điểm lâm sàng RCS nên được dùng trong đánh giá mức độ nặng CHPQC ở trẻ, nhất là ở các nước đang phát triển, nơi mà các cơ sở xét nghiệm khơng sẵn cĩ và các phương pháp thăm dị chức năng hơ hấp là khơng khả thi [43].
4.3. ĐẶC ĐIỂM THANG ĐIỂM PRAM VÀ PASS TRONG ĐÁNH GIÁ CHPQC GIÁ CHPQC
4.3.1. Đặc điểm thang điểm PRAM trong đánh giá CHPQC
- Về triệu chứng(bảng 3.12)
+ Dấu gắng sức (co kéo hõm trên ức và co kéo cơ thang)
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi cũng như nhĩm 5 – 7 tuổi, trong CHPQC đa số đều cĩ co kéo cơ thang (82,8% và 85,7%) , biểu hiện trên lâm sàng với dấu co
kéo gian sườn, rút lõm dưới mũi ức, rút lõm lồng ngực hay rút lõm hạ sườn; chỉ khoảng 1/3 cĩ kèm co kéo hõm trên ức (24,2% và 33,3%), ghi nhận được trong CHPQC mức độ vừa và nặng. Theo Smith SR và cộng sự, co kéo cơ ức
địn chũm, biểu hiện trên lâm sàng với dấu co kéo hõm trên ức hoặc rút lõm hố thượng địn, là dấu hiệu đáng tin cậy cho biết mức độ tắc nghẽn đường thở
đáng kể trong CHPQC. Co kéo gian sườn và ở bụng là các dấu hiệu thơng thường hay gặp, nhưng khơng tương quan với mức độ tắc nghẽn. Thang điểm PS (Pulmonary Score), được Smith SR và cộng sự cơng nhận cĩ hiệu lực trong đánh giá mức độ nặng CHPQC ở trẻ, cĩ một trong các tiêu chí đánh giá là sử dụng cơ hơ hấp phụ mà trong đĩ chủ yếu dựa vào mức độ sử dụng cơ ức địn chũm [59]. Co kéo nặng hõm trên ức, chứng tỏ tình trạng suy hơ hấp mức độ nặng [45].
+ Thơng khí phổi
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi phần lớn đều cĩ thơng khí phổi giảm trong CHPQC, chiếm tỷ lệ lần lượt là 69,7% và 66,7%. Trong đĩ, chủ yếu là giảm ở đáy (54,5% và 42,9%), số ít cịn lại cĩ thơng khí phổi giảm lan toả (15,2% và 23,8%), ghi nhận được trong CHPQC mức độ vừa và nặng, khơng cĩ trường hợp nào thơng khí phổi mất hoặc giảm nhiều. Tỷ lệ thơng khí phổi bình thường ở mỗi nhĩm lần lượt là 30,3% và 33,3%. Theonghiên cứu của tác giả Bùi Bỉnh Bảo Sơn [16], triệu chứng thơng khí phổi giảm cĩ độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính và âm tính khá cao trong tiên đốn thiếu khí ở trẻ cĩ CHPQC.
+ Khị khè
Tất cả các trẻ trong nhĩm nghiên cứu đều cĩ khị khè. Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi hầu hết đều cĩ khị khè chỉ ở thì thở ra, chiếm tỷ lệ lần lượt là 94,0% và 90,5%. Một tỷ lệ nhỏ cịn lại là cĩ khị khè ở cả 2 thì hoặc khị khè nghe rõ (6,0% và 9,5%), ghi nhận được trong các trường hợp
CHPQC nặng. Tuy nhiên, HPQ cĩ thể xảy ra mà khơng cĩ khị khè, khi tắc nghẽn phần lớn ở các đường thở nhỏ. Trong CHPQC mức độ nặng nhất, cũng cĩ thể khơng nghe thấy khị khè, do luồng khí bị hạn chế nghiêm trọng, liên quan với hẹp đường thở và sự mệt mỏi của các cơ hơ hấp [57].
