Nghiên cứu so sánh 2 thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ từ 18 tháng đến 7 tuổi tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, hiện có khoảng 300 triệu người trên thế giới đang hứng chịu bệnh hen phế quản. Gần 250.000 người phải chết sớm mỗi năm vì bệnh, trong khi hầu hết những cái chết này có thể phòng tránh được [22]. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do hen phế quản có xu hướng ngày càng tăng, nhất là ở trẻ em. Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, thống kê trong 20 năm (1980 – 2010) cho thấy, số trẻ em mắc hen phế quản đã tăng lên gấp 3 – 4 lần [9]. Hơn 50% số trẻ vào cấp cứu vì cơn hen phế quản cấp ở độ tuổi trước tuổi đi học [28]. Sự đánh giá đầy đủ mức độ nặng cơn hen phế quản cấp quan trọng trong bước đầu quản lý bệnh nhân cũng như cho biết mức độ đáp ứng với điều trị trên lâm sàng. Tuy nhiên, điều đó khó hơn khi đánh giá ở trẻ. Bằng kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc thường không đủ để quyết định mức độ tắc nghẽn đường thở, mà cần phải có những công cụ khách quan như phế dung kế và lưu lượng đỉnh kế hỗ trợ thêm. Hướng dẫn quốc gia về điều trị cơn hen phế quản cấp của Mỹ cũng cho rằng, đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR - Peak Expiratory Flow Rate) hay các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp khách quan khác, đo lường mức độ tắc nghẽn đường thở giá trị hơn sự thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, các phương pháp này luôn khó đạt được trong cơn hen phế quản cấp, đặc biệt càng khó hơn khi áp dụng ở trẻ nhỏ, hoặc các trẻ xa lạ với kỹ thuật đo lưu lượng đỉnh hay phế dung kế này, vì trẻ khó lĩnh hội, do đó thiếu khả năng phối hợp. Mặt khác, các phương tiện này không sẵn có thường xuyên tại phòng cấp cứu và việc sử dụng chúng phải do những người đã được huấn luyện thực hiện. Những lý do trên càng củng cố thêm cho việc cần có một thang điểm lâm sàng để quản lý bệnh nhi cũng như để phục vụ trong nghiên cứu lâm sàng [39], [40]. Với sự thiếu vắng một tiêu chuẩn khách quan và được chuẩn hoá, trên thế giới đã có nhiều thang điểm khác nhau được triển khai để đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp. Trong các thang điểm đó, chúng tôi tìm thấy hai thang điểm được công nhận có hiệu lực, có thể áp dụng trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ nhỏ, là: thang điểm đánh giá hô hấp trẻ trước tuổi đi học (Preschool Respiratory Assessment Measure - PRAM) và thang điểm đánh giá mức độ nặng hen phế quản trẻ em (Pediatric Asthma Severity Score - PASS). Đã có nhiều công trình trong nước nghiên cứu về các mặt khác nhau của bệnh hen phế quản nói chung cũng như về cơn hen phế quản cấp nói riêng. Trong đó, hướng dẫn của Chương trình hành động toàn cầu về hen phế quản – GINA (Global Initiative for Asthma) được sử dụng như cẩm nang đầu tay bởi hầu hết các tác giả. Tuy nhiên, chưa có công trình nào nghiên cứu về áp dụng thang điểm trong đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp ở trẻ, đặc biệt ở nhóm trẻ nhỏ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu so sánh 2 thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ từ 18 tháng đến 7 tuổi tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế”, nhằm hai mục tiêu: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thang điểm PRAM, thang điểm PASS trong cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18 tháng - 7 tuổi vào điều trị tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế. 2.So sánh và đối chiếu mức độ phù hợp của 2 thang điểm PRAM và PASS với cách phân loại của GINA trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18 tháng - 7 tuổi vào điều trị tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TỪ 18 THÁNG ĐẾN 7 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

HUẾ - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ LÝ MINH TIÊN

NGHIÊN CỨU SO SÁNH 2 THANG ĐIỂM PRAM VÀ PASS TRONG

ĐÁNH GIÁ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ TỪ 18 THÁNG ĐẾN 7 TUỔI TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: NT 60 72 16 55

LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS.BS BÙI BỈNH BẢO SƠN

HUẾ - 2014

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Hồ sơ y lý - Bệnh viện Trung Ương Huế

- Ban chủ nhiệm và quý Thầy Cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban chủ nhiệm và tập thể cán bộ Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế

- Tập thể cán bộ Phòng Nhi hô hấp và Nhi cấp cứu – Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế

- Tập thể cán bộ thư viện trường Đại học Y Dược Huế

Đã tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này

Từ đáy lòng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Quý Thầy Cô Bộ môn Nhi Trường Đại hoc Y Dược Huế đã tận tình giảng dạy, truyền thụ kiến thức, quan tâm, chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Xin chân thành cám ơn tất cả các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã nhiệt tình hợp tác, giúp tôi có thể hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ phòng Nhi hô hấp và Nhi cấp cứu

đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

PGS TS Bùi Bỉnh Bảo Sơn, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Xin cảm ơn Quý bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh, sẻ chia

Cuối cùng, với những tình cảm thân thương nhất, tôi xin kính cám ơn Ba

Mẹ đã luôn hy sinh, thương yêu, che chở và động viên tôi trong cuộc sống Xin cám ơn chị, em và gia đình nhỏ thân yêu đã luôn chia sẻ, sát cánh bên tôi, giúp tôi thêm nghị lực hoàn thành luận văn này

Tôi sẽ không bao giờ quên

Huế, ngày 27 tháng 9 năm 2014

Tác giả luận văn

Hồ Lý Minh Tiên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn

là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trên bất kì công trình nghiên cứu nào Nếu có gì sai trái, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Huế, tháng 9 năm 2014

Tác giả luận văn

Hồ Lý Minh Tiên

WHO : World Health Organisation

ROC : Receiver Operating Characteristic

AUC : Area under the ROC curve

IMCI : Integrated Management of Childhood Illness

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về hen phế quản 3

1.2 Giới thiệu thang điểm PRAM và PASS 16

1.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Xử lý số liệu 37

2.4 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp 42

3.3 Đặc điểm thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá cơn hen phế quản cấp 49 3.4 Mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS với gina trong đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp 53

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp 58

4.3 Đặc điểm thang điểm PRAM và PASS trong đánh giá CHPQC 62

4.4 Mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS với GINA trong đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp 66

KẾT LUẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, hiện có khoảng 300 triệu người trên thế giới đang hứng chịu bệnh hen phế quản Gần 250.000 người phải chết sớm mỗi năm vì bệnh, trong khi hầu hết những cái chết này có thể phòng tránh được [22] Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do hen phế quản có xu hướng ngày càng tăng, nhất là ở trẻ em Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, thống kê trong 20 năm (1980 – 2010) cho thấy, số trẻ em mắc hen phế quản đã tăng lên gấp 3 – 4 lần [9] Hơn 50% số trẻ vào cấp cứu vì cơn hen phế quản cấp ở độ tuổi trước tuổi đi học [28]

Sự đánh giá đầy đủ mức độ nặng cơn hen phế quản cấp quan trọng trong bước đầu quản lý bệnh nhân cũng như cho biết mức độ đáp ứng với điều trị trên lâm sàng Tuy nhiên, điều đó khó hơn khi đánh giá ở trẻ Bằng kinh nghiệm lâm sàng của người thầy thuốc thường không đủ để quyết định mức độ tắc nghẽn đường thở, mà cần phải có những công cụ khách quan như phế dung kế và lưu lượng đỉnh kế hỗ trợ thêm Hướng dẫn quốc gia về điều trị

cơn hen phế quản cấp của Mỹ cũng cho rằng, đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR

- Peak Expiratory Flow Rate) hay các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp khách quan khác, đo lường mức độ tắc nghẽn đường thở giá trị hơn sự thăm khám lâm sàng Tuy nhiên, các phương pháp này luôn khó đạt được trong cơn hen phế quản cấp, đặc biệt càng khó hơn khi áp dụng ở trẻ nhỏ, hoặc các trẻ

xa lạ với kỹ thuật đo lưu lượng đỉnh hay phế dung kế này, vì trẻ khó lĩnh hội,

do đó thiếu khả năng phối hợp Mặt khác, các phương tiện này không sẵn có thường xuyên tại phòng cấp cứu và việc sử dụng chúng phải do những người

