TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh mãn tính đường hơ hấp, bệnh mãn tính phổ biến giới Đặc biệt thập niên gần số lượng người mắc hen phế quản ngày có xu hướng tăng lên Hen gặp lứa tuổi, chủng tộc khắp giới, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ, học tập, lao động hoạt động xã hội [7] Theo báo cáo tổ chức y tế giới (WHO) giới có khoảng triệu người hen, 255000 người mắc hen bị chết 2005 [73] Ở Việt Nam theo điều tra hội hen, dị ứng - miễn dịch lâm sàng có khoảng – 10% dân số bị hen, có 11% trẻ < 15 tuổi tương đương triệu người bị hen số người tử vong hàng năm không 3000 người [3] Tỉ lệ trẻ em có triệu chứng hen thay đổi từ – 3% tùy theo điều tra khu vực giới Các số liệu điều tra có liên quan đến trẻ em thường tập trung vào nhóm điều tra tỉ lệ hen hành, tỉ lệ hen chẩn đoán tỉ lệ trẻ khò khè 12 tháng gần Theo tỉ lệ điều tra ISAAC ( The Internatimal Study of Asthma and Allergies in Childhood) tỉ lệ bị khị khè 12 tháng gần lứa tuổi từ 13 – 14 tuổi tồn giới nước có tỉ lệ mắc cao Anh, New Zeland Australia chiếm khoảng từ 20 - 35% Trong nước có tỉ lệ mắc thấp Indonexia, Albania Romania có tỉ lệ < 5% Tại nước ta theo điều tra thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ 29,1% [9] Chẩn đốn điều trị hen trẻ em cịn gặp nhiều khó khăn đặc biệt với trẻ tuổi Phát sớm hen trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ khó dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng, mặt khác bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm phế quản, viêm tiểu phế quản Hơn ngày có nhiều yếu tố nguy gây khởi phát hen yếu tố đứng hàng đầu nhiễm khuẩn hô hấp virus [50] Các lý dẫn đến thực tế nhiều bệnh nhân ( trẻ nhỏ) chưa chẩn đốn sớm, điều trị tuỳ tiện, khơng tuân thủ theo phác đồ hướng dẫn nhân viên y tế, chí lạm dụng thuốc ( kháng sinh) Nhiều bệnh nhân vào viện tình trạng nặng khó thở, tím tái Tỉ lệ tử vong hen phế quản ngày tăng, đặc biệt trẻ em người già Để góp phần khống chế hen phế quản trẻ em chủ yếu trẻ nhỏ cần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, đặc biệt ảnh hưởng tình trạng nhiễm virus đường hơ hấp qua đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đốn hen trẻ nhỏ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế quản cấp trẻ < tuổi Ảnh hưởng nhiễm virut đường hơ hấp với tình trạng bệnh nặng thời gian điều trị hen phế quản cấp Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa lịch sử bệnh hen phế quản 1.1.1 Định nghĩa: Có nhiều định nghĩa - Định nghĩa hội lồng ngực Hoa Kì (AST) thường áp dụng thực hành lâm sàng: Hen phế quản nghĩ đến bệnh nhân có thở khị khè, ho, khạc đờm, nặng ngực hay mệt, đặc biệt triệu chứng xảy cách quãng nặng lên đêm Chẩn đốn dương tính dựa phối hợp triệu chứng gợi ý qua hỏi bệnh hay thăm khám với tắc nghẽn phế quản mà tắc nghẽn phục hồi phần hay hồn tồn cách tự phát hay điều trị Nếu trị số CNHH bình thường nên tìm diện tăng đáp ứng phế quản không đặc hiệu với histamin, metacholen làm nghiệm pháp gắng sức Trước tình trạng có tắc nghẽn đường hơ hấp nặng, chẩn đoán phân biệt với bệnh lý tắc nghẽn mãn tính khác thường khó khăn Do số tiêu chẩn đốn khác dùng như: có tế bào toan máu hay đờm - Ngồi cịn có nhiều định nghĩa hen phế quản: Định nghĩa sinh lý bệnh hen phế quản, định nghĩa dịch tễ học Vì hen trẻ em có nhiều điểm khác biệt so với người lớn hen phế quản trẻ em định nghĩa theo GINA 2009 sau: [42] + Trẻ có triệu chứng: Khị khè, ho, thở ngắn ( với biểu đặc trưng hạn chế vận động) triệu chứng đêm,gần sáng + Tiển sử: trẻ nhỏ có triệu chứng hô hấp đợt, biểu dị ứng: da, thức