TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ thể người chỉnh thể toàn vẹn thống tâm thần thể chất [1], [2] Mối quan hệ tâm thể hai chiều thuận nghịch: Các biến đổi thể dẫn tới biến đổi tâm thần ngược lại biến đổi tâm thần tác động vào quan tổ chức thể gây bệnh, bệnh nhân bị bệnh mạn tính lâu ngày (do bệnh thể sức ép tâm lý dồn nén) làm cho trình bệnh lý diễn biến phức tạp Sự đan xen triệu chứng bệnh thể triệu chứng tâm thần (khi tách rời, lúc có mặt) đưa đến khó khăn cho q trình chẩn đoán, tiên lượng điều trị Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus - SLE) bệnh tự miễn thường diễn biến kéo dài gây tử vong Bệnh đặc trưng đợt tiến triển ngày nặng thêm thuyên giảm thất thường với biểu lâm sàng thay đổi [3], [78] Bệnh chẩn đoán nghiên cứu giới từ nhiều kỷ trước, song nguyên chưa xác định rõ ràng Đa số tác giả cho chế bệnh sinh chủ yếu lắng đọng phức hợp tự kháng thể kháng nguyên tổ chức, gây tổn thương mạch máu nhỏ tổ chức thể như: Da, tim, thận, phổi, cơ, xương, khớp đặc biệt não gây nên rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu, trạng thái loạn thần ) Tại Anh tỷ lệ bệnh thay đổi từ 15 đến 60 bệnh nhõn 100.000 dõn Ở Pháp tỷ lệ bệnh vào khoảng 10 đến 15 bệnh nhõn 100.000 dân Người Châu Á mắc nhiều người Chõu Âu Ở Việt Nam năm gần đõy, số người mắc SLE vào viện ngày nhiều [4] Việc điều trị bệnh SLE có nhiều tiến nhờ việc sử dụng Corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác, nhiên kết đạt cũn nhiều hạn chế Cho đến SLE coi bệnh khó điều trị với xuất triệu chứng đa dạng Đặc biệt triệu chứng tâm thần chiếm tỷ lệ tương đối cao xuất từ sớm làm phức tạp thêm bệnh cảnh lõm sàng bệnh nhõn Việc nghiên cứu mô tả dấu hiệu thần kinh – tõm thần tương ứng với thể bệnh lâm sàng quan trọng, cần thiết giúp nhận biết sớm điều trị kịp thời, hợp lý [47] Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh SLE với biểu thể, xét nghiệm cận lõm sàng, mô tả tổn thương quan tổ chức như: Thận, da, khớp chưa có nghiên cứu đánh giá biểu tâm thần Để góp phần làm sáng tỏ rối loạn tâm thần bệnh SLE giúp cho việc chẩn đốn điều trị thuận lợi hơn, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh lupus ban đỏ hệ thống” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nhận xét điều trị rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh nhõn CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh lupus ban đỏ hệ thống 1.1 Khái niệm Các thầy thuốc thừa nhận lupus ban đỏ hệ thống bệnh phức tạp với biến đổi hệ thống miễn dịch, bệnh tự miễn loại bệnh mô liên kết, bệnh nhiễm trùng mạn tính, đú cỏc tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng tự kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh tiến triển kéo dài, triệu chứng bệnh gặp nhiều tổ chức hệ thống thể [40], với biểu sưng nề, viêm khớp, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm mạch Rất nhiều triệu chứng bệnh đan xen từ giai đoạn khởi phát bệnh Có thể lupus là: - Lupus ban đỏ dạng đĩa tổn thương chủ yếu lớp da nông - Lupus thuốc, nguyên nhân