đã được huấn luyện thực hiện Những lý do trên càng củng cố thêm cho việc cần có một thang điểm lâm sàng để quản lý bệnh nhi cũng như để phục vụ trong nghiên cứu lâm sàng [39], [40] Với sự thiếu vắng một tiêu chuẩn khách

quan và được chuẩn hoá, trên thế giới đã có nhiều thang điểm khác nhau được triển khai để đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp Trong các thang điểm đó, chúng tôi tìm thấy hai thang điểm được công nhận có hiệu lực, có

thể áp dụng trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ nhỏ, là: thang điểm đánh giá hô hấp trẻ trước tuổi đi học (Preschool Respiratory Assessment Measure - PRAM) và thang điểm đánh giá mức độ nặng hen phế quản trẻ em (Pediatric Asthma Severity Score - PASS) Đã có nhiều công trình trong nước

nghiên cứu về các mặt khác nhau của bệnh hen phế quản nói chung cũng như

về cơn hen phế quản cấp nói riêng Trong đó, hướng dẫn của Chương trình hành động toàn cầu về hen phế quản – GINA (Global Initiative for Asthma)

được sử dụng như cẩm nang đầu tay bởi hầu hết các tác giả Tuy nhiên, chưa

có công trình nào nghiên cứu về áp dụng thang điểm trong đánh giá mức độ nặng cơn hen phế quản cấp ở trẻ, đặc biệt ở nhóm trẻ nhỏ Vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu so sánh 2 thang điểm PRAM và PASS trong

đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ từ 18 tháng đến 7 tuổi tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế”, nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thang điểm PRAM, thang điểm PASS trong cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18 tháng - 7 tuổi vào điều

trị tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế

2 So sánh và đối chiếu mức độ phù hợp của 2 thang điểm PRAM và PASS với cách phân loại của GINA trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18

tháng - 7 tuổi vào điều trị tại Trung tâm Nhi Khoa - Bệnh viện Trung Ương Huế

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ HEN PHẾ QUẢN

1.1.1 Một số định nghĩa về hen phế quản

- Theo Chương trình hành động toàn cầu về hen phế quản (Global Initiative for Asthma - GINA) năm 2012:

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý viêm đường thở mạn tính, trong đó có nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia Quá trình viêm đường thở mạn tính kết hợp với tăng phản ứng đường thở gây ra những đợt khò khè, hụt hơi, tức ngực,

và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái diễn Các giai đoạn này thường kết hợp với tình trạng tắc nghẽn đường thở lan tỏa, nhưng biến thiên, và thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị Cơn hen phế quản cấp (CHPQC) là những đợt xấu đi trong việc kiểm soát triệu chứng, đủ để gây kiệt sức hoặc nguy hại đến sức khỏe mà cần phải nhập viện hay điều trị với corticoids toàn thân [37]

- Theo Tổ chức đồng thuận quốc tế (International Consensus - ICON)

về hen phế quản trẻ em:

HPQ là sự rối loạn viêm mạn tính liên quan với sự tắc nghẽn biến thiên khí lưu thông và đáp ứng quá mức của phế quản Biểu hiện với những đợt ho, khò khè, hụt hơi và tức ngực tái diễn CHPQC là một đợt cấp hoặc bán cấp trong việc tiến triển triệu chứng HPQ, cùng với sự tắc nghẽn khí lưu thông [50]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ học hen phế quản

HPQ thường phát triển vào giai đoạn sớm của tuổi ấu thơ Hơn 3/4 trẻ

có triệu chứng HPQ xuất hiện trước 7 tuổi thì không còn triệu chứng lúc 16 tuổi [41] Bệnh tương đối nặng hơn ở các quốc gia có thu nhập thấp hơn Khoảng 70% người mắc HPQ có kèm theo dị ứng Tính chung, HPQ gặp ở nữ

(13,5%) nhiều hơn nam (12,2%) Nếu tính theo tuổi, HPQ gặp ở bé trai (16%) nhiều hơn bé gái (11%) [42] Dù CHPQC xảy ra quanh năm, nhưng đỉnh vào chớm thu (tháng 9), liên quan với việc trở lại trường của trẻ cũng như sự trỗi dậy nhiễm khuẩn hô hấp do virus [52]

1.1.2.1 Tình hình bệnh trên thế giới

GINA định khu những vùng đang phát triển trên thế giới và có độ lưu hành bệnh HPQ ở đó cũng đang gia tăng, là Châu Phi, Trung và Nam Mỹ, Châu Á, và lòng chảo Thái Bình Dương Theo thống kê năm 2011, có khoảng

40 triệu người mắc HPQ ở Trung và Nam Mỹ, những con số mới được báo cáo là Peru (13%), Costa Rica (11,9%), Brazil (11,4%), và Ecuador (8,2%) Khoảng hơn 50 triệu người được cho là mắc HPQ ở Châu Phi, trong đó Nam Phi chiếm nhiều nhất Tại Anh, HPQ là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ nhập viện, với hơn 75000 trường hợp phải vào cấp cứu được báo cáo hàng năm Ở Bắc Mỹ, số liệu thống kê về HPQ cũng đang ở mức báo động Canada và Mỹ nằm trong số những nước có độ lưu hành triệu chứng và chẩn đoán HPQ cao nhất trên thế giới Cứ trong 10 người Bắc Mỹ thì có 1 người mắc HPQ Khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, theo thống kê của AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia - Pacific) tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ trong 10 năm (1984 - 1994) tăng lên đáng kể: Philippin từ 6% lên 18,8%, Nhật Bản từ 0,7% lên 8%, Thái Lan từ 3,1% lên 12%,

Chi phí cho bệnh HPQ vượt quá của lao và HIV cộng lại, bởi chi phí trực tiếp cho thuốc men, chữa trị và gián tiếp do giảm tính sản xuất vì phải nghỉ học, nghỉ làm; mà nguyên nhân phần nhiều là do kiểm soát bệnh chưa tốt Theo báo cáo của WHO năm 2009, khoảng 180.000 trường hợp tử vong mỗi năm trên toàn thế giới được quy do HPQ Hầu hết những trường hợp tử vong này xảy ra ở các quốc gia có thu nhập trung bình - thấp [13], [42]

1.1.2.2 Tình hình bệnh trong nước

Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu dịch tễ học toàn quốc: “Thực

trạng hen phế quản Việt Nam năm 2010” của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn

Đoàn và cộng sự, đã phát hiện tỷ lệ mắc HPQ trong nước là 3,9 %, tương đương khoảng 4 triệu người Việt Nam mắc HPQ [3] Theo báo cáo của Sở y

tê Hà Nội năm 2009, tỷ lệ HPQ ở trẻ từ 5 đến 11 tuổi là 13,9% Còn tại Hồ Chí Minh, tỷ lệ khò khè ở trẻ 12 – 13 tuổi theo điều tra của Bệnh viện Nhi Đồng I năm 2004 là 29,1% [13]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh cơn hen phế quản cấp

Viêm đường thở mạn tính là yếu tố chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh HPQ Làm tăng tính đáp ứng của đường thở, gây co thắt, phù nề, xuất tiết, dẫn đến tắc nghẽn, hạn chế khí lưu thông và làm xuất hiện triệu chứng HPQ Nhiều tế bào và hóa chất trung gian gây viêm tham gia, như: các tế bào viêm, các tế bào cấu trúc đường thở, chúng tiết ra các cytokine, leukotriene, chemokine, histamine, NO, prostaglandin D2,…gây nên các biến đổi sinh lý và giải phẫu đặc trưng của bệnh

CHPQC bao gồm pha co thắt phế quản sớm, bệnh nhân thường đáp ứng tốt với thuốc GPQ trong pha này, và pha viêm muộn, do đáp ứng miễn dịch không thích hợp Những đợt hẹp đường thở cấp tính được bắt đầu với sự kết hợp của các hiện tượng phù nề, thâm nhiễm của các tế bào viêm, tăng tiết nhầy, co thắt cơ trơn, và bong tróc của tế bào biểu mô Những thay đổi này phần lớn có thể đảo ngược được, tuy nhiên, khi bệnh càng tăng thì mức độ hẹp đường thở càng tiến triển và có thể trở nên hằng định [50], [51], [52]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ gây hen phế quản