ăn, mũi họng + Gia đình có người bị hen (đặc biệt mẹ) - Thực chất hen phế quản chít hẹp phế quản sau tượng giãn phế nang làm tăng thể tích khí cặn Chít hẹp phế quản giải thích ba yếu tố: + Co thắt trơn phế quản + Phù nề thành phế quản kèm theo tượng xung huyết, thâm nhiễm bạch cầu toan, kích thích tiết tuyến nhờn biểu mơ phế quản + Xuất tiết nhiều chất nhầy, dính thành nút gây tắc hẹp phế quản, nút nhầy chứa vòng xoắn Cushman, tinh thể Charcot, Leyden, bạch cầu toan…[ 42] 1.1.2 Vài nét lịch sử - Hen phế quản bệnh biết từ lâu đời nay, cách khoảng 5000 năm, nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập nói đến bệnh hen Từ năm 2007 trước Công Nguyên, người ta sử dụng ma hoàng (Ephedra) để chữa khó thở - Sau Hippocrat ( năm 40 trước Cơng Ngun) đề xuất giải thích từ “Asthma” ( thở vội vã) để mơ tả khó thở kịch phát, có biểu khị khè Đến kỷ thứ II công lịch hen phế quản Aretanus mơ tả chi tiết Ơng cho hen bệnh mãn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng thay đổi thời tiết làm việc sức - Từ kỷ thứ III đến kỷ XVII ảnh hưởng tôn giáo nên việc nghiên cứu hen không quan tâm nhiều Năm 1615 Van Helmont thông báo trường hợp hen ảnh hưởng phấn hoa Năm 1698 John Floyer giải thích nguyên nhân khó thở co thắt phế quản J.Cullen ( 1777) ý tới khó thở đêm, có liên quan đến thời tiết di truyền Laennec ( 1819) xác định khó thở co thắt Reissessen Các thập kỷ sau, Samter ( 1860) chứng minh bệnh hen ông tiếp xúc với lông mèo, Blackley ( 1873) chứng minh phấn hoa số loại cỏ nguyên nhân gây hen [23] - Từ kỷ XX, phát C.Richet (1902) shock phản vệ thực nghiệm đặt sở cho việc nghiên cứu sâu hen phế quản bệnh dị ứng viêm mũi dị ứng, mày đay bệnh dị ứng da… Năm 1914 Widal đưa thuyết dị ứng hen phế quản Mãi đến 1932 có hội nghị lần thứ hen phế quản - Từ sau hội nghị nhiều tác giả nghiên cứu sâu bệnh này: Chakravarty tìm Serotonin ( 1936) Ado lưu ý đến vai trò Acetylcholin ( 1940) Nhiều tác giả nghiên cứu loại thuốc điều trị hen phế quản, thuốc kháng histamin - Từ năm 1962 – 1972 cơng trình nghiên cứu sâu chế bệnh sinh Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò tuyến ức , tế bào T B hen phế quản Ishisaka phát IgE ( 1972) - Từ 1985 đến nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh viêm đóng vai trị quan trọng hen phế quản dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản từ đố có bước cải tiến việc phịng điều trị hen phế quản [1,19,20] 1.2 Dịch tễ học Hen phế quản bệnh mãn tính hay gặp trẻ em Tỉ tệ lưu hành gia tăng năm gần làm ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh gánh nặng cho người bệnh, gia đình xã hội [41] 1.2.1 Tỉ lệ mắc hen phế quản - Cách 10 năm, giới có khoảng 150 triệu người hen phế quản với tỉ lệ – 8% người lớn – 10% trẻ em 15 tuổi Cứ khoảng 10 năm độ lưu hành hen phế quản lại tăng lên 20 – 25%, có nơi tăng 50% Ví dụ: Ở Châu Á – Thái Bình Dương tỉ lệ hen phế quản trẻ em 10 năm ( từ 1984 đến 1994) tăng lên gấp – lần [24] Nước 1984 1994 Philippine 6% 18,8% Indonesia 2,3% 9,8% Nhật Bản 0,75 8% Malaixia 6,1% 18% Thái Lan 3,1% 12% Singapore 5% 20% - Tỉ lên mắc hen phế quản vùng lứa tuổi khác tuỳ theo hoàn cảnh, địa lý, khí hậu, mơi trường, song nhìn chung cao nước phát triển, có thị hóa mạnh thấp nước phát triển Theo thống kê năm 1997 65 nước giới, nước có tỉ lệ hen thấp nước Ugebekistan ( 1,4%), cao Peru ( 28%) [1] - Hiện giới có khoảng 300 triệu người bị hen phế quản, tỉ lệ hen phế quản nói chung ( người lớn trẻ em) gia tăng nhiều chương trình kiểm sốt hen triển khai, số nước có kế hoạch khống chế - Theo WHO năm 2005 tỉ lệ hen