2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mơ tả, cắt ngang.
Đo SpO2 ± Lấy khí máu
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Liên quan Liên quan
Liên quan - Hỏi bệnh sử, tiền sử - Khám lâm sàng Chẩn đốn CHPQC Phân độ CHPQC theo GINA Đánh giá bằng thang điểm PRAM Đánh giá bằng thang điểm PASS Mơ tả: - Lâm sàng - Cận lâm sàng - Nhẹ - Vừa - Nặng - Doạ ngưng thở
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả:
n = Z2(1 - α/2)
Trong đĩ:
n: Số bệnh nhi tối thiểu, từ 18 tháng đến 7 tuổi, vào viện vì CHPQC, để nghiên cứu.
Z2(1 - α/2) : Hệ số giới hạn tin cậy.Với α = 0,05, Z2
(1 - α/2) = 1,96
p: Tỷ lệ trẻ mắc HPQ. Theo Phạm Lê Tuấn (2005) tỷ lệ HPQ ở trẻ dưới 15 tuổi là 10,42% [21] => p ≈ 0,11.
q = 1 - p
d: sai số mong muốn, 5% => n ≈ 80.
Số bệnh nhi tối thiểu cần nghiên cứu là 80.
2.2.3. Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu
Tên biến Loại biến Giá trị
a. Đặc điểm chung
- Tuổi Liên tục Tháng, năm
- Giới Nhị giá Nam, nữ
- Địa dư Định danh Thành thị, nơng thơn
b. Lâm sàng
- Tiền sử HPQ, dị ứng Nhị giá Cĩ, khơng - Triệu chứng tồn thân: + Tri giác + Thở nhanh + Mạch nhanh + Sốt Thứ hạng Nhị giá Nhị giá Nhị giá Thứ hạng
Tỉnh táo, kích thích, lơ mơ Cĩ, khơng
Cĩ, khơng Cĩ, khơng Nhẹ, vừa, cao - Triệu chứng cơ năng
+ Ho + Khị khè Nhị giá Nhị giá Cĩ, khơng Cĩ, khơng
Thứ hạng Cuối thì thở ra, tồn bộ thì thở ra, cả 2 thì, nghe rõ bằng tai
+ Tím tái Nhị giá Cĩ, khơng + Hụt hơi Nhị giá Cĩ, khơng - Triệu chứng thực thể:
+ Thì thở ra kéo dài Nhị giá Cĩ, khơng Thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng + Dấu gắng sức Nhị giá Cĩ, khơng
Thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng
+ Thơng khí phổi Thứ hạng Bình thường, giảm ở đáy, giảm lan tỏa, khơng cĩ hoặc rất ít
+ Ran Định danh Ran rít, ran ngáy, ran ẩm - Mức độ CHPQC Thứ hạng Nhẹ, vừa, nặng, dọa ngưng thở - Điểm PRAM Rời rạc 0 – 12 điểm
- Điểm PASS Rời rạc 0 – 6 điểm
c.Cận lâm sàng
- SpO2 Liên tục %
- Số lượng, thành phần bạch cầutrong máu ngoại vi
Liên tục 109/l, %
Định danh Bình thường, tăng, giảm
- X quang phổi Định danh
Bình thường, ứ khí phế nang, tăng đậm phế quản, thâm nhiễm nhu mơ phổi, thâm nhiễm kẽ, xẹp phổi, tràn khí trung thất, TKMP - Khí máu: pH PaO2 PaCO2 SaO2 HCO3- Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục mmHg mmHg % mmol/l
2.2.4. Vật liệu nghiên cứu
- Phiếu điều tra.
- Đồng hồ cĩ kim giây, ống nghe.
- Máy đo độ bão hịa oxy qua mạch nảy (SpO2) loại cầm tay. - Dụng cụ lấy khí máu.
2.2.5. Các bước tiến hành
Bước 1: Hỏi bệnh sử, tiền sử, ghi vào phiếu điều tra.
- Đối với những trẻ nghi ngờ HPQ, tiền sử cần hỏi về: + Tiền sử gia đình:
Ơng bà, bố mẹ, anh chị em ruột trong gia đình cĩ ai cĩ tiền sử bệnh dị ứng, như: viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng, chàm thể tạng; hay tiền sử bệnh HPQ khơng?
