ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP
4.4.1. Mức độ phù hợp giữa PRAM và GINA
- Điểm cắt của thang điểm PRAM (bảng 3.18)
Điểm PRAM ≥ 8 cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân độ CHPQC nặng. Như vậy, theo nghiên cứu này, PRAM 8 – 12 điểm cĩ giá trị phân độ CHPQC nặng, giống với phân loại điểm PRAM của Hiệp hội y khoa
Canada [44], [61].
- Phân loại điểm PRAM (bảng 3.19)
Theo phân loại điểm PRAM của Hiệp hội y khoa Canada [44] thì nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 –7 tuổi lần lượt cĩ PRAM 1 – 3 điểm chiếm 30,3% và 33,3%, tương ứng mức độ CHPQC là nhẹ; PRAM 4 – 7 điểm, chiếm tỷ lệ cao nhất, 52,5% và 38,1%, tương ứng mức độ CHPQC là vừa; cịn lại cĩ PRAM 8 – 12 điểm, chiếm 17,2% và 28,6%, tương ứng mức độ CHPQC là nặng.
- Mức độ phù hợp giữa PRAM và GINA(bảng 3.20)
Theo phân loại điểm PRAM thì cĩ 37/120 trẻ cĩ PRAM 1 – 3 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là nhẹ, giống với phân loại CHPQC mức độ nhẹ theo GINA. 60/120 trẻ cĩ PRAM 4 – 7 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là vừa. 23/120 trẻ cĩ PRAM 8 – 12 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là nặng. Tuy nhiên, cĩ 15/23 trường hợp cĩ PRAM 8 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là nặng nhưng theo phân loại GINA là CHPQC mức độ vừa. Mức độ phù hợp giữa PRAM và GINA trong phân độ CHPQC nặng nhĩm nghiên cứu là vừa (k = 0,43).
4.4.2. Mức độ phù hợp giữa PASS và GINA
- Điểm cắt của thang điểm PASS (bảng 3.21)
Điểm PASS ≥ 4 cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân độ CHPQC nặng nhĩm nghiên cứu. Theo các tài liệu mà chúng tơi cĩ được, khơng thấy tài liệu nào đưa ra phân loại điểm PASS. Trong nghiên cứu của S. Chu và cộng sự, cĩ tất cả 411 trẻ vào cấp cứu vì CHPQC, điểm PASS ghi nhận được ở thời điểm lúc mới vào chỉ dao động từ 0 đến 4, với điểm càng cao phản ánh mức độ bệnh càng nặng. Trong đĩ, phần lớn cĩ PASS 0 hoặc 1 điểm (79%), chỉ cĩ 1 trường hợp là cĩ PASS 4 điểm [31].
- Mức độ phù hợp giữa PASS và GINA (bảng 3.22)
Từ điểm cắt điểm PASS ≥ 4 cĩ giá trị phân độ CHPQC nặng theo nghiên cứu của chúng tơi, thì cĩ 29/120 trẻ cĩ PASS 4 – 6 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là nặng. 91/120 trẻ cịn lại cĩ PASS 0 - 3 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là nhẹ hoặc vừa. Tuy nhiên, cĩ 21/29 trẻ cĩ PASS 4 điểm, tương ứng mức độ CHPQC là nặng, nhưng theo phân loại GINA là CHPQC mức độ vừa. Mức độ phù hợp giữa PASS và GINA trong phân độ CHPQC nặng nhĩm nghiên cứu là thấp (k = 0,37). Như vậy, mức độ phù hợp với GINA của PASS thấp hơn so với PRAM trong phân độ CHPQC nặng. Cĩ thể do phạm vi dao động tổng thể của thang điểm PASS (0 – 6) hẹp hơn rất nhiều so với thang điểm PRAM (1 – 12). Cụ thể, với PASS được đánh giá là 4 điểm thì với PRAM cĩ thể được đánh giá là 7 hoặc 8 điểm, nhưng được xếp vào tương ứng với 2 mức độ khác nhau của CHPQC là vừa và nặng, theo phân loại điểm PRAM. Cho thấy, một số điểm được cho càng chi li chừng nào thì tính chắt lọc của nĩ càng cao chừng đĩ.