nước sau: tỉ lệ cao xứ Wales ( khoảng 17%), sau New Zealand, Ireland, Costarica, Mỹ, Ecuador, Cộng hoà Czech, Clombia, Pháp, Nhật Bản, Thái Lan, Bỉ, Singapore, Uzbekistan, Hàn Quốc, Ngam Hy Lạp Albania ( khoảng 1,4%) [22] Tại Việt Nam năm 2001, ước tính có khoảng triệu người Tỉ lệ hen số vùng dân cư Hà Nội năm 1997 quận Hai Bà Trưng, Hoàn Kiếm, Thanh Xuân, Từ Liêm 3,15% trẻ 15 tuổi chiếm 73% [16] Một số tác giả nghiên cứu tỉ lệ hen Hà Nội, Hải Phịng, Hồ Bình, Lâm Đồng, Nghệ An, Thành phố Hồ Chí Minh ( năm 2001), vấn trực mẫu 8038 người thấy tỉ lệ hen thấp Lâm Đồng 1,1%, Hồ Bình 5,35%, tỉ lệ hen trung bình 4,1% Những nghiên cứu gần khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai dự báo tỉ lệ mắc hen phế quản nước ta – 7% Tỉ lệ học sinh số trường trung học phổ thông Hà Nội năm 2006 8,74% [13] 1.2.2 Tỉ lệ tử vong - Tỉ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưu hành hen Nước có tỉ lệ mắc hen thấp có tỉ lệ tử vong cao Nước có tỉ lệ tử vong cao Nga, Uzbekistan, Albani, Singapore…trong lúc tỉ lệ mắc hen nước không cao - Cùng với tăng lên tỉ lệ mắc hen phế quản, tỉ lệ tử vong tăng lên rõ rệt, hàng năm có khoảng 20 đến 25 vạn người tử vong hen, 250 người tử vong có người tử vong hen [22] - Ở nước Anh, Pháp, Đức trung bình hàng năm có tới 2000 trường hợp tử vong ( năm 1980 có 1480 trường hợp, 1990 có 1990 trường hợp, 1998 có 3000 trường hợp) Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4000 – 5000 trường hợp tử vong hen ( lưu ý 85% tử vong tránh được) - Ở Việt Nam chưa có số thống kê xác tỉ lệ tử vong tử vong hen dự tính khoảng – 5% có khoảng triệu người bị hen chắn tỉ lệ tử vong thấp, độ lưu hành hen phế quản tăng, phát điều trị không kịp thời, sử dụng thuốc không đúng, chủ quan coi nhẹ việc quản lý, kiểm soát hen phế quản cộng đồng - Nguyên nhân gia tăng tỉ lệ mắc tử vong hen: Trên giới nhiều tác giả nghiên cứu nhận xét: + Tình trạng nhiễm trường sống xã hội + Lạm dụng sử dụng thuốc, hoá chất chữa bệnh đời sống sinh hoạt hàng ngày + Khí hậu thay thời tiết thay đổi + Nhịp sống khẩn trương, đại, nhiều stress + Thiếu kiến thức phịng chống hen, chương trình khống chế, kiểm sốt hen chưa triển khai tốt [22] 1.2.3 Nguy hậu hen phế quản gây 1.2.3.1 Đối với người bệnh: Sức khoẻ giảm sút, ngủ, gầy sút, suy nhược thần kinh, nhiều bi quan lo lắng bệnh tật mình, suất lao động dễ việc, thất học, phải khám bệnh nhiều lần, chất lượng sống giảm sút, ảnh hưởng đến hạnh phúc cá nhân gia đình, nhiều trường hợp tử vong tàn phế 1.2.3.2 Đối với gia đình: Do bệnh kéo dài, khó điều trị dứt điểm nên nhiều gia đình coi người bệnh gánh nặng, thiếu kiên trì động viên người bệnh điều trị Có hai xu hướng bi quan, chán nản cho bệnh không điều trị nên lơ ảnh hưởng đến việc khống chế, kiểm soát bệnh hen, ảnh hưởng đến kinh tế, hạnh phúc gia đình… 1.2.3.3 Đối với xã hội: - Chi phí chi cho việc khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc….tốn Ngày nghỉ học, nghỉ làm việc tăng lên, suất lao động giảm sút, thiếu nhiệt tình, giới hạn hoạt động, thiếu hoà nhập với xã hội - Theo số ước tính chi phí cho điều trị hen phế quản lớn chi phí điều trị hai bệnh Lao AIDS cộng lại ngày tăng độ lưu hành hen phế quản tăng nhiều - Theo tài liệu GINA chi phí trực tiếp ( nằm viện, thuốc men, điều trị) chiếm – 3% tổng chi phí y tế hầu hết quốc gia Chi phí nhiều hay tuỳ thuộc vào mức độ nặng bệnh bệnh kèm theo, tuỳ theo kết chương trình kiểm sốt hen có triển khai thường xuyên triệt để hay không [22] - Ở Việt Nam ước tính có từ 5% dân số mắc bệnh hen, tương đương số khoảng triệu người Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh năm 1996 theo thống kê chưa đầy đủ bệnh hen gây thiệt hại to lớn, năm trung bình tiêu tốn 108 triệu USD cho việc chữa bệnh, tỉ đồng điều trị thiếu hiệu với gần 300000 ngày công lao động bị Những số thống kê Hà Nội cho thấy, bệnh nhân hen không kiểm soát tốt năm phải vào viện cấp cứu trung bình – lần, lần nhập viện chi phí – triệu đồng, chưa kể tổn thất gây nghỉ học, nghỉ việc, việc làm giảm chất lượng sống 1.3 Nguyên nhân: [14] - Các dị nguyên hít: Các dị nguyên từ động vật ( da, lông, chất thải,…), mạt bụi nhà ( dermatophagoides pteronyssinus), gián, nấm mốc nhà, dị nguyên trời ( như: phấn hoa Ambrosia Mỹ, Canada, Mexico , cỏ thầu dầu Pháp, Rumani…) - Các dị nguyên mang tính nghề nghiệp (làm bệnh khởi phát nặng lên nơi làm việc): bụi bông, thuỷ tinh, sơn - Các yếu tố kích thích: khói thuốc lá, khói than, khói hương, nhiễm mơi trường ( SO2, NO2, tro bụi phần tử khí diesel), nhiệt độ lạnh khô, nước - Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ trầm trọng bệnh: viêm mũi – xoang; trào ngược thực quản – dày; mẫn cảm với aspirin, thuốc kháng viêm nonsteroid, chất sulfit, số loại thuốc ức chế beta thuốc nhỏ mắt; đặc biệt viêm đường hô hấp virus; virus hợp bào hô hấp, rhinovirus, influenza…là yếu tố quan trọng gây trầm trọng hen Còn phải kể đến tình trạng gắng sức, yếu tố thần kinh-nội tiết (xúc động mạnh,lo lắng, sợ hãi…) thường dễ khởi phát hen, trẻ bị Addison, nhiễm độc giáp hen thường nặng Ngồi gia đình có tiền sử HPQ, sổ mũi dai dẳng, viêm da 10 atopic, nồng độ IgE máu cao yếu tố quan trọng làm khởi phát bệnh sớm 1.4 Phân loại hen phế quản [19,23,42] 1.4.1 Phân loại theo ngun nhân 1.4.1.1 Hen phế quản khơng dị ứng: Có thể yếu tố sau: - Yếu tố di tuyền - Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, độ ẩm, biến động từ mơi trường, áp suất khí - Rối loạn tâm thần, nội tiết - Aspirin thuốc chống viêm không Steroid - Cảm xúc mạnh ( vui, buồn mức) 1.4.1.2 Hen phế quản dị ứng: 1.4.1.3 Hen phế quản dị ứng không nhiễm khuẩn: - Dị ngun đường hơ hấp: bụi nhà, khói bếp, khói thuốc lá…, lơng chó mèo - Dị ngun thức ăn: tơm, cua, cá, trứng, sữa… - Thuốc: Peni, Piperagin… - Lông vũ - Phấn hoa, cỏ ( Ambrona, hướng dương, ngô, thầu dầu) 1.4.1.4 Hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn ( typ IV): - Vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, Klebsiella, Neisseria… - Virus: Arbovirus, cúm, cúm, RSV… - Nấm mốc: Alternaria, cladosporium, Aspergillus… Hen phế quản Không dị ứng Dị ứng Không nhiễm khuẩn Typ I Nhiễm khuẩn ( typ IV) Typ II 1.4.2 Phân loại theo mức độ nặng theo GINA 2009: Triệu chứng Nhẹ Nặng chúng tơi có kết cao nhóm tuổi nghiên cứu nhỏ hơn, hệ miễn dịch phát triển chưa hoàn chỉnh 54 Tương tự, theo Donald Y.M Leung (2003) [36] 50% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có HPQ Theo Gerardo cộng sự, trẻ HPQ có kèm VMDƯ chiếm tỉ lệ 69% [40] 54 Tuy nhiên khơng phải trẻ có tiền sử dị ứng bị bệnh mức độ nặng Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Trần Anh Tuấn (2006): nghiên cứu đặc điểm suyễn trẻ tuổi cho thấy khơng có liên quan độ nặng hen tiền sử dị ứng thân [24] 54 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng tuổi 54 Khơng có “ tiêu chuẩn ” cụ thể để chẩn đốn xác HPQ trẻ nhỏ Vì có triệu chứng gợi ý : khò khè, ho đêm, liên quan yếu tố mơi trường, khói thuốc…cần thăm khám kĩ đặt vấn đề chẩn đoán HPQ? [28] .54 Do chúng tơi khai thác triệu chứng khị khè, ho, chảy mũi, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, tím, co kéo hơ hấp, ran ẩm, ran rít phổi, đo