1.1.4.1 Yếu tố nguy cơ gây mắc HPQ

- Gắng sức, hoạt động thể lực mạnh [15], [37]

- Bệnh lý:

Viêm xoang tăng sản mạn tính thường được tìm thấy có mối liên quan

với bệnh HPQ Qua theo dõi cũng ghi nhận được có mối tương quan đáng kể

giữa triệu chứng HPQ về đêm với bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản [34] Những trẻ có tiền sử bệnh loạn sản phế quản – phổi (Bronchopulmonary Dysplasia - BPD) hay những tổn thương phổi cấp tính khác (hít khói thuốc,

uống hydrocarbon, suýt chết đuối) có nguy cơ cao đáp ứng đường thở quá mức hay HPQ [33]

- Sinh non và cân nặng lúc sinh thấp là những yếu tố nguy cơ gây khò khè tái diễn ở trẻ dưới 2 tuổi [27] Theo Tổ chức đồng thuận quốc tế (ICON) về HPQ trẻ em, những nhũ nhi có khò khè tái diễn thì có nguy cơ phát triển thành HPQ

dai dẳng cao hơn so với khi chúng đến tuổi vị thành niên và những trẻ có cơ địa

dị ứng nói riêng thì có khả năng tiếp tục khò khè hơn [50]

b Môi trường, kinh tế - tâm lý xã hội

Bảng 1.1 Yếu tố môi trường, kinh tế - tâm lý xã hội gây mắc hen phế quản

- Thay đổi thời tiết

- Thuốc (Aspirin, chẹn beta, )

Nhóm bác sĩ Hà Lan - Gerbrich và cộng sự, qua nghiên cứu nhiều yếu

tố nguy cơ khiến trẻ phải vào cấp cứu vì CHPQC, nhận thấy: tình trạng dị ứng, hít khói thuốc (chủ động hay thụ động), nhập viện trước đó vì HPQ, và nhà cửa không hợp vệ sinh, là các yếu tố nguy cơ đáng kể [26] Theo Hiệp hội Nhi khoa Canada thì yếu tố gây khởi phát CHPQC phổ biến nhất ở cả trẻ nhỏ

và trẻ lớn là nhiễm virus đường hô hấp Các yếu tố tiêu biểu khác, là: phơi nhiễm với dị nguyên và dưới mức kiểm soát HPQ [28] Lê Thị Lệ Thảo và

Nguyễn Thị Diệu Thuý qua nghiên cứu đặc điểm CHPQC của trẻ HPQ điều trị nội trú tại BV Nhi TW nhận thấy: yếu tố thuận lợi nhất gây khởi phát CHPQC là thay đổi thời tiết (93,8%), các yếu tố nghi ngờ khởi phát CHPQC khác lần lượt là nhiễm virus đường hô hấp (80,8%) trong đó đáng lưu ý là

Rhinovirus, hoạt động gắng sức (41%), tiếp xúc dị nguyên (24%), và thấp

nhất là khói thuốc lá (8,9%) [19] Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự qua nghiên cứu ảnh hưởng của nhiễm virus đường hô hấp, mà trong đó hay gặp là RSV, virus cúm và Adenovirus, tới độ nặng và thời gian điều trị CHPQC ở trẻ dưới

5 tuổi, rút ra: nhiễm virus cúm A và RSV làm tăng độ nặng CHPQC, còn

nhiễm Adenovirus đơn thuần thì không làm tăng độ nặng CHPQC [8]

1.1.4.3 Yếu tố nguy cơ tử vong cao do HPQ

- Có tiền sử CHPQC nguy kịch, phải đặt NKQ và thông khí cơ học

- Trong năm qua từng nhập viện hoặc vào cấp cứu vì CHPQC

- Đang sử dụng hoặc mới ngưng sử dụng corticoids uống

- Hiện đang không sử dụng Corticoids hít

- Phụ thuộc quá mức đồng vận β2 tác dụng nhanh, đặc biệt những bệnh nhân sử dụng hơn 1 bình salbutamol (hoặc tương đương) / tháng

- Có tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý xã hội, bao gồm cả sử dụng thuốc an thần

- Tiền sử không tuân thủ thuốc dự phòng HPQ

- Nguy cơ tử vong cũng cao ở những trẻ có tiền sử suy hô hấp hay co giật do thiếu oxy, điều trị kém (tại nhà hay sau khi đi khám), hoặc trì hoãn tìm kiếm sự chăm sóc y tế [33], [37]

1.1.5 Lâm sàng cơn hen phế quản cấp

1.1.5.1 Giai đoạn khởi phát

Bắt đầu bằng triệu chứng báo trước: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hôi, ho Cơ trơn phế quản co thắt gây khó thở thì thở

ra, lúc đầu nhẹ, có tiếng khò khè, có thể nghe được bằng tai hay ống nghe Nhịp thở trong giai đoạn này tăng ít và bệnh nhân ho chưa có đàm Khó thở tăng dần, người bệnh ngồi chồm về trước để thở, vận dụng các cơ hô hấp phụ như cơ gian sườn Khám phổi nghe nhiều ran rít, ran ngáy, và ran ẩm Cơn khó thở giảm nhanh nếu được điều trị bằng các thuốc giãn phế quản

1.1.5.2 Giai đoạn toàn phát

Bệnh nhân khó thở nhiều hơn do hiện tượng phù nể niêm mạc phế quản

và tăng xuất tiết làm tắc lòng phế quản, hậu quả của phản ứng viêm, cùng co thắt

cơ trơn làm lòng phế quản càng bị chít hẹp Người bệnh bắt đầu ho nhiều, có đờm, nghe phổi có nhiều ran ẩm to hạt bên cạnh ran rít, ran ngáy Giai đoạn này, thuốc giãn phế quản ít hiệu quả nếu không có thuốc chống viêm đi kèm

Với diễn tiến nặng người bệnh có thể tím tái, rối loạn tri giác, vận dụng

cơ hô hấp phụ nhiều: cơ ức đòn chũm, cơ cánh mũi, cơ duỗi cột sống, biểu

hiện với rút lõm hõm trên xương ức, rút lõm hố thượng đòn, phập phồng cánh mũi, cổ ngữa ra sau khi hít vào; nói ngắt quãng, trẻ nhỏ bú khó, khóc yếu Khám có: nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh; lồng ngưc căng phồng do ứ khí, có thể có tràn khí dưới da; nghe phổi: âm phế bào giảm, ít ran rít, ran ngáy, rất ít hoặc không nghe ran ẩm [18]

1.1.5.3 Biến chứng

Trước tiên hết là hạ oxy máu và nhiễm toan, có thể có cơn co giật toàn thân [34] Trong tiến trình CHPQC nặng, có thể xảy ra xẹp phổi, hoặc khí dò trong ngực (tràn khí trung thất) Ngoài ra, dược liệu pháp hàng đầu, thuốc đồng vận β2, có thể làm gia tăng tắc nghẽn tuần hoàn phổi, tăng những vùng phổi không được gắn oxy, gây bất tương xứng thông khí - tưới máu, và sớm

hạ oxy máu Sự thiếu oxy ở mô làm kéo dài mãi sự co thắt phế quản, khiến tình trạng bệnh xấu đi dần [46]