+ Độ bão hồ oxy qua mạch nảy
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi cũng như nhĩm 5 – 7 tuổi, cĩ SpO2 đo được lúc mới vào phần lớn 92 – 94% (63,6% và 57,1%). Tỷ lệ cĩ SpO2 đo được bình thường (≥ 95%) ở mỗi nhĩm lần lượt là30,3% và 33,3%. Số ít cịn lại cĩ SpO2 < 92%, mà cụ thể là ≤ 90%, đồng thời cĩ các biểu hiện tím tái và thiếu khí trên lâm sàng, tương ứng với phân loại CHPQC mức độ nặng (6,1% và 9,6%). Theo nghiên cứu của Bùi Bỉnh Bảo Sơn và Trần Thị Mỹ Trang, điểm cắt SpO2 ≤ 90% cĩ độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (96,15% và 94,44%) trong phân độ CHPQC nặng [17]. Trong thực hành lâm sàng thì giá trị SpO2
92% thường được sử dụng làm điểm cắt. Theo Hội Nhi khoa Canada, SpO2 < 92% được gọi là hạ oxy máu và cần điều trị ngay với thở oxy qua mặt nạ hoặc canule mũi, với mục tiêu SpO2 cần đạt được ≥ 95% [28].
- Về tổng điểm (bảng 3.13 và bảng 3.14)
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi đều cĩ điểm PRAM dao động từ 1 đến 11 (tối đa 12 điểm), trong đĩ điểm 5 chiếm nhiều nhất (41,4% và 23,8%). Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi khơng ghi nhận được điểm 2, 9. Nhĩm 5 – 7 tuổi khơng ghi nhận được điểm 2, 4, 9, 10. Điểm PRAM trung bình của nhĩm nghiên cứu là 4,91 ± 2,59. Điểm PRAM trung bình tăng dần theo mức độ nặng dần của CHPQC, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
4.3.2. Đặc điểm thang điểm PASS trong đánh giá CHPQC
- Về triệu chứng (bảng3.15) + Khị khè
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi trong CHPQC đều ghi nhận được khị khè chủ yếu ở tồn bộ thì thở ra, tương ứng với khị khè mức độ
vừa, chiếm tỷ lệ lần lượt là 69,7% và 57,1%. Tỷ lệ khị khè mức độ nhẹ, với khị khè ở cuối thì thở ra, chỉ ghi nhận trong CHPQC mức độ nhẹ, ở mỗi nhĩm là 24,3% và 33,4%. Một tỷ lệ nhỏ cịn lại cĩ khị khè ở cả 2 thì hoặc khị khè nghe rõ, tương ứng khị khè mức độ nặng, ghi nhận được trong các trường hợp CHPQC nặng, ở mỗi nhĩm lần lượt là 6,0% và 9,5%.
+ Dấu gắng sức
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi trong CHPQC phần lớn đều cĩ dấu gắng sức ở mức độ vừa (khơng cĩ co kéo cơ ức địn chũm), ghi nhận được trong CHPQC mức độ vừa, chiếm lần lượt 42,4% và 33,3%, và dấu gắng sức ở mức độ nặng (cĩ co kéo cơ ức địn chũm), chiếm 24,2% và 33,3%, ghi nhận được trong CHPQC mức độ vừa và nặng. Các trường hợp khơng cĩ dấu gắng sức hoặc cĩ dấu gắng sức ở mức độ nhẹ ghi nhận được trong CHPQC mức độ nhẹ, chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,2% và 17,2% ở nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và 14,3% và 19,1% ở nhĩm 5 – 7 tuổi.
+ Thì thở ra kéo dài
Tất cả các trẻ trong nhĩm nghiên cứu đều cĩ thì thở ra kéo dài. Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi và nhĩm 5 – 7 tuổi trong CHPQC đa số đều cĩ thì thở ra kéo dài ở mức độ vừa, chiếm tỷ lệ lần lượt là 77,8% và 85,7%. Thì thở ra kéo dài nặng chỉ ghi nhận được ở các trường hợp CHPQC nặng ở nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi (6/120 trẻ), chiếm 6%.
- Về tổng điểm (bảng 3.16 và bảng 3.17)
Nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi cĩ điểm PASS dao động từ 0 đến 6 (tối đa), trong đĩ điểm 5 khơng ghi nhận được. Nhĩm 5 – 7 tuổi cĩ điểm PASS dao động từ 0 đến 5, trong đĩ điểm 2 khơng ghi nhận được. Điểm 3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở cả 2 nhĩm, lần lượt là 44,4% và 33,3%. Điểm PASS trung bình của nhĩm nghiên cứu là 2,60 ± 1,55. Điểm PASS trung bình tăng dần theo mức độ nặng dần của CHPQC, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nhĩm
18 tháng - < 5 tuổi cĩ điểm PASS tối đa vì các trường hợp thì thở ra kéo dài nặng chỉ ghi nhận được ở nhĩm này.Cĩ thể giải thích do các trường hợp CHPQC nặng ở nhĩm 18 tháng - < 5 tuổi phải nỗ lực thở vào nhiều hơn so với nhĩm 5 – 7 tuổi, khiến thời gian thở vào kéo dài hơn so với thời gian thở ra.