tổn thương phản ứng dùng thuốc, hoá chất - Lupus ban đỏ hệ thống thể nặng tổn thương nhiều tổ chức hệ thống thể (da, khớp, tim, thận, não ) Bệnh chủ yếu gặp nữ (tỷ lệ nam/nữ = 1/9) thời kỳ cho bú, nam giới, trẻ em, người già mắc bệnh, [33],[71], [65] Cho đến nguyên nhân gây bệnh SLE chưa biết rõ, nhiều nghiên cứu gợi ý yếu tố di truyền, hc mơn giới tính mơi trường đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh [24], [34], [41], [67] 1.2 Vài nét lịch sử bệnh Thuật ngữ “lupus” St Martin đưa tạp chí “biography” từ kỷ thứ X (theo tiếng la tinh, lupus vết cắn “súi”) Cuối kỷ thứ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt tổn thương da đùi, cẳng chân với ung thư [27] Thế kỷ XIII, bác sĩ Rogerius miêu tả bệnh lupus với biểu nhiễm trùng tổn thương tổ chức da Trong suốt kỷ (XIII – XVIII), y văn mô tả vết, đốm loột trờn da bệnh nhân lupus gần giống triệu chứng mô tả theo thể bệnh cụ thể Osler W (1849-1919), người có nhiều nghiên cứu tổn thương nội tạng SLE Tác giả mô tả bệnh cảnh lâm sàng SLE gồm biểu hiện: Thương tổn da, viêm khớp tổn thương nội tạng quan trọng biểu tổn thương hệ tiêu hoỏ, viờm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp, chảy máu niêm mạc miệng, biểu hệ thần kinh trung ương (mệt mỏi, ngôn ngữ, liệt nửa người, trầm uất ) Tác giả nhấn mạnh trình bệnh lý chủ yếu biến đổi mạch máu não tương tự biến đổi da cho “sự tỏi phỏt” nét đặc trưng bệnh [27] Klemperer J.N (1941), đưa khái niệm “bệnh collagen” để nhóm bệnh có biến đổi chung như: Viờm khớp dạng thấp, viêm cầu thận bán cấp mạn, SLE, viêm da xơ cứng bì Năm 1948, Hargraves tìm tế bào “LE” tạo sở cho việc hiểu biết chế bệnh sinh tự miễn SLE Cùng với tiến khoa học miễn dịch hàng loạt tự kháng thể liên quan đến bệnh SLE phát [27] Từ năm 1958 liệu pháp corticoid ứng dụng để điều trị SLE, làm thay đổi đáng kể tiến triển tiên lượng cho bệnh nhân lupus Thời gian bệnh ổn định kéo dài tuổi thọ bệnh nhân lupus cao Corticoid trở thành thuốc điều trị bệnh nhân lupus, đặc biệt quan trọng thể bệnh có tổn thương nội tạng [3], [41], [69], [16] Năm 1971 Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA ACR) [24] đưa 14 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE Sau hai thập kỷ ứng dụng để chẩn đoán, bảng tiêu chuẩn sửa đổi lần Năm 1982 rút gọn lại 11 tiêu chuẩn Năm 1997 Hội nghị ACR sửa lại số tiêu chuẩn: Cụ thể mục nhấn mạnh thêm biểu thần kinh tâm thần như: Cơn động kinh, rối loạn tâm thần, [27], [41], [43], [63] Cụ thể mục số 10: + Bỏ tế bào LE dương tính, + Có tiêu chuẩn sau: - Có kháng thể Ds - DNA, Sm dương tính - Hoặc có phản ứng dương tính giả giang mai + Bổ sung thêm tiêu chuẩn: kháng thể kháng phospholipid (hoặc kháng thể khỏng đụng) dương tính Năm 1999 Hội Khớp học Mỹ phối hợp với nhiều trung tâm tiến hành nghiên cứu 108 bệnh nhân SLE có triệu chứng tâm thần – thần kinh (Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus – NPSLE) để đưa danh mục bệnh lý rối loạn tâm thần - thần kinh [23] bao gồm: Tại hệ thống thần kinh trung ương: Viêm màng não