4.4.3. Mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS
- Về tương quan giữa điểm PRAM và PASS (biểu đồ 3.6)
Điểm PRAM và PASS tương quan thuận, rất chặt với nhau trong đánh giá mức độ nặng CHPQC (r = 0,96).
- Về mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS (bảng 3.23)
Mức độ phù hợp giữa PRAM và GINA trong phân độ CHPQC nặng là vừa (k = 0,43). Mức độ phù hợp giữa PASS và GINA trong phân độ CHPQC nặng là thấp (k = 0,37). Tuy nhiên, mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS trong phân độ CHPQC nặng là cao (k = 0,85). Kết quả này khác với Serge Gouin và cộng sự, theo đĩ PRAM và PASS đều tương quan đáng kể với độ nặng do bác sĩ quyết định (rPRAM= 0,54, rPASS=0,55) [40].
- Điểm giống giữa PRAM và PASS
Thang điểm PRAM và PASS cĩ chung với nhau 2 tiêu chí đánh giá là
khị khè và dấu gắng sức. Cĩ thể nĩi, 2 tiêu chí này như được PRAM diễn giải
ra một cách chi tiết hơn từ PASS. Dấu gắng sức trong PRAM bao gồm dấu co
kéo hõm trên ức và dấu co kéo cơ thang mà sự xuất hiện của chúng phản ánh
mức độ nặng khác nhau của tình trạng khĩ thở. Van der Windt DA và cộng sự qua nhìn lại từ các y văn, các thang điểm lâm sàng sử dụng trong đánh giá CHPQC ở trẻ trước tuổi đi học, nhận thấy: khị khè và co kéo là các yếu tố
quan trọng cĩ trong bất kì thang điểm đánh giá CHPQC hữu ích nào [62].
- Điểm khác giữa PRAM và PASS
Các tiêu chí đánh giá cịn lại cấu thành nên thang điểm PRAM là thơng
khí phổi và độ bão hồ oxy. Tiêu chí đánh giá cịn lại cấu thành nên thang
điểm PASS là thì thở ra kéo dài (tỉ I/E). Theo Partridge R và Abramo T, hầu hết các hệ thống thang điểm HPQ đều bao gồm các đặc tính khách quan, như:
độ bão hịa oxy, TST, tần số tim và cả những đặc tính chủ quan, như: khị khè, sử dụng cơ hơ hấp phụ và tỉ I/E [52]. Như vậy, ngồi các yếu tố chủ quan,
như ở PASS, thì PRAM cịn cĩ cả yếu tố khách quan là độ bão hịa oxy. Theo Partridge R và Abramo T, đo độ bão hịa oxy qua mạch nảy và đánh giá lâm sàng dấu gắng sức hầu như là phương pháp tốt nhất để đánh giá bệnh nhi cĩ CHPQC [52]. Nếu GINA cĩ một trong các tiêu chuẩn để phân độ CHPQC là
dựa vào khí máu thì PRAM cĩ một trong các tiêu chí để đánh giá độ nặng CHPQC là độ bão hồ oxy. Theo nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Trần Thị Mỹ Trang, khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa giá trị SpO2
trung bình và giá trị SaO2 trung bình ở nhĩm trẻ cĩ CHPQC mức độ vừa và nặng. Do đĩ thay vì lấy khí máu, cĩ thể sử dụng đo độ bão hồ oxy qua mạch nảy như phương pháp theo dõi thường xuyên và khơng xâm nhập [17]. Đây cũng cĩ thể là một trong các lý do làm cho thang điểm PRAM phù hợp với GINA hơn so với PASS.