+ Tiền sử bản thân:
• Cĩ cơ địa dị ứng như: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mề đay, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn khơng?
• Cĩ ho, đặc biệt về đêm, hay khị khè tái phát nhiều lần khơng? • Cĩ khĩ thở tái phát nhiều đợt khơng?
• Cĩ tức ngực tái đi tái lại khơng [9]?
- Đối với những trẻ đã được chẩn đốn HPQ, tiền sử cần hỏi về:
+ Độ nặng và thời gian kéo dài của triệu chứng, bao gồm cả triệu chứng hạn chế hoạt động thể lực và triệu chứng rối loạn giấc ngủ.
+ Tất cả các thuốc hiện đang dùng, bao gồm liều lượng và dụng cụ được cấp, liều thường sử dụng, liều đáp ứng, cũng như mức độ đáp ứng với điều trị đĩ.
+ Thời gian tồn phát và nguyên nhân khởi phát CHPQC. + Các yếu tố nguy cơ đưa đến tử vong liên quan đến HPQ [55].
Bước 2: Khám lâm sàng, chẩn đốn độ nặng CHPQC theo GINA. Đo SpO2
và/hoặc lấy khí máu động mạch.
Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số lâm sàng
- Thần kinh:
+ Tỉnh táo.
+ Kích thích: khi trẻ cĩ vẻ bất an, lo lắng, hay hốt hoảng.
+ Lơ mơ: cấu véo kém đáp ứng, khơng nhìn hoặc nhìn thẫn thờ khi tiếp xúc, thờ ơ với xung quanh.
- Sốt:
+ Đo nhiệt độ ở nách, bằng nhiệt kế thủy ngân. + Theo hướng dẫn của WHO (2000):
Sốt: khi nhiệt độ nách ≥ 37,5°C (≤ 36ºC: hạ nhiệt)
[37,5 - 38°C]: Sốt nhẹ (38 - 39°C): Sốt vừa ≥ 39°C: Sốt cao[65] - Tư thế:
Quan sát trẻ nằm được khơng hay thích ngồi, hay ngồi chồm ra trước để thở.
- Hụt hơi:
Quan sát khi trẻ đi, nĩi, hay khi nghỉ (với nhũ nhi: khi bú), cĩ hụt hơi khơng.
- Tím: quan sát ở mơi, đầu chi, dưới lưỡi. - Khị khè:
Là âm thanh cĩ âm sắc cao, êm dịu như tiếng nhạc, nghe được ở thì thở ra, do tắc nghẽn đường thở dưới (đoạn trong lồng ngực). Để nghe, kề sát tai gần miệng trẻ lắng nghe trẻ thở lúc trẻ yên, mắt nhìn vào ngực bụng để xác định nghe được ở thì nào, hoặc sử dụng ống nghe [6], [14], [64].
- Thở nhanh:
+ Đếm tần số thở:
• Khi trẻ nằm yên, khơng đếm khi trẻ quấy khĩc hoặc bú mẹ. • Dùng đồng hồ cĩ kim giây để đếm nhịp thở trong một phút. • Quan sát cử động ngực hoặc bụng để đếm.
• Nếu nghi ngờ, đếm lại lần hai rồi lấy giá trị trung bình. + Theo WHO (2000), thở nhanh khi:
1 - 5 tuổi : TST ≥ 40 l/phút. 5 - 8 tuổi : TST ≥ 30 l/phút [65]. - Mạch nhanh:
+ Đếm mạch:
• Bắt mạch quay hoặc mạch cánh tay.
+ Theo WHO (2000), mạch nhanh khi: 1 - < 2 tuổi : ≥ 120 l/ph.
2 - 8 tuổi : ≥ 110 l/ph [65]. - Dấu gắng sức:
Thể hiện khĩ thở vào. Gồm các dấu: co kéo gian sườn, rút lõm dưới mũi ức, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, rút lõm hố thượng địn, hay co kéo hõm trên ức, xuất hiện tuỳ theo độ nặng của tình trạng khĩ thở.