nước Bệnh mạch mỏu nóo Hội chứng Myeline Đau đầu (bao gồm đau đầu migraine, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp) Rối loạn vận động ( múa giật) Bệnh tuỷ sống Cơn động kinh Trạng thái lú lẫn cấp Rối loạn lo õu 10 Rối loạn nhận thức 11 Rối loạn cảm xúc 12 Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại vi: 13 Viêm đa rễ thần kinh (hội chứng Guilline – barre) 14 Rối loạn hệ thần kinh tự trị 15 Bệnh đơn thần kinh, đơn phức hợp 16 Bệnh nhược 17 Bệnh thần kinh sọ nóo 18 Bệnh đám rối thần kinh 19 Bệnh đa thần kinh 1.3 Bệnh nguyên - Bệnh sinh SLE 1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh Căn nguyên bệnh chưa rõ ràng, nhiên q trình nghiên cứu bệnh cú cỏc giả thuyết sau: * Yếu tố di truyền: Một số nguyên cứu Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc SLE người da đen cao người da trắng Harley (2002) cho thấy có khác biệt di truyền liên quan đến SLE nhóm BN người Mỹ gốc Phi người Mỹ gốc Chõu Âu [6], [52], [70] * Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt tia cực tớm (tia UV), làm thay đổi cấu trúc DNA dẫn đến sản xuất tự kháng thể làm khởi phát nặng thêm bệnh, xuất ban da Hoá chất coi yếu tố môi trường không nhiễm khuẩn bệnh SLE [6], [44] * Yếu tố nội tiết: Một số nghiên cứu thấy nồng độ sinh lý estrogen có tác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể Ngược lại với liều cao có tác dụng ức chế đáp ứng tế bào T [44], [6] Rối loạn hệ nội tiết dẫn đến rối loạn miễn dịch sinh bệnh SLE * Yếu tố nhiễm khuẩn, nhiễm vius đề cập đến bệnh sinh SLE Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn có vai trị khởi phát, tạo điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh [11], [52], [6] * Một số yếu tố khác: Một số thuốc có khả gõy SLE như: thuốc chống lao, thuốc điều trị hạ huyết áp (Hydralazin, procainamid), thuốc chống co giật (phenintoin) [6] 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh SLE Giả thuyết cho tác động yếu tố bất lợi (vật lý, hoá học, vi sinh vật, thay đổi hc mơn, stress ) làm rối loạn đáp ứng hệ thống miễn dịch, rối loạn cấu trúc thành phần tế bào tạo kháng nguyên trở thành lạ với tế bào có thẩm quyền miễn dịch Từ thể sinh tự kháng thể (tế bào T, B, interferon, cytokines, lymphokines, interleukins) phản ứng kháng nguyên – kháng thể hình thành Kết tạo phức hợp miễn dịch (PHMD) Các PHMD lưu hành tuần hoàn lắng đọng lại cỏc mụ quan thể Đây nguyên nhân dẫn đến tượng bệnh lý: Gõy tổn thương mơ, kích thích q trình viêm, làm giảm bổ thể, tăng tỷ lệ IgG, tạo huyết khối Đồng thời tự kháng thể cơng kháng ngun tổ chức gõy cỏc biểu bệnh SLE Quá trình sinh bệnh học SLE túm tắt sơ đồ sau [16]: Các yếu tố mơi trường Gen Hc mơn giới tính Các bất thường đáp ứng miễn dịch BB B T Rối loạn điều hoà miễn dịch 1.4 Biểu lâm sàng bệnh SLE Triệu chứng bệnh lupus ban đỏ hệ thống đa dạng phức tạp: 1/- Triệu chứng toàn thõn: sốt, mệt mỏi, ăn, đau nhức thể 2/- Tổn thương da niêm mạc: - Nổi ban đỏ mặt, gặp ban đỏ hình cánh bướm bao phủ mũi lan má, mặt sưng, mí mắt phù nhẹ Tổn thương