- Ưu, nhược điểm của PRAM và PASS
Thang điểm PRAM với 5 tiêu chí đánh giá, mỗi tiêu chí được cho từ 0 đến 3 điểm tương ứng mức độ triệu chứng nặng dần, cho thấy điểm PRAM dao động trong phạm vi rộng, từ 1 đến 12 điểm. Thang điểm PASS chỉ với 3 tiêu chí đánh giá, mỗi tiêu chí được cho từ 0 đến 2 điểm tương ứng mức độ triệu chứng nặng dần, khiến điểm PASS dao động trong phạm vi hẹp, từ 0 đến 6 điểm [39], [63]. Các yếu tố trong PASS (khị khè, dấu gắng sức, tỉ I/E) đều mang tính chủ quan, đặc biệt tỉ I/E khĩ đánh giá, khiến việc sử dụng PASS khơng được thoải mái và do đĩ trở nên khĩ khăn, giống với nhận định của một số tác giả [59], [63]. Thang điểm PS (Pulmonary Score) tuy xuất phát từ thang điểm PI (Pulmonary Index) của Becker và cộng sự nhưng yếu tố tỉ I/E được loại bỏ, vì sự địi hỏi khắt khe trong đánh giá của nĩ [59]. Briken và cộng sự qua so sánh nhiều thang điểm khác nhau, nhận thấy: thang điểm CAS (Clinical Asthma Score) của Parkin và cộng sự và thang điểm PRAM, đều là những cơng cụ đánh giá độ nặng CHPQC đáng tin cậy và nhạy bén với những thay đổi lâm sàng [28]. Theo đĩ, thang điểm SCAS (Siriraj Clinical Asthma Score) được Vichyanond P. và cộng sự phát triển dựa trên thang điểm CAS của Parkin và cộng sự. Với việc loại bỏ yếu tố tỉ I/E trong thang điểm CAS, vì khĩ đánh giá, và thay vào đĩ là độ bão hịa oxy, thang điểm SCAS cho thấy là sự kết hợp những yếu tố tốt nhất từ PRAM và CAS. Ngồi việc mơ tả lại quá
trình nghiên cứu hình thành thang điểm SCAS, các tác giả cũng dẫn ra những điểm mạnh và yếu của các hệ thống thang điểm lâm sàng HPQ sử dụng cho trẻ trong các y văn hiện hành. Theo đĩ, PRAM là một trong những thang điểm tốt nhất trong đánh giá độ nặng CHPQC ở trẻ với những thuộc tính đo lường tốt, nhưng PRAM được triển khai chỉ để sử dụng tại phịng cấp cứu, các yếu tố khác như thời gian nằm viện, tỉ lệ xuất viện cũng như vào viện trở lại của bệnh nhân thì khơng được đánh giá. PASS, cũng đã được chứng minh là thang điểm cĩ hiệu lực, độ tin cậy và cĩ tính đáp ứng ở các trẻ 1 - 18 tuổi, tuy nhiên phạm vi dao động tổng thể của thang điểm tương đối hẹp, chỉ với 3 yếu tố, khiến các nhà lâm sàng cĩ thể cảm thấy khơng thoải mái khi dựa vào [63]. Nhằm đánh giá trong tương lai khả năng phán đốn của hai thang điểm PRAM và PASS trong CHPQC ở trẻ nhỏ, Serge Gouin và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trong vịng một năm rưỡi (3/2006 – 10/2007) trên tổng số 238 trẻ từ 18 tháng đến 7 tuổi vào cấp cứu vì CHPQC. Nhĩm tác giả nhận thấy: PRAM và PASS đều cĩ mức độ phán đốn vừa phải, với giá trị tiên lượng thời gian nằm lại cấp cứu > 6 giờ và / hoặc nhập viện của PRAM và PASS ở thời điểm mới vào cấp cứu, lần lượt cĩ diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,69 và 0,70. Sau 90 phút điều trị, PRAM và PASS được dùng để đánh giá lại, diện tích dưới đường cong của PRAM tăng lên trong khi của PASS vẫn tương tự, lần lượt là 0,82 và 0,72. Cĩ sự tương quan đáng kể, tương tự nhau giữa PRAM và PASS với độ nặng do bác sĩ quyết định (rPRAM= 0,54, rPASS=0,55). Hai thang điểm đều cho thấy khả năng tiên lượng nhập viện tốt hơn là tiên lượng thời gian nằm lại cấp cứu. Mỗi thang điểm đều tỏ ra là những thước đo đánh giá độ nặng CHPQC với những đặc tính riêng biệt [40]. Hầu hết các thang điểm lâm sàng HPQ được thảo ra để giúp các nhà lâm sàng trong việc quyết định cho trẻ nhập viện hoặc xuất viện, hay là khơng. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng cĩ thể được mở rộng ra thêm, với đánh giá và theo dõi CHPQC ở các trẻ điều trị nội trú tại bệnh viện cũng như tại phịng cấp cứu
[63]. Theo Partridge R và Abramo T, cĩ rất nhiều cơng cụ khác nhau được chuẩn hĩa để đánh giá khách quan mức độ nặng CHPQC cũng như mức độ đáp ứng với liệu pháp. Cho dù nhiều trong số đĩ cĩ tính hiệu lực, việc sử dụng chúng thực hành trong khoa phịng cấp cứu vẫn chưa được thiết lập tốt và khơng thang điểm nào được chấp nhận rộng rãi như một tiêu chuẩn trong đánh giá HPQ ở trẻ [52]. PS, PASS, và PRAM là những hệ thống thang điểm HPQ được dùng phổ biến mà dễ áp dụng [23], [52]. Viện tim, phổi và mạch máu quốc gia Mỹ cho rằng, khơng cơng cụ đánh giá đơn độc nào tỏ ra tốt nhất
trong việc đánh giá mức độ nặng, theo dõi điều trị cũng như tiên lượng nhập viện ở trẻ cĩ CHPQC. Do đĩ, sử dụng một cơng cụ để đánh giá cĩ thể là khơng đáng tin cậy [32], [48]. Với mức độ phù hợp với nhau cao trong phân độ CHPQC nặng, chúng tơi nghĩ hai thang điểm PRAM và PASS nên được sử dụng cùng nhau trong đánh giá mức độ nặng CHPQC ở trẻ nhỏ.
Chương trình hành động tồn cầu về hen phế quản (GINA) và Chương trình giáo dục và phịng chống hen phế quản quốc gia của Mỹ (NAEPP) đều
nhấn mạnh việc đánh giá lâm sàng mức độ nặng CHPQC, tuy nhiên cả hai đều khơng cung cấp những khuyến cáo chính xác để cĩ thể dễ dàng thực hiện khi gặp các tình huống lâm sàng. Các thang điểm lâm sàng HPQ với các ưu điểm: đơn giản, cĩ hiệu lực và đáng tin cậy, là khơng thể thiếu trong quản lý CHPQC [63]. Tuy mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS với GINA trong phân độ CHPQC nặng nhĩm nghiên cứu là khơng cao nhưng qua đĩ cĩ thể giúp theo dõi, phát hiện được sớm các trường hợp cĩ nguy cơ tiến tới nặng.
KẾT LUẬN
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, thang điểm PRAM, thang điểm PASS, và cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18 tháng - 7 tuổi vào điều trị tại Trung tâm Nhi Khoa - BV TW Huế
1.1. Đặc điểm lâm sàng CHPQC
- Tiền sử HPQ, dị ứng: bản thân/ gia đình: 84,2%/ 28,3% - Triệu chứng:
Tất cả các trẻ trong nhĩm nghiên cứu trong CHPQC đều cĩ thở nhanh, khị khè, nghe phổi cĩ ran rít, ran ngáy. Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi đa số đều cĩ: tri giác tỉnh táo (69,7% và 61,9%), sốt nhẹ (37,4% và 38,1%) hoặc khơng sốt (32,3% và 38,1%), mạch nhanh (66,7% và 66,6%), ho (87,9% và 85,7%), hụt hơi (50,5% và 66,7%), thở gắng sức (83,8% và 85,7%) và thơng khí phổi giảm (69,7% và 66,7%).
- Mức độ nặng (theo GINA):
Chủ yếu mức độ vừa và nhẹ (62,5% và 30,8%). Mức độ nặng: 6,7%. Khơng trường hợp nào doạ ngưng thở.