SpO2 Tuy nhiên theo Gerardo, có dến 41% trẻ nhiễm virus có khị khè mà khơng phải HPQ [40] .55 - Kết phân tích cho thấy: khị khè triệu chứng gặp 100%, tiêu chuẩn để chúng tơi chọn bệnh nhân ( theo GINA 2009), khị khè với tính chất lặp lặplại, khơng liên quan đợt nhiễm siêu vi Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của: .55 + Bùi Kim Thuận : khò khè gặp 100% bệnh nhân tuổi [25] 55 + Vũ Thị Thuỷ: triệu chứng khò khè HPQ trẻ em 91,33% [26] 55 - Ho triệu chứng hay gặp khiến gia đình đưa trẻ khám, ho vào ban đêm gắng sức ( chạy nhảy) Nghiên cứu thấy triệu chứng ho gặp 97,3% bệnh nhân, phù hợp với nghiên cứu Bùi Kim Thuận: 100%, Vũ Thị Thuỷ 92,5% [25,26] 55 - Các triệu chứng mạch nhanh chiếm tỉ lệ 89,19%, nhịp thở nhanh chiếm tỉ lệ 77,3%, co kéo hô hấp gặp với tỉ lệ cao 90,5% Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Bùi Kim Thuận: mạch nhanh, nhịp thở nhanh, co kéo hô hấp chiếm tỉ lệ 90,9%, 72,9%, 90,9% [25] Ở trẻ nhỏ lên HPQ nhịp thở thường tăng nhanh, triệu chứng thường rầm rộ 55 Tuy nhiên triệu chứng co kéo hơ hấp nhóm tuổi chiếm 95,83%, nhóm 2-5 tuổi chiếm 80,77%, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05) Như trẻ nhỏ dễ bị thở gắng sức lên HPQ cấp 55 - Triệu chứng kích thích bệnh nhân HPQ cấp nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi chiếm tỉ lệ 56,25%, nhóm 2-5 tuổi chiếm 26,92%, tỉ lệ chung 45,95%, thấp nghiên cứu Bùi Kim Thuận (2002) 72,7% [25] Trẻ nhỏ bị HPQ cấp, phế quản co thắt gây thiếu oxy dễ bị hốt hoảng, kích thích Có thể triệu chứng gợi ý cho bác sỹ lâm sàng tiến hành thăm dò để đánh giá mức độ thiếu oxy bệnh nhân nhỏ bị HPQ cấp .56 - Triệu chứng sốt, chảy mũi nghiên cứu chiếm 85,14% 50%, cao nghiên cứu Bùi Kim Thuận: bệnh nhân HPQ sốt chiếm 45,5% [25], theo Vũ Thị Thuỷ triệu chứng sốt chiếm 37,5% [26] Có lẽ bệnh nhân nghiên cứu bị HPQ cấp virus nên có thêm bệnh cảnh viêm đường hơ hấp .56 - Ran rít triệu chứng gặp 100% hai nhóm tuổi, triệu chứng thường gặp HPQ cấp Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Bùi Kim Thuận triệu chứng ran rít chiếm tỉ lệ 100% [25] 56 - Nghe phổi có ran ẩm chiếm 91,89%, gặp hai nhóm tuổi với tỉ lệ tương đương, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) Nghiên cứu cao nghiên cứu Bùi Kim Thuận 36,4% [25] Trong nghiên cứu bệnh nhân bị nhiếm virus đường hô hấp nên đường hô hấp tăng tiết dịch nhiều Đây triệu chứng dễ làm sai lệch chẩn đoán ( viêm phế quản, viêm phế quản thể hen, viêm phế quản co thắt, viêm phế quản phổi ) Theo Trần Anh Tuấn chẩn đoán muộn vấn đề đặc biệt quan trọng ghi nhận y văn trước có định nghĩa xuyễn: trường hợp HPQ có biểu rõ từ lứa tuổi tuổi có 36% chẩn đốn [24] 56 - Trong nghiên cứu chúng tơi, triệu chứng tím gặp với tỉ lệ 27,3%, phù hợp với nghiên cứu Bùi Kim Thuận 27,3% [25] Sự khác biệt hai nhóm tuổi khơng có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05) Đây triệu chứng thấp triệu chứng mà chúng tơi nghiên cứu, lứa tuổi trẻ dưa khám sớm có triệu chứng ho, khò khè, sốt ? .57 4.2 Liên quan nhiễm virus mức độ nặng HPQ 57 4.2.1 Liên quan virus (+) virus (-) với độ nặng HPQ 57 Virus nguyên nhân gây khởi phát làm nặng HPQ, phải nhập viện nhiều 57 Chúng tiến hành làm PCR dịch tỵ hầu cho tất bệnh nhân HPQ cấp tuổi vào điều trị chia hai nhóm virus dương tính ( có từ virus trở lên dương) virus âm tính ( khơng có virus dương tính) 57 Kết nghiên cứu cho thấy có 47 bệnh nhi vào viện mức độ nặng chiếm 63,5% 27 bệnh nhi mức độ nhẹ chiếm 36,5%, bệnh nhi mức độ nặng hầu hết nằm nhóm có virus dương tính, nhiễm virus đường hô hấp làm HPQ nặng