1.1.6 Cận lâm sàng hen phế quản

1.1.6.1 Chức năng hô hấp

Phương pháp này giúp đánh giá độ nặng, khả năng sửa chữa và biến đổi

sự hạn chế khí lưu thông và giúp chẩn đoán xác định HPQ Đo FEV1 hay đo LLĐ có thể nỗ lực đạt được ở trẻ > 5 tuổi với CHPQC nhẹ đến vừa [27], [32]

a Phế dung kế

Là phương pháp được ưu tiên chọn lựa trong việc đo mức độ hạn chế

khí lưu thông Theo Tổ chức đồng thuận quốc tế về HPQ trẻ em (ICON) thì

tuổi nhỏ nhất để thực hiện được nằm giữa 5 - 7 tuổi [50] Việc ghi nhận tắc nghẽn đường thở có hồi phục sau hít thuốc giãn phế quản là một chỉ điểm giúp chẩn đoán xác định HPQ Các trị số FEV1 (Forced Expiratory Volume during 1stsecond: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu), FVC (Forced Vital Capicity: Dung tích sống gắng sức), và FEF 25 - 75 (Forced expiratory flow during the middle half of FVC: lưu lượng thở ra khoảng giữa của dung tích sống gắng sức) rất giá trị để phát hiện tắc nghẽn đường thở tiềm tàng Trị số FEV1 cải thiện ít

nhất 12% hoặc 200ml là phù hợp với chẩn đoán HPQ [15]

b Lưu lượng đỉnh kế

Một công cụ khách quan khác và có thể không được tận dụng trong đánh giá CHPQC là đo LLĐ thở ra (Peak Expiratory Flow - PEF) Phương pháp này chỉ giúp phát hiện tắc nghẽn ở đường thở lớn và phụ thuộc rất nhiều vào sự gắng sức của bệnh nhi Có thể không tương quan trực tiếp với triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, sự biến thiên hàng ngày của nó có thể giúp theo dõi mức

độ nặng của bệnh Sẽ là lý tưởng nếu PEF được so sánh với trị số tốt nhất trước đó của bệnh nhân có sử dụng máy đo LLĐ Nếu không, giá trị tiên đoán

có thể được tính dựa vào tuổi, giới và chiều cao của bệnh nhân Một sự cải thiện 60 l/ph sau hít thuốc GPQ, hoặc độ biến thiên ban ngày của PEF ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán HPQ [15], [34], [52]

1.1.6.2 Các xét nghiệm thăm dò khác

a Đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy (SpO 2 )

Là phương pháp cho kết quả nhanh, không xâm nhập và có độ chính xác cao Việc cung cấp oxy nên được bắt đầu và theo dõi khi độ bão hòa oxy < 92% một cách hằng định và cai oxy khi độ bão hòa oxy > 94% [32] Theo kết quả nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Trần Thị Mỹ Trang về biến đổi SpO2 trong CHPQC trung bình và nặng ở trẻ thì ngưỡng SpO2 ≤ 90%

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong phân độ CHPQC nặng [17]

- Tăng thông khí kèm tăng đậm phế quản

- Thâm nhiễm, xẹp phổi, viêm phổi, hoặc cả 3

- Tràn khí trung thất, thường kèm theo thâm nhiễm

- Hiếm gặp tràn khí màng phổi [15], [52]

d Khí máu

- Đo khí máu động mạch không cần thiết phải làm thường xuyên cho các trường hợp HPQ nhẹ và vừa Tuy nhiên, trong trường hợp cơn hen nặng, đặc biệt khi PEF chỉ từ 30 - 50% so với lý thuyết, thì đo khí máu động mạch rất có giá trị để đánh giá đúng mức độ nặng của bệnh và có hướng xử trí kịp thời [7]

- Các thông số:

SaO2 bình thường 95 - 100% Gọi là hạ oxy máu khi PaO2 < 70 mmHg (SaO2 < 90%) [36] PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 bình thường hoặc tăng (> 45 mmHg), cho biết là suy hô hấp [55]

1.1.6.3 Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán khác

- Những bệnh nhân có triệu chứng phù hợp với HPQ mà chức năng hô hấp bình thường thì việc đánh giá đáp ứng của đường thở với methacholine và histamine, hoặc làm test thử thách gián tiếp như hít manitol, hay thử thách gắng sức, có thể giúp thiết lập chẩn đoán HPQ

- Test da với dị nguyên, đo nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh: giúp xác định yếu tố nguy cơ gây nên triệu chứng HPQ ở từng cá thể bệnh [37]

1.1.7 Chẩn đoán hen phế quản

1.1.7.1 Chẩn đoán

a Trẻ dưới 5 tuổi

- Cần nghĩ đến HPQ nếu trẻ có bất kì dấu hiệu hoặc triệu chứng nào sau:

+ Thường bị các đợt khò khè, hơn 1 đợt trong 1 tháng

+ Ho hoặc khò khè do gắng sức

+ Ho đặc biệt về đêm ở thời điểm không có nhiễm khuẩn hô hấp do virus + Khò khè không thay đổi theo mùa

+ Triệu chứng kéo dài sau 3 tuổi

+ Triệu chứng xuất hiện hoặc xấu hơn khi có:

• Các dị nguyên hít (mạc bụi nhà, súc vật nuôi, gián, nấm)

+ Khò khè và hụt hơi gia tăng

+ Ho tăng, đặc biệt ho về đêm

+ Giảm sức chịu đựng hoạt động thể lực

+ Yếu hơn trong hoạt động sống hàng ngày

+ Đáp ứng kém với thuốc làm dịu cơn [38]

- Để tiên đoán khả năng bị HPQ sau này, khi trẻ lớn lên, có thể sử dụng vài

chỉ số lâm sàng đơn giản sau: khò khè xuất hiện trước 3 tuổi, kèm với 1 yếu tố nguy cơ chính (tiền sử gia đình bị hen hay chàm), hoặc 2 trong 3 yếu tố nguy cơ phụ (tăng bạch cầu ưa axit, khò khè không liên quan cảm lạnh, viêm mũi dị ứng)

[15], [50]

b Trẻ trên 5 tuổi

Cần nghĩ đến HPQ nếu trẻ có bất kì dấu hiệu hoặc triệu chứng nào sau:

- Khò khè có âm sắc cao khi thở ra (khám phổi không có triệu chứng gì cũng không thể loại trừ HPQ)

- Tiền sử có một trong các tình trạng sau:

+ Ho, thường nặng lên về đêm

- Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên trong một mùa nào đó

- Trẻ có thể có chàm, viêm mũi dị ứng, hoặc tiền sử gia đình có bị hen hay bệnh lý dị ứng

- Các triệu chứng xảy ra hoặc nặng lên khi tiếp xúc với: thú có lông, hóa chất dạng phun sương, thay đổi nhiệt độ, mạt bụi nhà, thuốc (aspirin, chẹn beta), hoạt động thể lực, phấn hoa, nhiễm virus hô hấp, khói, cảm xúc mạnh,

- Triệu chứng cải thiện với liệu pháp điều trị HPQ

- Cảm lạnh kèm tức ngực lặp đi lặp lại hoặc trên 10 ngày mới khỏi [15]

1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

a.Trẻ dưới 5 tuổi

Đối với nhóm tuổi này có nhiều trở ngại Việc chẩn đoán “hen phế quản” sẽ đưa đến nhiều hệ lụy Theo tác giả Bùi Bỉnh Bảo Sơn, có rất nhiều nguyên nhân làm trẻ thở khò khè và bệnh nguyên có thể thay đổi từ nhẹ đến

nặng, do đó chỉ khi nào có khò khè tái diễn nhiều lần thì mới cân nhắc chẩn đoán HPQ [14] Do đó, cần phân biệt triệu chứng khò khè tái diễn trong HPQ

với các nguyên nhân khác sau:

- Viêm mũi - xoang mạn tính

- Trào ngược dạ dày - thực quản

- Nhiễm khuẩn hô hấp dưới do virus tái diễn

- Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát

- Suy giảm miễn dịch

- Tim bẩm sinh [15]

Đối với các trẻ < 2 tuổi:

Hầu hết các tài liệu hướng dẫn đều nhận thấy khó khăn trong việc chẩn

đoán cũng như đánh giá CHPQC ở các trẻ thuộc lứa tuổi này [50] Những đợt khò khè không liên tục ở nhóm tuổi này thường là do nhiễm virus và đáp ứng không giống nhau với thuốc điều trị HPQ Do đó, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh:

- Viêm phế nang do hít

- Viêm phổi

- Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQC)

- Mềm sụn khí quản

- Biến chứng của bệnh nền, như: dị tật bẩm sinh, xơ nang tụy [27]

Nghiên cứu của Rebecca Nantanda và cộng sự tại Uganda là một bằng chứng cho thấy chẩn đoán HPQ đã bị bỏ sót ở các trẻ dưới 5 tuổi có triệu chứng hô hấp cấp tính CHPQC có thể có biểu hiện lâm sàng rất giống với viêm phổi Một số bằng chứng cho thấy chẩn đoán viêm phổi ở nhóm tuổi này

có thể bị lạm dụng khiến độ lưu hành bệnh ước tính được trở nên quá cao Trong khoảng thời gian từ 8/2011 đến 7/2012, Rebecca Nantanda và cộng sự