- Rút lõm lồng ngực:
+ Cần để trẻ nằm ở tư thế thẳng và thay đổi tư thế để quan sát kĩ. + Thấy phần dưới lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào (bình thường tồn bộ lồng ngực phình lên khi trẻ thở vào).
+ Dấu hiệu này phải rõ ràng và thường xuyên ở mọi tư thế khi trẻ yên. Khơng cĩ giá trị khi trẻ khĩc hoặc đang bú [2], [64].
- Co kéo gian sườn:
Phần mềm giữa các xương sườn lõm vào khi trẻ thở vào.
+ Nhẹ: các khoảng gian sườn lõm vào nhẹ khi trẻ thở vào, chú ý mới phát hiện được.
+ Vừa: các khoảng gian sườn lõm vào vừa khi trẻ thở vào, cĩ thể quan sát rõ.
+ Nặng: các khoảng gian sườn lõm vào sâu khi trẻ thở vào [30]. - Nghe phổi:
Tất cả bệnh nhi được khám phổi cẩn thận bằng ống nghe. Nghe từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và so sánh 2 bên, nhằm:
+ Đánh giá thơng khí phổi, qua rì rào phế nang (âm phế bào). + Phát hiện các loại ran:
• Ran phế nang: ran nổ khơ, ran ẩm nhỏ hạt
• Ran phế quản: ran rít (tiếng cao như tiếng chim ríu rít), ran ngáy (tiếng trầm như tiếng ngáy ngủ), ran ẩm to hạt [6]
- Đáp ứng với thuốc giãn phế quản:
Khi trẻ xuất hiện CHPQC, điều trị ban đầu cho bệnh nhi là dùng ngay thuốc GPQ đồng vận β2 hít, tác dụng nhanh, ngắn, cĩ thể lặp lại 3 lần/giờ. Theo hướng dẫn của Chương trình giáo dục và phịng chống hen phế quản quốc gia Mỹ (National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP)
năm 2007 và theo Hướng dẫn của Bộ y tế năm 2009, mức độ đáp ứng với điều trị ban đầu bằng thuốc GPQ tác dụng nhanh, ngắn được đánh giá theo bảng sau:
Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu [1], [46]
Tốt Trung bình Kém
- Hết các triệu chứng sau khi dùng, hiệu quả kéo dài trong 4 giờ. - PEF > 80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh.
- Triệu chứng giảm nhưng xuất hiện trở lại < 3 giờ. - PEF = 60 - 80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh.
- Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên. - PEF < 60% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh. - Phân độ cơn hen phế quản cấp:
Bảng 2.3. Đánh giá ban đầu cơn hen phế quản cấp ở trẻ dưới 5 tuổi
Triệu chứng Nhẹ Nặng a
Biến đổi ý thức Khơng Kích thích, lơ mơ, li bì Độ bão hịa oxy lúc vào b (SaO2) ≥ 94% < 90%
Cách nĩi chuyện c Cả câu Từng từ
Mạch < 100 lần
/ phút
> 200 lần/ phút (0 - 3 tuổi) > 180 lần/ phút (4 - 5 tuổi)
Tím trung tâm Khơng Cĩ thể cĩ
Cường độ khị khè Thay đổi Âm thở yên lặng
a Phân loại cơn hen phế quản cấp nặng khi cĩ bất kì dấu hiệu nào.
bĐộ bão hịa oxy đo trước khi thở oxy hoặc điều trị thuốc giãn phế quản.