lên, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước ngoài: .57 + Nghiên cứu Khetsuriani: số bệnh nhân HPQ có mức độ nặng 46,2% có nhiễm virus [51] 57 + Nghiên cứu Wark cộng (2001) [67], Murray cộng [57] nghiên cứu Tan (2005) [64] cho thấy: virus làm khởi phát nặng thêm HPQ cấp 80% trẻ em 50-76% người lớn 57 + Nghiên cứu Wark et al (2002) [68]: so sánh hai nhóm bệnh nhân có HPQ cấp có virus (+) virus (-), nhóm virus (+) làm trầm trọng hơn, FEV1% thấp hơn, nhập viện nhiều 58 Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhi nặng cao nghiên cứu Nguyễn Tiến Dũng cộng [8] gặp chủ yếu HPQ mức độ nhẹ trung bình với tỉ lệ 68%, nghiên cứu Lê Thị Hồng Hanh [15] hen mức độ I II chiếm 90%, độ III 9,2% Có thể lý giải bệnh nhi nghiên cứu độ tuổi nhỏ, cấu tạo hệ hô hấp miễn dịch chưa hồn chỉnh, đường hơ hấp nhỏ, dễ tắc ngẽn nên triệu chứng lâm sàng rầm rộ nặng 58 4.2.2 Liên quan loại virus độ nặng .58 Mối liên quan loại virus đến mức độ nặng HPQ cấp thể bảng 3.8, 3.9, 3.10 Kết nghiên cứu cho thấy: RSV virus cúm A làm HPQ nặng lên, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với (p = 0,001), cịn Adenovirus không làm nặng thêm HPQ cấp ( p > 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước ngoài:58 + Theo nghiên cứu Wang cộng (1998 ) [69], Tan (2005) [64] nhiễm RSV làm khởi phát hen làm nặng thêm HPQ chiếm tỉ lệ 23% cịn Adenovirus có xu hướng làm tắc ngẽn phế quản nặng thêm bệnh COPD ( làm tăng đáp ứng miễn dịch chậm bệnh phổi mãn tính) .58 + Theo nghiên cứu A.R.Falsey: cúm, RSV, Rhinovirus thực làm nặng hen viêm tiểu phế quản cấp [38] 58 + Nghiên cứu K.M Neuzil cho rằng: cúm nguyên nhân hay gặp làm hen nặng lên trẻ em phải nhập viện, cúm chiếm 16% bệnh nhân có HPQ nặng [61] 58 Do khác hoá ứng động nhiễm virus khác tạo nên đáp ứng miễn dịch khác cá thể với loại virus, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng khác [37] 59 4.2.3 Liên quan số virus bị nhiễm mức độ nặng 59 Nghiên cứu so sánh mức độ nặng nhóm bệnh nhân dương tính với virus nhóm dương tính với virus cho thấy khơng có khác biệt mức độ nặng hai nhóm bệnh nhân (p> 0,05) Như nhiễm virus hay nhiều khơng ảnh hưởng đến mức độ nặng HPQ 59 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Meissner (2005) cho có tỉ lệ định virus đồng nhiễm với RSV, thường gặp trẻ nhỏ Các virus đồng nhiễm có chu kỳ theo mùa giống RSV : cúm, cúm, Adenovirus, hMPV, Rhinovirus, bocaviruses…Tuy nhiên mức độ nặng lên bệnh lâm sàng nhiễm đồng thời hai loại virus trở lên so với nhiễm loại virus chưa rõ ràng dù virus đồng nhiễm hoạt động hay nhiễm khứ [56] 59 Theo nghiên cứu Calvo (2005), triệu chứng sốt, số ngày điều trị tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm nhiễm RSV cao nhóm có nhiễm thêm virus khác, phân tích triệu chứng lâm sàng hai nhóm khơng thấy có khác [34] 59 4.3 Liên quan nhiễm virus triệu chứng lâm sàng HPQ cấp .59 4.3.1 Liên quan triệu chứng sốt nhiễm virus 59 Theo kết nghiên cứu chúng tôi, bảng 3.11 cho thấy tỉ lệ sốt hai nhóm bệnh nhân có virus (+) virus (-) tương đối cao 88,71% 66,67%, tỉ lệ chung 85,13% Tỉ lệ bệnh nhân có sốt hai nhóm (p> 0,05) Như nhiễm virus làm tăng triệu chứng sốt chưa loại trừ yếu tố bội nhiễm? 