đã nghiên cứu trên tổng số 614 trẻ từ 2 - 59 tháng tuổi vào cấp cứu vì ho, thở nhanh và /hoặc khó thở Sử dụng những tiêu chuẩn khắt khe dựa trên tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm (số lượng bạch cầu, CRP, cấy máu, X quang ngực), và mức độ đáp ứng với điều trị, để xác định các trẻ mắc HPQ hay viêm phổi Kết quả cho thấy: viêm phổi do vi khuẩn chiếm 27,2%, viêm phổi do

virus chiếm 26,5%; còn lại là “hội chứng HPQ” (có triệu chứng của

HPQ/VTPQC) (41,2%), phần lớn là các trẻ dưới 24 tháng tuổi (80,2%), với 61,6% là VTPQC và 38,4% là HPQ, trong đó chỉ có 9,5% là đã được chẩn đoán HPQ trước đó [54]

b.Trẻ trên 5 tuổi

Cần chẩn đoán phân biệt với:

- Hội chứng tăng thông khí và những cơn sợ hãi

- Tắc nghẽn hô hấp trên và dị vật đường thở

- Rối loạn chức năng dây thanh âm

- Các dạng bệnh phổi tắc nghẽn khác

- Bệnh phổi không tắc nghẽn (ví dụ bệnh lý nhu mô phổi lan tỏa)

- Nguyên nhân không phải hô hấp (ví dụ suy tim trái) [15]

1.1.8 Điều trị cơn hen phế quản cấp

Đánh giá ban đầu

Bệnh sử, khám thực thể (nghe phổi, sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số tim, tần số thở),

PEF hoặc FEV 1 , độ bão hòa oxy, khí máu động mạch nếu nặng

Xử trí ban đầu

• Cho thở oxy để giữ độ bão hòa oxy ≥ 95%

• Chủ vận β2 tác dụng nhanh hít liên tục trong giờ đầu

• Cho Glucocorticosteroid đường toàn thân nếu không đáp ứng ngay, hoặc nếu bệnh nhi vừa mới uống Glucocorticosteroid, hoặc nếu cơn HPQ nặng

• Chống chỉ định thuốc an thần trong xử trí cơn HPQ cấp

Đánh giá lại sau 1 giờ

Khám thực thể, PEF, độ bão hòa oxy và các xét nghiệm khác nếu cần

Tiêu chuẩn cơn HPQ cấp trung bình:

• Tiếp tục điều trị trong 1 - 3h cho đến khi cải thiện

Tiêu chuẩn cơn hen nặng:

• Tiền sử có nguy cơ bị hen nguy kịch

• Nguy cơ bị hen nguy kịch

• Khám: nặng, lơ mơ, hôn mê

• Cân nhắc cho uống Glucocorticosteroid

• Cân nhắc thêm thuốc dạng hít phối hợp

(ICS + LABA)

• Giáo dục bệnh nhân: dùng thuốc đúng

và kiểm tra kế hoạch điều trị.

Thường xuyên đánh giá

Đáp ứng kém (xem trên):

Chuyển phòng hồi sức

Đáp ứng không hoàn toàn trong

6 – 12 giờ (xem trên):

Cân nhắc chuyển hồi sức nếu không cải thiện trong 6 - 12 giờ

Cải thiện

Sơ đồ 1.1 Phác đồ xử trí cơn hen phế quản cấp tại phòng cấp cứu [15]

1.2 GIỚI THIỆU THANG ĐIỂM PRAM VÀ PASS

1.2.1 PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure)

1.2.1.1 Sự ra đời của thang điểm PRAM

Thang điểm PRAM được đưa ra đầu tiên bởi Chalut và cộng sự vào năm 2000 Nhằm xây dựng một thang điểm có thể phản ánh chính xác mức độ tắc nghẽn đường thở cũng như đáp ứng điều trị ở trẻ nhỏ có CHPQC, các tác giả đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập trên tổng số 217 trẻ từ 3 - 6 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC Sức cản của đường thở, đo bởi dao động xung ký, được xem như tiêu chuẩn vàng Kết quả cho thấy, PRAM tương quan đáng kể với sự thay đổi của sức cản (r = 0,58) nhưng tương quan vừa phải với % giá trị tiên đoán của sức cản đo ở thời điểm trước (r = 0,22) và sau khi dùng thuốc GPQ (r = 0,36) Do đó, PRAM là công cụ có tính đáp ứng, nhưng tính phán đoán không cao trong đánh giá độ nặng CHPQC Thang điểm dành cho nhóm trẻ trước tuổi đi học này, đã được công nhận có giá trị ngang với phương pháp

đo chức năng hô hâp ở cùng thời điểm [29]

Ducharme và cộng sự nhận thấy, ngoài các trẻ HPQ ở độ tuổi trước tuổi

đi học không thể thực hiện được đo chức năng hô hấp, thì có đến 30 - 50% trẻ HPQ ở tuổi đi học việc đo chức năng hô hấp cũng không thể đạt được, do độ nặng của bệnh hoặc do không quen với kỹ thuật Vì thế, điều quan trọng là tìm giải pháp thay thế trong việc đánh giá độ nặng bệnh cũng như đánh giá đáp ứng với điều trị mà áp dụng được cho tất cả trẻ Briden và cộng sự đã chỉ ra những điểm yếu của các thang điểm đánh giá độ nặng HPQ dành cho trẻ trước tuổi đi học về độ tin cậy, tính hiệu lực cũng như tính đáp ứng Theo đó, thang điểm PRAM được xem có tính hiệu quả trong đánh giá CHPQC, nhưng nhược điểm

là mới chỉ nghiên cứu ở nhóm trẻ 3 - 6 tuổi Xuất phát từ những lý do trên, vào năm 2003, Ducharme và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu thuần tập, áp dụng thang điểm PRAM cho tất cả 782 trẻ từ 2 đến 17 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC

Kết quả cho thấy, PRAM không những đánh giá tốt tình trạng CHPQC ở nhóm trẻ trước tuổi đi học (1 - 6 tuổi), mà còn có thể đánh giá tốt ở cả nhóm trẻ lớn (7

- 17 tuổi) Do đó, PRAM là công cụ đáng tin cậy trong việc quyết định độ nặng CHPQC, áp dụng được cho mọi lứa tuổi Thang điểm tương quan mạnh mẽ với

tỷ lệ nhập viện, cho thấy khả năng tiên lượng nhập viện cao của nó Theo đó, nhóm tác giả đề nghị phân loại điểm PRAM như sau:

0 - 3 điểm: tương ứng với nguy cơ nhập viện thấp (trong nghiên cứu là < 10%)

4 - 7 điểm: tương ứng với nguy cơ nhập viện vừa (10 – 50%)

8 - 12 điểm: tương ứng với nguy cơ nhập viện cao (>50%)

Và “Preschool Respiratory Assessment Measure” bây giờ nên được đổi lại là “Pediatric Respiratory Assessment Measure” [35]

1.2.1.2 Giới thiệu các yếu tố trong PRAM

Co kéo hõm trên ức

Co kéo nặng hõm trên ức, chứng tỏ tình trạng suy hô hấp mức độ

nặng [45]

Co kéo cơ thang

Thở vào là một quá trình chủ động, liên quan đến các cơ:

- Cơ hô hấp chính, gồm: cơ hoành (góp 75% thể tích khí trong lồng ngực) và cơ gian sườn ngoài (góp 25% thể tích khí còn lại)

- Cơ hô hấp phụ, gồm: cơ ức đòn chũm, nhóm cơ thang, và ít cơ khác Khi thở vào bình thường, các cơ này không co Khi sức cản đường thở gia tăng, cơ thể sẽ huy động các cơ này tăng cường, nhằm tạo một lực thở vào lớn hơn thắng lại sức cản gia tăng đó Các cơ hô hấp phụ này sẽ hỗ trợ cơ gian sườn ngoài nâng khung sườn, làm tăng tốc độ và số lần cử động của xương sườn Cơ ức đòn chũm nâng xương ức, còn nhóm cơ thang (trước, giữa, sau) nâng khung sườn phía trên Khi cơ thang co kéo, trên lâm sàng sẽ xuất hiện các dấu: co kéo gian sườn, rút lõm dưới mũi ức, rút lõm lồng ngực hay rút lõm hạ sườn [23], [60]

