đốn thực tính chất u khơng điển hình Cần phải nhấn mạnh tình trạng tăng nồng độ alpha FP có giá trị định hướng chẩn đốn khơng giúp chẩn đốn xác định CHC tăng 400 ng/ml [2] Tại Việt Nam đặc điểm dịch tễ học đặc thù, phần lớn bệnh nhân ung thư gan có liên quan đến việc mắc viêm bệnh gan virus đặc biệt viêm gan virus B Do Bộ Y ban hành định 5052 hướng dẫn chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát [5] Theo CHC chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn sau : Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mơ tế bào gan U có hình ảnh điển hình chụp CT Scanner bụng chụp cộng hưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml U có hình ảnh điển hình chụp CT Scanner bụng chụp cộng hưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao bình thường + có nhiễm virus viêm gan B C Trong trường hợp tiêu chuẩn không rõ ràng cần tiến hành sinh thiết u để chẩn đoán bệnh 1.3 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN CHC Phân loại giai đoạn CHC giúp đánh giá tiên lượng, kết điều trị giúp việc trao đổi thông tin khơng bị mơ hồ Hiện có nhiều cách phân loại khác giai đoạn CHC giới liệt kêt số phân loại bệnh thường sử dụng như: - Phân loại giai đoạn CHC theo Okuda - Phân loại giai đoạn CHC Pháp - Phân loại giai đoạn CHC Italia - Phân loại giai đoạn CHC Trung Quốc - Phân loại giai đoạn CHC theoTNM - Phân loại giai đoạn CHC Nhật Bản - Phân loại giai đoạn CHC theo Barcelona Trong phân loại trê khơng có cách phân loại số tất người chấp nhận Tuy nhiên phân loại theo Barcelona cách phân loại áp dụng rộng rãi ngồi việc phân loại giai đoạn bệnh giúp hướng dẫn chiến lược điều trị cho thầy thuốc[1] 1.4 ĐIỀU TRỊ CHC Điều trị CHC có nhiều phương pháp, nhìn chung chia làm hai nhóm: - Các phương pháp điều trị triệt bao gồm: ghép gan, cắt gan đốt sóng cao tần - Các phương pháp điều trị không triệt như: nút động mạch gan hóa chất, xạ trị, hóa chất tồn thân, điều trị đích… Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần dựa vào giai đoạn bệnh phân loại giai đoạn bệnh ung thư tế bào gan cần thiết không điều trị mà việc đánh giá tiên lượng bệnh trao đổi thông tin thầy thuốc vùng miền khác 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHC TRONG VÀ NGỒI NƯỚC Ung thư biểu mơ tế bào gan vấn đề lớn toàn giới tính chất thường gặp độ ác tính cao Do có nhiều nghiên cứu nước thực bệnh lý với nhiều khía cạnh khác : dịch tễ học, chẩn đoán, giai đoạn, điều trị, tiên lượng… Theo nghiên cứu Vũ Văn Vũ 107 trường hợp ung thư biểu mơ tế bào gan cơng bố 2010 :79% bệnh nhân nghiên cứu nam giới, tuổi trung bình 54,2, tuổi thường gặp từ 50 - 59 tuổi, đa số làm nghề nơng (48%) có trình độ ≤ cấp (68%) Số bệnh nhân hút thuốc thường xuyên chiếm tỷ lệ 49,5% 78% bệnh nhân có thói quen sử dụng rượu bia Chỉ có 6,5% bệnh nhân chích ngừa VGSV B 7,5% bệnh nhân có tiền gia đình có người bị ung thư gan Đau HSP/TV lý khám bệnh nhiều triệu chứng thường gặp (với tỷ lệ 60% 74%) 75% bệnh nhân qua xét nghiệm có HBsAg (+), 15% bệnh nhân có AntiHCV (+) 66% bệnh nhân có mức AFP máu định lượng ≥ 200 ng/ml Số bệnh nhân ung thư xơ gan chiếm 33% 73% bệnh nhân có khối u > cm 53% bệnh nhân phát ung thư giai đoạn III (theo TNM) trở lên.