59 4.3.2 Liên quan chảy mũi nhiễm virus 60 Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân có nhiễm virus tỉ lệ chảy mũi có cao nhóm bệnh nhân có virus âm tính, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có thể bệnh nhân HPQ có kèm theo viêm mũi dị ứng nên có triệu chứng chảy mũi Theo Bacharier cộng ho ,chảy mũi triệu chứng hay gặp HPQ trẻ nhỏ [28] 60 4.3.3 Liên quan triệu chứng kích thích nhiễm virus .60 Nghiên cứu số bệnh nhân có triệu chứng kích thích rơi vào nhóm có virus dương tính Theo chúng tơi trẻ bị nhiễm virus làm HPQ nặng lên, co thắt phế quản nhiều dẫn đến tắc ngẽn đường dẫn khí làm trẻ kích thích vật vã thiếu oxy 60 4.3.4 Liên quan co kéo hô hấp nhiễm virus 60 4.3.5 Liên quan tím nhiễm virus 60 4.3.6 Liên quan nhịp thở nhiễm virus 61 4.3.7 Liên quan mạch nhiễm virus .61 4.3.8 Liên quan SpO2 nhiễm virus .61 4.4 Ảnh hưởng nhiễm virus triệu chứng cận lâm sàng 61 4.5 Ảnh hưởng nhiễm virus thời gian điều trị 62 KẾT LUẬN 63 ĐỀ XUẤT .64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .34 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .34 Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm virus 35 Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm loại virus 36 Bảng 3.5 Tỷ lệ loại virus (+) theo tuổi .37 Nhận xét: Kết bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ nhiễm loại virus nhóm tuổi tương đương Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05) .37 37 Bảng 3.6 Liên quan tiền sử thân độ nặng 38 Bảng 3.7 Triệu chứng HPQ cấp 39 Bảng 3.8 Ảnh hưởng nhiễm virus độ nặng 41 Bảng 3.9 Ảnh hưởng số virus dương tính độ nặng .42 Bảng 3.10 Ảnh hưởng nhiễm Adenovirus độ nặng .42 Bảng 3.11 Ảnh hưởng nhiễm virus cúm A độ nặng 42 Bảng 3.12 Ảnh hưởng nhiễm RSV độ nặng 43 Nhận xét: Bảng 3.10 cho thấy với Adenovirus khác biệt tỷ lệ bệnh nhân nặng hai nhóm virus dương tính âm tính khơng có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05) 43 Bảng 3.11 cho thấy nhiễm virus cúm A có nguy làm bệnh nặng cao gấp 5,43 lần không nhiễm cúm A( p = 0,001) 43 Tương tự bảng 3.12 cho thấy nhóm bệnh nhân dương tính với RSV có số bệnh nhân nặng 26 chiếm 92,86%, nhóm âm tính với RSV chiếm 45,65% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với ( OR = 15,476, 95% CI: 2,623 – 91,312, P = 0,001) .43 44 Nghiên cứu tất 74 bệnh nhân có HPQ cấp điều trị khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, tiến hành làm PCR dịch tỵ hầu thời điểm bệnh nhân vào để có tương ứng với triệu chứng lâm sàng khai thác thời điểm đó, kết mơ tả bảng sau: 44 Bảng 3.13 Liên quan sốt nhiễm virus 45 Nhận xét: Kết bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sốt nhóm virus ( + ) chiếm tỉ lệ 88,71%, nhóm virus ( - ) chiếm 66,67% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với ( OR: 3,93, 95% CI, 0,89 – 17,33, P > 0,05) 45 Bảng 3.14 Liên quan chảy mũi nhiễm virus .45 Nhận xét: Từ bảng 3.14 cho thấy nhóm virus dương tính tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng chảy mũi chiếm 53,33%, nhóm âm tính có tỷ lệ chảy mũi 41,67%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với ( OR: 1,6, 95% CI 0,45 – 5,68; P > 0,05) .45 Bảng 3.15 Liên quan kích thích nhiễm virus 45 Nhận xét: Kết bảng cho thấy nhóm virus dương tính bệnh nhân có triệu chứng kích thích chiếm 54,84%, số bệnh nhân có triệu chứng kích thích nhóm virus âm tính chiếm tỉ lệ 0%, khác biệt có ý nhĩa thống kê ( P = 0,001) 46 Bảng 3.16.Liên quan co kéo hô hấp nhiễm virus 46 Nhận xét: Bảng 3.16 cho thấy bệnh nhân có co kéo hơ hấp nhóm có virus dương tính chiếm 91,94% , nhóm có virus âm tính chiếm 83,33% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) 46 Bảng 3.17 Liên quan tím nhiễm virus 46 Nhận xét: Từ bảng 3.17 cho thấy nhóm virus dương tính tỷ lệ bệnh nhân bị tím 32,26%, nhóm virus âm tính tỉ lệ bệnh nhân có tím 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,016 47 Bảng 3.18 Liên quan nhịp thở nhiễm virus .47 Nhận xét: Kết bảng 3.18 