Độ bão hòa oxy

Với các trẻ vào viện vì CHPQC, độ bão hoà oxy cần được theo dõi một cách sát sao, tốt nhất là bằng máy đo độ bão hoà oxy qua mạch nảy [55] Theo nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Trần Thị Mỹ Trang, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giá trị SpO2 trung bình và giá trị SaO2 trung bình ở nhóm trẻ có CHPQC mức độ vừa và nặng Do đó thay vì lấy khí máu,

có thể sử dụng SpO2 như phương pháp theo dõi thường xuyên và không xâm nhập [17] Độ bão hoà oxy là yếu tố tiên lượng mạnh và độc lập cho sự cần có liệu pháp tăng cường hay sự cần thiết phải nhập viện, với giá trị 92% thường được sử dụng làm điểm cắt [35] SpO2 92 - 94% sau 30 phút điều trị ở trẻ nhỏ

và nhũ nhi là yếu tố tiên lượng hữu ích khả năng bệnh có thể nặng, do đó cần được điều trị hơn nữa [58 ] SpO2 < 92% được gọi là hạ oxy máu và cần điều trị ngay với thở oxy qua mặt nạ hoặc canule mũi, với mục tiêu SpO2 cần đạt được là ≥ 95% [28]

1.2.2 PASS (Pediatric Asthma Severity Score)

1.2.2.1 Sự ra đời của thang điểm PASS

Nhằm phát triển một thang điểm mới sử dụng trong đánh giá lâm sàng CHPQC, có hiệu lực trên một quần thể bệnh nhân rộng lớn và đa dạng, vào năm

2002, Gorelick và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu cohort trên tổng số 852 bệnh nhi từ 1 đến 18 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC Mục tiêu của nghiên cứu là phác thảo chi tiết một thang điểm sử dụng bộ công cụ ít yếu tố nhất, bao gồm những phát hiện lâm sàng được lộ ra thường gặp, có thể đạt được chắc chắn, cũng như đáp ứng với những thay đổi của tình trạng bệnh trong quá trình điều trị CHPQC Sự ưu tiên chọn lựa các yếu tố dựa vào mức độ phù hợp bao hàm của chúng trong các thang điểm lâm sàng HPQ đã được công bố, trong hướng dẫn quốc gia của Mỹ, cũng như tính hiệu lực rõ ràng đã được các nhà lâm sàng tại các

Viện nghiên cứu thành viên công nhận Gồm 6 dấu hiệu: khò khè, thông khí phổi,

sử dụng cơ hô hấp phụ, thì thở ra kéo dài, thở nhanh, và tình trạng thần kinh Các

thang điểm gồm 5,4,3 yếu tố lần lượt được so sánh về độ tin cậy, giá trị cấu trúc, giá trị phán đoán và tiên lượng, cũng như tính đáp ứng Kết quả, thang điểm PASS

với 3 yếu tố: khò khè, dấu gắng sức và thì thở ra kéo dài cho thấy tốt nhất Giá trị

quan sát bên trong của PASS từ tốt đến xuất sắc (kappa = 0,72 - 0,83) Thang điểm tương quan có ý nghĩa với đo lưu lượng đỉnh thở ra (PEFR) và với đo độ bão hoà oxy qua mạch nảy, ở các thời điểm khác nhau PASS có thể phân biệt giữa cần hay không cần nhập viện cho bệnh nhi, với diện tích dưới đường cong ROC là 0,82 Cuối cùng, PASS cho thấy có tính đáp ứng, với 48% gia tăng tương đối điểm số từ bắt đầu đến kết thúc điều trị, độ tác động toàn diện là 0,62, tương ứng với mức độ tác động từ trung bình đến rộng lớn.Theo các tác giả, PASS, ở nhiều khía cạnh, là phiên bản được đơn giản hóa của thang điểm PI (Pulmonary Index)

Thang điểm PI được Becker và cộng sự đưa ra vào năm 1984 Nhằm xây dựng một thang điểm lâm sàng sử dụng tại phòng cấp cứu để đánh giá các trẻ vào vì CHPQC, Becker và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên tổng cộng

40 trẻ từ 6 – 17 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC Với 4 dấu hiệu: khò khè, TST, tỉ I/E (thời gian thở vào/thời gian thở ra), và sử dụng cơ hô hấp phụ, PI cho thấy

là thang điểm đơn giản, có thể được nhận biết một cách dễ dàng từ việc quan sát trên lâm sàng [25] Có thể nói trong các thang điểm đã được công nhận có giá trị, như: PRAM (Preschool Respiratory Assessment Measure), CAS (Clnical Asthma Score), ASS (Asthma Severity Score), PI (Pulmonary Index), PS (Pulmonary Score),thì PI là thang điểm được sử dụng rộng rãi nhất, ít nhất là trong các thử nghiệm lâm sàng về HPQ [39]

1.2.2.2 Giới thiệu các yếu tố trong PASS

Khò khè

Thể nhẹ nhất, khò khè chỉ ở cuối thì thở ra Khi độ nặng CHPQC tăng

lên, khò khè kéo dài suốt thì thở ra Khi CHPQC nặng hơn nữa, khò khè có ở

cả thì thở vào Trong CHPQC nặng nhất, khò khè có thể không nghe thấy, do luồng khí bị hạn chế nghiêm trọng, liên quan với sự hẹp đường thở và mệt mỏi của cơ hô hấp [57]

Dấu gắng sức

Co kéo gian sườn nhẹ đơn độc có thể là bình thường Tuy nhiên, co kéo gian sườn kèm rút lõm hạ sườn, hoặc rút lõm dưới mũi ức có thể cho biết suy hô hấp mức độ vừa Co kéo nặng hõm trên ức, chứng tỏ suy hô hấp mức độ nặng [45]

Thì thở ra kéo dài

Được xác định dựa vào thời gian thở vào / thời gian thở ra (Inspiratory / Expiratory ratio - I/E) Thở ra thông thường là một hoạt động bị động, nên thời gian để thở ra đòi hỏi nhiều hơn thời gian để thở vào Tỉ I/E bình thường khoảng 1: 2 hoặc 1½: 2 Ở bệnh nhân HPQ, tỉ này trở thành 1: 3 hoặc 1: 4, với thì thở ra dài, khò khè và khó khăn Nếu thời gian thở vào được kéo dài thì khả năng kết hợp oxy có thể được cải thiện Nhưng nếu tỉ I/E > 1/1 thì khả năng đào thải CO2

có thể giảm, đảo ngược tỉ I/E có thể giúp phổi được phục hồi [49]

Phân độ:

- Theo thang điểm PI của Becker và cộng sự (1984):

Có sự khác nhau giữa các tác giả trong việc thể hiện lại tỉ I/E trong thang

Dựa vào thời gian thở ra / thời gian thở vào [39]

> 1: 3

5/2 5/3 - 5/4 1/1

< 1/1

Theo cách phân độ này thì tỉ I/E mang tính định lượng

- Theo thang điểm CAS (dành cho trẻ dưới 5 tuổi) của Parkin và cộng

sự (1996):

Bảng 1.3 Phân độ thì thở ra kéo dài theo thang điểm CAS [51]

Số điểm Mức độ thì thở ra kéo dài

Nặng

I > E

I = E

I < E

Tỉ I/E trong thang điểm CAS của Parkin được thể hiện khá tương đồng

về mặt hình thức so với Gorelick [39] Nhưng xét về mặt ý nghĩa thì hai cách thể hiện này đều cần được hiểu ngược lại với thuật ngữ được sử dụng chung

là “tỉ I/E” (E/I)

Do đó, phân độ thì thở ra kéo dài có thể được diễn đạt lại như sau: Nhẹ: thời gian thở vào < thời gian thở ra