[3] Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu (EASL) , tiêu chuẩn chẩn đoán HCC dựa vào giải phẫu bệnh biện phấp chẩn đốn khơng xâm lấn Với khối u < 2cm chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh với sinh thiết kim nhỏ, nhiên mức độ xác phụ thuộc vào kích thước khối u giao động từ 50- 70% Với khối u > 2cm bệnh cảnh xơ gan việc chẩn đốn cần dựa vào chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ[ 1] Đối với trường hợp HCC giai đoạn sớm tỷ lệ sống thêm năm khoảng 50- 70% sau phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan điều trị sóng cao tần HCC giai đoạn trung bình tiến triển có tiên lượng tồi, thời gian sống trung bình khoảng năm[4] Tuy nhiên số liệu nghiên cứu hồi cứu cách 20 năm, biện pháp điều trị hiệu ngày Gần nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 102 bệnh nhân HCC giai đoạn trung bình thấy tỷ lệ sống thêm ; ; năm 54% , 40% , 28% nhóm có triệu chứng, 80%, 65% , 50% nhóm khơng có triệu chứng Trong giai đoạn tiến triển tỷ lệ sống thêm ; ; năm lượt 29%, 16% 8% Đối với giai Đoạn cuối CHC tỷ lệ sống thêm tháng 5%[ 1] Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 55 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị bệnh viện Xanh Pôn từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015 Tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn chẩn đoán Bộ Y Tế [5], theo CHC chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn sau : Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mơ tế bào gan U có hình ảnh điển hình chụp CT Scanner bụng chụp cộng hưởng từ bụng + Alpha FP >400ng/ml U có hình ảnh điển hình chụp CT Scanner bụng chụp cộng hưởng từ bụng + Alpha FP tăng cao bình thường + có nhiễm virus viêm gan B C Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Mẫu phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện : tất bệnh nhân HCC đến khám Bệnh viện thời gian nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Các thông tin nghiên cứu ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu thống qua : Hỏi bệnh, thăm khám, kết xét nghiệm 2.2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu : từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2015 Địa điểm nghiên cứu : Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu + Một số đặc điểm chung bệnh nhân gồm : Tuổi, giới, địa dư, thể trạng(PST) + Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng gồm : sở phát bệnh đầu tiên, lý khám bệnh, thời gian phát bệnh, triệu chứng lâm sàng, số xét nghiệm đánh giá chức gan, nồng độ Alpha FP, đặc điểm u CT Scanner, hình thức chẩn đốn CHC lâm sàng + Phân loại CHC theo tiêu chuẩn Barcelona gồm : phân loại giai đoạn bệnh lựa chọn phương pháp điều trị 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu: Số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.1 2.2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh, khám bệnh hồ sơ bệnh án, thực nhóm Bác sỹ chun khoa đảm bảo khía cạnh đạo đức nghiên cứu 10 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 55 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan khám, điều trị bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 8/2014 đến tháng 8/ 2015 thu kết sau 3.1 MỘT SỐ DẶC DIỂM CHUNG VỀ NGƯỜI BỆNH Bảng 3.1 Đặc điểm chung người bệnh Đặc điểm người bệnh Tuổi Giới Địa dư Tổng trạng (PTS) N(55) Tỷ lệ % Nguyễn Châu Hiệu, Lê Thị Tường An, (2002), “Khảo sát phân bố số ñặc ñiểm dịch tễ UTGNP TTUB TPHCM” Luận văn tốtnghiệp Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 10 Trần Kim Hồng cs (2000) “Một số nhận xét AFP biến ñổi Transaminase bệnh nhân UTGNP BV K Hà Nội” Tạp chí Thơng tin y dược – Số chuyên đề ung thư; tr.112-16 11 Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường cs (2003) “Phẫu trị ung thư gan nguyên phát BV Ung bướu TP HCM1995 – 2003” Tạp chí y học TPHCM – Chuyên đề Ung bướu học: tr 220-25 12 Phạm Thị Thanh Xuân cs (2009) “Siêu âm phát UTTBGNP (HCC) bệnh nhân viêm gan mạn xơ gan: theo dõi sau năm”.TTYK Medic TPHCM 13 Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Sào Trung cs (2005) “Ung thư gan nguyên phát: đặc ñiểm giải phẫu bệnh – lâm sàng” Tạp chí y học TPHCM Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU U GAN TẠI BV SAINT PAUL STT: Khoa: MÃ BA: Bác sỹ khám……………………………………………………………………………… THÔNG TIN BỆNH NHÂN A1 Họ tên: ………………… A2 Tuổi: A3.Giới: 1. Nam 2. Nữ A4 Nghề nghiệp: A5 Trình độ văn hố: A5 Địa chỉ: A6 Điện thoại liên hệ: A7 Địa khác: A8 Lý vào viện: A9 Thời gian phát bệnh(từ có triệu chứng đến thời điểm đến khám) tháng A10 Ngày vào: / ./ Ngày mổ (can thiệp): / ./ Ngày viện: / / TIỀN SỬ A10 Tiền sử nội khoa:  Khơng  Có: A11 Tiền sử phẫu thuật:  Khơng  Có: A12 Tiền sử gia đình:  Khơng  Có: A13 Tiền sử tiếp xúc:  Nghiện rượu  Nghiện thuốc Nghiện thuốc lào  Nghiện ma túy  Tiếp xúc khác: …………………  Không tiếp xúc LÂM SÀNG Toàn thân B1 Chiều cao: cm B3 Mạch: CK/p B5 Nhiệt độ:……… °C B7 PST Cơ C1 Đau bụng:1  Có B2 Cân nặng: kg B4 Huyết áp: / B6 Nhịp thở:………… lần/phút  Không có rồi: tháng C2 Ăn  Có  Khơng C4 Tự sờ u:  Có  Có ( kg)  Không C3 Sút cân:  Không C5 Các triệu chứng khác:  Khơng  Có: Thực thể D1 Vàng da:  Có  Khơng D2 Phù chi: D3 Hạch đòn:  Có  Không D4 Sờ thấy khối u:  Có  Khơng D5 Kích thước u : _ × cm Khơng  Có D6 Gan to:  Có  Khơng D7 TM to:  Khơng  Có  D8 Ascite:  Có  Khơng D9 Biến chứng:  Có ( VFM,  XHTH,  Chảy máu trong,  Khác: )  Không CẬN LÂM SÀNG HC Hb BC TC VSS1 VSS2 Nhóm máu  A  B Đường Urê Albumi Protho n m Creatini SGOT n HBsAg HCV SGPT Bil Bil (TT) αFP CEA CA19-9 E1 XQ phổi:  Bình thường  TDMP  Lao phổi  O  AB Amylas e Protein  Di  Khác: E2 Siêu âm gan:  Có GAN XƠ:  Khơng BS: Nhu mô gan:  Đều  Tăng âm  Thô  Nhiễm mỡ Hpt phì đại:  Có  Khơng Lách to:  Có TMC giãn:  Có TM lách giãn:  Có  Khơng U GAN:  Khơng Phát khối u:  Có  Khơng  Khơng Kích thước: × .cm Số lượng: Vị trí: Bờ đều:  Có  Khơng  Khơng Vơi hóa:  Có  Khơng Ranh giới rõ:  Có Cấu trúc:  Tăng âm  Đồng âm  Giảm âm  Hỗn hợp âm Giàu mạch:  Có  Khơng Huyết khối tĩnh mạch cửa:  Có  Khơng Nhánh:  Thân  Phải  Trái Di hạch:  Có  Khơng Vị trí: Di tạng:  Có  Khơng Vị trí: Thương tổn khác: Kết luận: E3 CLVT gan:  Có  Khơng BS: Máy chụp: GAN XƠ: Nơi chụp: Hpt phì đại:  Có  Khơng Lách to:  Có TMC giãn:  Có TM lách giãn:  Có  Khơng U GAN:  Khơng Phát khối u:  Có  Khơng  Khơng Kích thước: × .cm Số lượng: Vị trí: Bờ đều:  Có  Khơng Ranh giới rõ:  Có  Khơng Vơi hóa:  Có  Không Cấu trúc tự nhiên:  Tăng tỷ trọng  Đồng tỷ trọng  Giảm tỷ trọng  Hỗn hợp Tính chất u động mạch: Tính chất u Tĩnh mạch: Huyết khối tĩnh mạch cửa:  Có  Khơng V GAN:  Tồn ml  Gan khơng u: ml  G phải ml  G trái: ml Nhánh:  Thân  Phải  Trái  hpt ml  hpt 1: ml Di hạch:  Có  Khơng Vị trí: Di tạng:  Có  Khơng Vị trí: Thương tổn khác: Kết luận: E4 MRI gan:  Có  Khơng BS: Máy chụp: GAN XƠ: Nơi chụp: Hpt phì đại:  Có  Khơng Lách to:  Có TMC giãn:  Có TM lách giãn:  Có  Khơng  Không  Không U GAN: Phát khối u:  Có  Khơng Kích thước: × .cm Số lượng: Vị trí: Bờ đều:  Có  Khơng  Khơng Vơi hóa:  Có  Khơng Ranh giới rõ:  Có Tính chất u T1: Tín hiệu: Tăng Giảm  Đồng tín hiệu Tính chất: Đồng  Không đồng nhất khác Tính chất u T2: Tín hiệu: Tăng Giảm  Đồng tín hiệu Tính chất: Đồng  khơng đồng nhất khác Tính chất u sau tiêm thuốc: Huyết khối tĩnh mạch cửa:  Có  Khơng Nhánh:  Thân  Phải  Trái Thương tổn khác: Kết luận: E5 Sinh thiết gan:  khơng  có Số GPB: Kết quả:…………………………………………………………………………………… E6 Xét nghiệm khác:  khơng  có: ……………………………………………………………………………………………… CHẨN ĐOÁN – HƯỚNG XỬ TRÍ F1 Chẩn đốn: F2 Chẩn đoán dựa vào :  CT  MRI  Sinh thiết  Phối hợp phương pháp F3 Điều trị:  phẫu thuật  TACE  nội khoa  khác: CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN G1 Theo tiêu chuẩn MILAN:  có định  khơng có định (Tiêu chuẩn Milan: u < 5cm