cho thấy có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân nhân có nhịp thở tăng nhóm virus dương tính ( 83,87%) nhóm virus âm tính ( 41,67%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với ( OR = 7,28, 95% CI 1,72 – 30,84; P = 0,01) .47 Bảng 3.19 Liên quan mạch nhiễm virus .47 Nhận xét: Kết bảng 3.19 cho thấy bệnh nhân có triệu chứng mạch nhanh có virus dương tính chiếm 91,94% nhóm có virus âm tính chiếm 75%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( OR: 3,8, 95% CI, 0,738 – 19,57, P > 0,05) 48 Bảng 3.20 Liên quan SpO2 nhiễm virus .48 Nhận xét: Kết bảng 3.20 cho thấy bệnh nhân có SpO2 < 90% nằm nhóm virus dương tính, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P = 0,012 48 Bảng 3.21 Liên quan nhiễm virus số lượng bạch cầu 48 Nhậnxét: Số lượng bạch cầu tăng gặp hai nhóm virus dương tính âm tính , tương tự số lượng bạch cầu trung bình hai nhóm bệnh nhân có virus dương tính âm tính khơng có khác biệt ( P > 0,05) 49 Bảng 3.22 Liên quan bạch cầu ưa axid nhiễm virus 49 Nhận xét: Bảng 3.22 cho thấy nhóm bệnh nhân có virus (+) có số lượng bạch cầu ưa acid tăng chiếm 70,97%, nhóm có virus âm tính có số lượng bạch cầu ưa acid tăng chiếm 16,66%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với ( p = 0,02) .49 Bảng 3.23 Liên quan thời gian điều trị nhiễm virus 50 50 Nhận xét: Bảng 3.23 cho thấy bệnh nhân có HPQ cấp virus có thời gian điều trị trung bình cao nhóm có virus âm tính, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( P = 0,01) 50 50 50 CHƯƠNG 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, tơi nhận dạy bảo tận tình thầy cơ, giúp đỡ nhiệt tình bạn đồngnghiệp,sự động viên to lớn gia đình người thân Tơi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ,Ban giám hiệu,Phòng đào tạo sau đại học,Bộ môn Nhi-Trường Đại học Y Hà Nội,Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,Bệnh viện Nhi trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Tiến DũngTrưởng Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tình dạy dỗ,trực tiếp hướng dẫn bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học ,giúp tơi hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới GS-TS Trần Quỵ tận tình bảo đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ,Y tá,Hộ lý, Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi cảm ơn bệnh nhi gia đình đề tài nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới tất bạn thân, bạn đồng nghiệp nhiệt tình,động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối tơi xin dành lịng u thương biết ơn sâu nặng tới bố,mẹ hai bên,chồng,con người thân gia đình,những người ln bên tơi,giành cho tơi thuận lợi để tơi học tập hồn thành luận văn này.Đặc biệt với lịng kính u sâu nặng tơi gửi tới bố,người suốt đời hy sinh,tận tụy,chăm lo cho bước trưởng thành đường học tập,mong mỏi đến ngày hồn thành luận văn khơng kịp.Nơi chín suối,bố mỉm cười làm bố mong muốn.Con yêu bố Hà Nội,ngày tháng năm ... nặng khó thở, tím tái Tỉ lệ tử vong hen phế quản ngày tăng, đặc biệt trẻ em người già Để góp phần khống chế hen phế quản trẻ em chủ yếu trẻ nhỏ cần hiểu rõ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, đặc biệt... sinh lí bệnh đặc hiệu với virus, gây tượng viêm, co thắt phế quản tăng đáp ứng đường thở [ 35] 1.7 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hen phế quản 1.7.1 Lâm sàng: - Triệu chứng lâm sàng đa dạng,... hưởng tình trạng nhiễm virus đường hơ hấp qua đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đốn hen trẻ nhỏ Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hen phế