Vừa: thời gian thở vào = thời gian thở ra

Nặng: thời gian thở vào > thời gian thở ra

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN 1.3.1 Ngoài nước

- Nhằm tìm hiểu mối tương quan giữa độ nặng CHPQC, được đánh giá bởi PASS, với thời gian nằm lại cấp cứu, S Chu và cộng sự đã nghiên cứu trong thời gian nửa năm (7 – 10/2003) ở 411 trẻ trên 2 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC Điểm PASS được quyết định ở thời điểm ngay khi trẻ mới vào Kết quả của nghiên cứu có điểm PASS chỉ dao động từ 0 - 4 (tối đa 6 điểm) với điểm càng cao phản ánh mức độ bệnh càng nặng, đa số có điểm PASS 0 – 1 (79%) tương ứng mức độ nặng của bệnh rất thấp Thời gian nằm lại cấp cứu trung bình là 151 phút, điểm PASS càng cao thì thời gian nằm lại cấp cứu càng dài, độ nhạy của phương pháp là 83% và độ đặc hiệu là 38% PASS cho thấy là yếu tố tiên lượng thời gian nằm lại cấp cứu có ý nghĩa, các yếu tố còn

lại: tuổi, giới, có sử dụng steroids hay sử dụng ipratropium bromide, đều

không liên quan Với việc sử dụng PASS, qua theo dõi có thể biết được cả

những hạn chế, thiếu sót trong quá trình chăm sóc và điều trị [31]

- Arnold DH và cộng sự đã nghiên cứu trên 503 trẻ từ 5 - 17 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC, nhằm khảo sát sự thay đổi theo thời gian của phế dung kế (% tiên lượng thể tích thở ra tối đa trong 1 giây (% FEV1) ) và thang điểm PRAM trong quá trình điều trị CHPQC % FEV1 và điểm PRAM được ghi lại

ở các thời điểm trước điều trị, 2 tiếng và 4 tiếng sau điều trị Các tác giả nhận thấy: hầu hết sự cải thiện chức năng hô hấp vàđộ nặng lâm sàng diễn ra trong

2 giờ đầu điều trị Ở 2 giờ điều trị tiếp theo, PRAM có thể nhận ra sự thay đổi đáng kể và có ý nghĩa lâm sàng trong mức độ nặng CHPQC, còn phế dung kế thì không Cho thấy, phế dung kế và các thang điểm lâm sàng đánh giá độ nặng CHPQC không chung một đường và có thể các thang điểm này nhạy bén với những thay đổi lâm sàng trong độ nặng CHPQC hơn phế dung kế [24]

- Từ tháng 4 đến tháng 10 năm 1997, với 46 trẻ tử 5 đến 17 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC, Smith SR và cộng sự đã bắt đầu những thử nghiệm lâm sàng

để công nhận hiệu lực thang điểm PS (Pulmonary Score) PEFR (lưu lượng đỉnh thì thở ra) được chọn làm tiêu chuẩn và PS được so sánh với PEFR PS và PEFR đều được đánh giá ở các thời điểm trước và sau điều trị ban đầu Đánh giá về giá trị cấu trúc, tức mức độ đo lường tắc nghẽn đường thở của PS, cho thấy điểm PS sau điều trị giảm so với trước điều trị, phản ánh đúng với sự cải thiện sau điều trị của PEFR so với trước điều trị Đánh giá về giá trị tiêu chuẩn,

PS cho thấy có sự tương quan phủ định đáng kể với PEFR cả trước và sau điều trị (PEFR tăng thì PS giảm) PS tương quan với mức độ tắc nghẽn đường thở ít tốt hơn là tương quan với mức độ tắc nghẽn đường thở nhiều, cho thấy PS là công cụ tốt để đánh giá mức độ nhẹ cũng như đáp ứng với điều trị Thang điểm

PS tuy xuất phát từ thang điểm PI của Becker và cộng sự, nhưng yếu tố tỉ I/E được loại bỏ, vì sự đòi hỏi khắt khe trong đánh giá của nó Chỉ với 3 yếu tố:

TST, được phân loại cho trẻ trên và dưới 6 tuổi; khò khè; và sử dụng cơ hô hấp phụ, trong đó chỉ dựa vào sự tăng sử dụng cơ ức đòn chũm; PS cho thấy là

phương pháp khách quan, đơn giản để đánh giá độ nặng CHPQC ở trẻ [59]

1.3.2 Trong nước

Hiện chúng tôi chưa tìm thấy công trình nào trong nước nghiên cứu

về vấn đề này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 120 trẻ 18 tháng - 7 tuổi được chẩn đoán cơn hen phế quản cấp

vào điều trị tại phòng Nhi hô hấp và Nhi cấp cứu - Trung Tâm Nhi Khoa – Bệnh viện Trung Ương Huế, từ tháng 6/ 2013 đến tháng 1/ 2014

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Tiêu chuẩn chẩn đoán CHPQC theo WHO (2000):

+ Tiền sử ho, khò khè tái diễn

+ Khám lâm sàng có:

• Ngực căng phồng

• Rút lõm lồng ngực

• Khó thở ra kèm khò khè

• Thông khí phổi giảm nếu nặng

• Đáp ứng nhanh với thuốc giãn phế quản [65]

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Trẻ ngoài độ tuổi trên

• HPQ ngoài cơn

• Hen có bệnh kèm (tim bẩm sinh hay mắc phải, viêm phổi, dị tật lồng ngực, bệnh lý thần kinh, thận,…)

• Sử dụng thuốc giãn phế quản trước đó

• Các nguyên nhân khò khè khác (viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi có khò khè, suy tim, dị vật đường thở, trào ngược dạ dày - thực quản, lao nội mạc phế quản, hạch lao chèn ép phế quản, )

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Đánh giá

bằng thang điểm

PRAM

Đánh giá bằng thang điểm PASS

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

15 tuổi là 10,42% [21] => p ≈ 0,11

q = 1 - p

d: sai số mong muốn, 5%

=> n ≈ 80

Số bệnh nhi tối thiểu cần nghiên cứu là 80

2.2.3 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

a Đặc điểm chung

- Địa dư Định danh Thành thị, nông thôn

b Lâm sàng

- Tiền sử HPQ, dị ứng Nhị giá Có, không

- Triệu chứng toàn thân:

Tỉnh táo, kích thích, lơ mơ

Có, không

Có, không

Có, không Nhẹ, vừa, cao

- Triệu chứng cơ năng

+ Ho

+ Khò khè

Nhị giá Nhị giá

Có, không

Có, không

Thứ hạng Cuối thì thở ra, toàn bộ thì thở ra, cả

2 thì, nghe rõ bằng tai + Tím tái Nhị giá Có, không

+ Hụt hơi Nhị giá Có, không

- Triệu chứng thực thể:

+ Thì thở ra kéo dài Nhị giá Có, không

Thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng + Dấu gắng sức Nhị giá Có, không

Thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng + Thông khí phổi Thứ hạng Bình thường, giảm ở đáy, giảm lan

tỏa, không có hoặc rất ít + Ran Định danh Ran rít, ran ngáy, ran ẩm

- Mức độ CHPQC Thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng, dọa ngưng thở

- Điểm PRAM Rời rạc 0 – 12 điểm

- Điểm PASS Rời rạc 0 – 6 điểm

- X quang phổi Định danh

Bình thường, ứ khí phế nang, tăng đậm phế quản, thâm nhiễm nhu mô phổi, thâm nhiễm kẽ, xẹp phổi, tràn khí trung thất, TKMP

mmHg mmHg

% mmol/l

2.2.4 Vật liệu nghiên cứu

- Phiếu điều tra

- Đồng hồ có kim giây, ống nghe

- Máy đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy (SpO2) loại cầm tay

- Dụng cụ lấy khí máu

2.2.5 Các bước tiến hành

Bước 1: Hỏi bệnh sử, tiền sử, ghi vào phiếu điều tra

- Đối với những trẻ nghi ngờ HPQ, tiền sử cần hỏi về:

+ Tiền sử gia đình:

Ông bà, bố mẹ, anh chị em ruột trong gia đình có ai có tiền sử bệnh dị ứng, như: viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng, chàm thể tạng; hay tiền sử bệnh HPQ không?

+ Tiền sử bản thân:

• Có cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mề đay, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn không?

• Có ho, đặc biệt về đêm, hay khò khè tái phát nhiều lần không?

• Có khó thở tái phát nhiều đợt không?

• Có tức ngực tái đi tái lại không [9]?