Bảng 2.4. Phân độ cơn hen phế quản cấp
Thơng số Nhẹ Trung bình Nặng Dọa
ngưng thở Hụt hơi (tư thế) Đi được Cĩ thể nằm Nĩi được Trẻ nhũ nhi: Khĩc yếu, ngắn, khĩ bú Thích ngồi Hụt hơi khi nghỉ Nhũ nhi: bỏ bú Ngồi chồm ra trước
Cách nĩi chuyện Cả câu Từng cụm từ Từng từ
Tri giác Cĩ thể
kích thích
Thường kích thích Thường kích thích
Lơ mơ / hơn mê
Tần số thở Tăng Tăng Tăng
Tần số thở bình thường lúc thức:
< 2 tháng: < 60/ phút; 2 - < 12 tháng: < 50/ phút; 1 - 5 tuổi: < 40/ phút; 6 - 8 tuổi: < 30/ phút
Co kéo cơ hơ hấp phụ và hõm trên ức
Thường khơng Thường cĩ Thường cĩ Di động ngực - bụng ngược chiều
Khị khè Vừa phải,
thường chỉ cuối kỳ thở ra
Rõ Thường rõ Khơng nghe
khị khè Mạch (/ phút) < 100 100 – 120 > 120 Chậm Mạch bình thường: (lần / phút) 2 - < 12 tháng: < 160 1 - < 2 tuổi: < 120 2- 8 tuổi: < 110 Mạch nghịch lý Khơng cĩ < 10 mmHg Cĩ thể cĩ 10 - 25 mmHg Thường cĩ 20 - 40 mmHg Khơng cĩ PEF sau 1 liều thuốc
giãn phế quản (% so với bình thường hoặc so với trị số tốt nhất của trẻ)
> 80% 60 - 80% < 60%
PaO2 (khi thở khí trời)
và/ hoặc PaCO2 Bình thường (thường khơng cần làm) < 45 mmHg > 60 mmHg < 45 mmHg < 60 mmHg (cĩ thể tím) > 45 mmHg (cĩ thể SHH) SaO2 (thở khí trời) > 95% 91 - 95% ≤ 90%
Tăng CO2 máu (giảm thơng khí) xuất hiện rất nhanh ở trẻ nhỏ hơn trẻ vị thành niên và người lớn.
Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số cận lâm sàng SpO2
- Máy đo gồm dụng cụ phát và nhận quang điện gắn vào bệnh nhân (đầu dị), máy monitor đảm bảo xử lý việc tính tốn và báo kết quả.
- Các bước đo SpO2:
Gắn dây dẫn vào máy → Gắn capteur quang điện vào ngĩn tay bệnh nhi → Khởi động máy → Đọc kết quả SpO2 trên màn hình.
- Bình thường: 95 - 100%. Gọi là hạ oxy máu khi SpO2 < 92%. SpO2 95% tương đương PaO2 ≈ 75 mmHg.
SpO2 < 90% tương đương PaO2 ≈ 60 mmHg, cho biết hạ oxy máu mức trung bình [36].
Cơng thức bạch cầu máu ngoại vi
- Đánh giá tăng BC khi số lượng và tỉ lệ vượt quá 2SD.
- BC đa nhân ái toan trong máu rất thấp, khoảng 1 - 4% tổng số BC.
Bảng 2.4. Giá trị cơng thức bạch cầu ngoại vi theo lứa tuổi [11]
Tuổi Số lượng BC (× 109) BCTT (%) Lympho (%) 2 tháng - 1 tuổi 11,0 ± 1,9 43 ± 13 47 ± 12 2 - 6 tuổi Nam 10,4 ± 3,0 45 ± 11 44,6 ± 9,5 Nữ 10,1 ± 4,5 42,7 ± 10 46,6 ± 9,0 7 - 17 tuổi Nam 9,7 ± 2,4 45,9 ± 8,9 43,8 ± 7,9 Nữ 9,2 ± 2,1 47,1 ±9,4 45,9 ± 8,0 X quang phổi
Xem cĩ hình ảnh thường gặp trên X quang phổi của trẻ HPQ khơng, với: - Tăng thơng khí kèm tăng đậm phế quản.
- Thâm nhiễm, xẹp phổi, viêm phổi, hoặc cả 3. - Tràn khí trung thất, thường kèm theo thâm nhiễm. - Hiếm gặp tràn khí màng phổi [15].
Khí máu động mạch
Các trẻ vào cấp cứu vì CHPQC được lấy khí máu động mạch lúc mới vào. Kỹ thuật lấy khí máu động mạch:
Sử dụng kim tiêm gắn liền với ống mao dẫn cĩ tráng heparin chuyên dùng cho phân tích khí máu, chọc vào động mạch quay. Máu đỏ tươi sẽ tự chảy lên theo ống mao dẫn, với đầu trên ống được bịt kín. Sau đĩ ống được gửi ngay đi làm xét nghiệm.
Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các thơng số khí máu[4]
Thơng số Bình thường pH 7,35 ÷ 7,45 PaCO2 35 ÷ 45 mmHg PaO2 80 ÷ 100 mmHg SaO2 95 ÷ 100 % HCO3 - 22 ÷ 26 mEq/l BE -2 ÷ +2 mEq/l
Theo GINA (2002) và theo số liệu giá trị sinh học của người Việt Nam bình thường thế kỷ XX, chỉ số khí máu trong CHPQC được đánh giá bất thường khi: PaCO2 > 45 mmHg; PaO2 < 60 mmHg; SaO2 ≤ 95%; pH < - 2SD so với bình thường, là 7,37; HCO3- < - 2SD so với bình thường, là 23,14 [7]. Gọi là hạ oxy máu khi PaO2 < 70 mmHg (SaO2 < 90%) [36].
Bước 3: Dùng thang điểm PRAM và PASS đánh giá CHPQC lúc mới vào.
PRAM
Bảng 2.7. Thang điểm đánh giá hơ hấp trẻ trước tuổi đi học (PRAM)
Điểm PRAM
Triệu chứng 0 1 2 3
Co kéo hõm trên ức Khơng Cĩ
Co kéo cơ thang Khơng Cĩ
Thơng khí phổi Bình thường
Giảm ở đáy
Giảm
lan tỏa Khơng cĩ hoặc rất ít
Khị khè Khơng Chỉ thì
thở ra
Cả 2 thì
Rõ/ thơng khí phổi mất hoặc giảm nhiều Độ bão hịa oxy ≥ 95% 92 - 94% < 92%
a. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố trong PRAM
Co kéo hõm trên ức
Quan sát hõm phía trên xương ức, thấy lõm vào trong thì hít vào.
Co kéo cơ thang
Biểu hiện trên lâm sàng với: co kéo gian sườn, rút lõm dưới mũi ức, rút lõm lồng ngực hay rút lõm hạ sườn [60].
Độ báo hồ oxy
- Theo khuyến cáo của GINA (2009) thì đo độ bão hồ oxy qua mạch nảy là biện pháp theo dõi đặc biệt cĩ ích trong CHPQC ở trẻ nhỏ, khi mà việc đo chức năng hơ hấp ở lứa tuổi này khĩ thực hiện [38].
- Theo khuyến cáo của Chương trình giáo dục và phịng chống hen phế quản
quốc gia (National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP) Mỹ
năm 2007, việc cung cấp oxy nên được bắt đầu và theo dõi khi độ bão hịa oxy < 92% một cách hằng định và cai oxy khi độ bão hịa oxy ≥ 95% [32].
- Như một chỉ dẫn chung:
SpO2 95% tương đương PaO2 ≈ 75mmHg. SpO2 < 90% tương đương PaO2 ≈ 60mmHg, cho biết hạ oxy máu mức TB [36].
b. Phân loại điểm PRAM
Theo Hiệp hội y khoa Canada, điểm PRAM được phân loại như sau: 1 – 3 điểm: Nhẹ
4 – 7 điểm: Vừa
8 – 12 điểm: Nặng [35], [44], [61]
PASS
Bảng 2.8. Thang điểm đánh giá độ nặng hen phế quản trẻ em (PASS)
Điểm PASS
Triệu chứng 0 1 2
Khị khè Khơng / Nhẹ Vừa Nặng / Khơng cĩ
(bởi thơng khí kém)
Dấu gắng sức Khơng / Nhẹ Vừa Nặng
Thì thở ra kéo dài Bình thường /
Kéo dài nhẹ Kéo dài vừa Kéo dài nặng
a. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố trong PASS
Khị khè
- Nhẹ: nghe ở cuối thì thở ra (bằng ống nghe) - Vừa: nghe tồn bộ thì thở ra (bằng ống nghe) - Nặng: nghe ở cả hai thì, hoặc nghe rõ [57], [59]
Dấu gắng sức
- Nhẹ: co kéo gian sườn nhẹ