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng CHPQC
- SpO2
SpO2 TB (đo lúc mới vào) giảm dần theo mức độ nặng tăng dần của CHPQC (p < 0,05). CHPQC vừa và nặng: 93,39 ± 0,49 và 88,25 ± 1,04.
- Cơng thức máu
Số lượng BC đa số bình thường (75,5%), thành phần BC đa số tăng (64,3%). Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi: chủ yếu tăng Mid (54%), nhĩm 5 – 7 tuổi: chủ yếu tăng BCTT (69,2%). CHPQC nhẹ và nặng đa số tăng BCTT (36,7%
và 62,5%), CHPQC vừa đa số tăng Mid (35,0%). Khơng trường hợp nào tăng Lympho. Tiền sử HPQ, dị ứng của trẻ liên quan với tăng % Mid (p < 0,05).
- X quang phổi
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi đều cĩ: X quang phổi bình thường chỉ ở CHPQC nhẹ, 100% CHPQC nặng cĩ ứ khí phế nang và tăng đậm phế quản, CHPQC vừa: tăng đậm phế quản (100%), thâm nhiễm nhu mơ phổi (31,8% và 40%), ứ khí phế nang (29,5% và 40%).
- Khí máu
PaO2 < 60 mmHg khác biệt rất cĩ ý nghĩa giữa nhĩm cĩ CHPQC mức độ vừa và nặng (p = 0,005).
1.3. Đặc điểm thang điểm PRAM trong đánh giá CHPQC - Triệu chứng:
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi trong CHPQC đa số đều cĩ: co kéo cơ thang (82,8% và 85,7%), thơng khí phổi giảm, chủ yếu ở đáy (54,5% và 42,9%), khị khè chỉ ở thì thở ra (94,0% và 90,5%), SpO2 đo lúc mới vào 92 – 94% (63,6% và 57,1%), 1/3 cĩ co kéo hõm trên ức (24,2% và 33,3%).
- Tổng điểm:
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi đều cĩ điểm PRAM dao động từ 1 đến 11. Điểm PRAM trung bình của nhĩm nghiên cứu là 4,91 ± 2,59, tăng dần theo mức độ nặng dần của CHPQC (p < 0,01).
1.4. Đặc điểm thang điểm PASS trong đánh giá CHPQC - Triêu chứng:
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi trong CHPQC đa số đều cĩ: khị khè mức độ vừa (69,7% và 57,1%), gắng sức mức độ vừa (42,4% và 33,3%) và nặng (24,2% và 33,3%), thì thở ra kéo dài (100%) mức độ vừa (77,8% và 85,7%).
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi cĩ điểm PASS dao động từ 0 đến 6 (tối đa). Nhĩm 5 – 7 tuổi cĩ điểm PASS dao động từ 0 đến 5. Điểm PASS trung bình của nhĩm nghiên cứu là 2,60 ± 1,55, tăng dần theo mức độ nặng dần của CHPQC (p < 0,01).
2. So sánh mức độ phù hợp của 2 thang điểm PRAM và PASS với phân loại của GINA trong đánh giá cơn hen phế quản cấp ở trẻ 18 tháng - 7 tuổi vào điều trị tại Trung tâm Nhi Khoa- BV TW Huế
2.1. Mức độ phù hợp giữa PRAM và GINA
Điểm PRAM ≥ 8 cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân độ CHPQC nặng. Mức độ phù hợp giữa PRAM và GINA trong phân độ CHPQC nặng là vừa (k = 0,43).
2.2. Mức độ phù hợp giữa PASS và GINA
Điểm PASS ≥ 4 cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu 100% trong phân độ CHPQC nặng. Mức độ phù hợp giữa PASS và GINA trong phân độ CHPQC nặng là thấp (k = 0,37).
2.3.Mức độ phù hợp giữa PRAM và PASS
Điểm PRAM và PASS tương quan thuận, rất chặt với nhau trong đánh giá mức độ nặng CHPQC (r = 0,96). Mức độ phù hợp giữa PASS và PRAM trong phân độ CHPQC nặng là cao (k = 0,85).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ y tế (2009), “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị hen trẻ em”, ban hành