- Đối với những trẻ đã được chẩn đoán HPQ, tiền sử cần hỏi về:

+ Độ nặng và thời gian kéo dài của triệu chứng, bao gồm cả triệu chứng hạn chế hoạt động thể lực và triệu chứng rối loạn giấc ngủ

+ Tất cả các thuốc hiện đang dùng, bao gồm liều lượng và dụng cụ được cấp, liều thường sử dụng, liều đáp ứng, cũng như mức độ đáp ứng với điều trị đó

+ Thời gian toàn phát và nguyên nhân khởi phát CHPQC

+ Các yếu tố nguy cơ đưa đến tử vong liên quan đến HPQ [55]

Bước 2: Khám lâm sàng, chẩn đoán độ nặng CHPQC theo GINA Đo SpO 2

và/hoặc lấy khí máu động mạch

Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số lâm sàng

- Thần kinh:

+ Tỉnh táo

+ Kích thích: khi trẻ có vẻ bất an, lo lắng, hay hốt hoảng

+ Lơ mơ: cấu véo kém đáp ứng, không nhìn hoặc nhìn thẫn thờ khi tiếp xúc, thờ ơ với xung quanh

- Sốt:

+ Đo nhiệt độ ở nách, bằng nhiệt kế thủy ngân

+ Theo hướng dẫn của WHO (2000):

Sốt: khi nhiệt độ nách ≥ 37,5°C (≤ 36ºC: hạ nhiệt)

Là âm thanh có âm sắc cao, êm dịu như tiếng nhạc, nghe được ở thì thở

ra, do tắc nghẽn đường thở dưới (đoạn trong lồng ngực) Để nghe, kề sát tai gần miệng trẻ lắng nghe trẻ thở lúc trẻ yên, mắt nhìn vào ngực bụng để xác định nghe được ở thì nào, hoặc sử dụng ống nghe [6], [14], [64]

- Thở nhanh:

+ Đếm tần số thở:

• Khi trẻ nằm yên, không đếm khi trẻ quấy khóc hoặc bú mẹ

• Dùng đồng hồ có kim giây để đếm nhịp thở trong một phút

• Quan sát cử động ngực hoặc bụng để đếm

• Nếu nghi ngờ, đếm lại lần hai rồi lấy giá trị trung bình

+ Theo WHO (2000), thở nhanh khi:

1 - 5 tuổi : TST ≥ 40 l/phút

5 - 8 tuổi : TST ≥ 30 l/phút [65]

- Mạch nhanh:

+ Đếm mạch:

• Bắt mạch quay hoặc mạch cánh tay

• Đếm trong 60 giây Chú ý không làm trẻ sợ hoặc quấy khóc

+ Theo WHO (2000), mạch nhanh khi:

+ Dấu hiệu này phải rõ ràng và thường xuyên ở mọi tư thế khi trẻ yên Không có giá trị khi trẻ khóc hoặc đang bú [2], [64]

- Co kéo gian sườn:

Phần mềm giữa các xương sườn lõm vào khi trẻ thở vào

+ Nhẹ: các khoảng gian sườn lõm vào nhẹ khi trẻ thở vào, chú ý mới phát hiện được

+ Vừa: các khoảng gian sườn lõm vào vừa khi trẻ thở vào, có thể quan sát rõ

+ Nặng: các khoảng gian sườn lõm vào sâu khi trẻ thở vào [30]

- Nghe phổi:

Tất cả bệnh nhi được khám phổi cẩn thận bằng ống nghe Nghe từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và so sánh 2 bên, nhằm:

+ Đánh giá thông khí phổi, qua rì rào phế nang (âm phế bào)

+ Phát hiện các loại ran:

• Ran phế nang: ran nổ khô, ran ẩm nhỏ hạt

• Ran phế quản: ran rít (tiếng cao như tiếng chim ríu rít), ran ngáy (tiếng trầm như tiếng ngáy ngủ), ran ẩm to hạt [6]

- Đáp ứng với thuốc giãn phế quản:

Khi trẻ xuất hiện CHPQC, điều trị ban đầu cho bệnh nhi là dùng ngay thuốc GPQ đồng vận β2 hít, tác dụng nhanh, ngắn, có thể lặp lại 3 lần/giờ

Theo hướng dẫn của Chương trình giáo dục và phòng chống hen phế quản quốc gia Mỹ (National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP) năm 2007 và theo Hướng dẫn của Bộ y tế năm 2009, mức độ đáp ứng với

điều trị ban đầu bằng thuốc GPQ tác dụng nhanh, ngắn được đánh giá theo bảng sau:

Bảng 2.2 Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu [1], [46]

- Hết các triệu chứng

sau khi dùng, hiệu quả

kéo dài trong 4 giờ

- Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên

- PEF < 60% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh

- Phân độ cơn hen phế quản cấp:

Bảng 2.3 Đánh giá ban đầu cơn hen phế quản cấp ở trẻ dưới 5 tuổi

Biến đổi ý thức Không Kích thích, lơ mơ, li bì

Độ bão hòa oxy lúc vào b (SaO2) ≥ 94% < 90%

/ phút

> 200 lần/ phút (0 - 3 tuổi)

> 180 lần/ phút (4 - 5 tuổi)

Cường độ khò khè Thay đổi Âm thở yên lặng

a Phân loại cơn hen phế quản cấp nặng khi có bất kì dấu hiệu nào

b Độ bão hòa oxy đo trước khi thở oxy hoặc điều trị thuốc giãn phế quản

c Chỉ những trẻ phát triển bình thường [15]

Bảng 2.4 Phân độ cơn hen phế quản cấp

ngưng thở Hụt hơi

(tư thế)

Đi được

Có thể nằm

Nói được Trẻ nhũ nhi:

Khóc yếu, ngắn, khó bú

kích thích

Thường kích thích Thường kích

thích

Lơ mơ / hôn mê

< 45 mmHg

> 60 mmHg

< 45 mmHg

< 60 mmHg (có thể tím)

> 45 mmHg (có thể SHH)

Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số cận lâm sàng

SpO 2

- Máy đo gồm dụng cụ phát và nhận quang điện gắn vào bệnh nhân (đầu dò), máy monitor đảm bảo xử lý việc tính toán và báo kết quả

- Các bước đo SpO2:

Gắn dây dẫn vào máy → Gắn capteur quang điện vào ngón tay bệnh nhi

→ Khởi động máy → Đọc kết quả SpO2 trên màn hình

- Bình thường: 95 - 100% Gọi là hạ oxy máu khi SpO2 < 92%

SpO2 95% tương đương PaO2 ≈ 75 mmHg

SpO2 < 90% tương đương PaO2 ≈ 60 mmHg, cho biết hạ oxy máu mức trung bình [36]

Công thức bạch cầu máu ngoại vi

- Đánh giá tăng BC khi số lượng và tỉ lệ vượt quá 2SD

- BC đa nhân ái toan trong máu rất thấp, khoảng 1 - 4% tổng số BC

Bảng 2.4 Giá trị công thức bạch cầu ngoại vi theo lứa tuổi [11]

Tuổi Số lượng BC (× 109) BCTT (%) Lympho (%)

Xem có hình ảnh thường gặp trên X quang phổi của trẻ HPQ không, với:

- Tăng thông khí kèm tăng đậm phế quản

- Thâm nhiễm, xẹp phổi, viêm phổi, hoặc cả 3

- Tràn khí trung thất, thường kèm theo thâm nhiễm

- Hiếm gặp tràn khí màng phổi [15]

Khí máu động mạch

Các trẻ vào cấp cứu vì CHPQC được lấy khí máu động mạch lúc mới vào

Kỹ thuật lấy khí máu động mạch:

Sử dụng kim tiêm gắn liền với ống mao dẫn có tráng heparin chuyên dùng cho phân tích khí máu, chọc vào động mạch quay Máu đỏ tươi sẽ tự chảy lên theo ống mao dẫn, với đầu trên ống được bịt kín Sau đó ống được gửi ngay đi làm xét nghiệm

Bảng 2.5 Giá trị bình thường của các thông số khí máu[4]

thường khi: PaCO2 > 45 mmHg; PaO2 < 60 mmHg; SaO2 ≤ 95%; pH < - 2SD

so với bình thường, là 7,37; HCO3- < - 2SD so với bình thường, là 23,14 [7]

Gọi là hạ oxy máu khi PaO2 < 70 mmHg (SaO2 < 90%) [36]