bao phủ vảy mỏng Ban đỏ gặp ngón tay, bàn tay, cổ tay, đơi gặp chấm xuất huyết - Rụng tóc vùng da đầu, tóc thưa thớt 3/- Tổn thương khớp xương: Là triệu chứng hay gặp, bệnh nhân bị đau khớp, viêm khớp, tiêu xương, làm cử động lại khó khăn 4/- Tổn thương cơ: Viờm cơ, đau 5/- Tổn thương thận: Đõy tổn thương nặng dễ gây tử vong không phát điều trị sớm Bệnh nhân bị phù, tiểu máu 6/- Tổn thương tim: Cả màng tim, tim, hệ thống van tim bị tổn thương Động mạch vành tim bị tổn thương dễ gây tử vong 7/- Tổn thương hơ hấp: Có thể gặp viêm màng phổi, viêm phổi, viêm phế quản Bệnh nhân có triệu chứng đau tức ngực, khó thở, ho 8/- Rối loạn tâm thần - tổn thương thần kinh: Có thể gặp rối loạn tâm thần, động kinh, bệnh lý hệ thần kinh trung ương ngoại vi 9/- Tổn thương đường tiêu hóa: Có thể gặp viêm gan, buồn nơn, nơn 10/- Tổn thương mạch máu: Có thể làm tắc mạch máu, hội chứng Raynaud 11/- Tổn thương mắt: Có thể bị tiết dịch vùng đáy mắt 12/- Thay đổi huyết học: - Giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu - Tốc độ lắng máu tăng cao - Phát có tế bào lupus (LE) kháng thể khỏng nhõn máu - Điện di protein huyết thanh: gamaglobuline tăng - Miễn dịch điện di thay đổi - Tìm thấy PHMD 13/- Nước tiểu có protein, có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt, trụ Các biểu tâm thần, thần kinh SLE 2.1 Giả thiết tổn thương hệ thống thần kinh trung ương Hậu tác động trực tiếp tự kháng thể (antiphospholipide, antiribosome P, autoantibody), cytokines (interleukin2, interleukin 6, alpha interferon) [25] Các PHMD lưu hành tuần hoàn lắng đọng cỏc 10 mụ đặc biệt mụ nóo gõy cỏc biến đổi cấu trúc chức não gây nên rối loạn thần kinh – tâm thần bệnh SLE Tuy nhiên nghiên cứu cịn có nhiều kết chưa đồng O’ Connor J.F Musher N (1966), qua khám nghiệm tử thi bệnh nhân SLE nhận thấy rằng, có suy giảm chức hệ thống thần kinh trung ương mà chứng minh tổn thương giải phẫu ngược lại bệnh nhõn khơng có biểu bệnh lý tâm thần - thần kinh có tổn thương não Các yếu tố khác urê máu, chất điện giải, tăng huyết áp góp phần làm tăng thêm mức độ rối loạn tâm thần Dubois E.L (1966), nhận xét miêu tả thay đổi giải phẫu bệnh học bệnh SLE chảy máu nhồi máu rải rác mạch máu nhỏ Tổn thương tiểu động mạch mao mạch tác nhân chớnh gõy viờm mạch dẫn đến huỷ diệt tăng sinh tế bào Jonhson R.T Richardson E.P (1968), xác định khoảng nửa số bệnh nhân với biểu rối loạn tâm thần có tỷ lệ protein cao dịch não tuỷ có tế bào lymphocyte Thực tế viêm mạch gặp, thường tìm thấy mảng bám Fibrin thành mạch, tượng thuỷ tinh hoá với hoại tử Điều liờn quan đến tăng sinh tiểu thần kinh đệm bao quanh mao mạch, xuất huyết vi thể dẫn đến thoát hồng cầu fibrin Có tỷ lệ định biến đổi mạch máu thõn nóo vỏ não Ổ nhồi máu thường nhỏ rải rác nhiều nơi, có tổ chức não nhũn mềm lan rộng xuất huyết lớn não Các dấu hiệu tâm thần - thần kinh thường phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc giải phẫu não Hai tác giả tìm thấy mối liên quan co giật ổ nhồi máu vi thể vỏ não, triệu chứng thần kinh trung ương ngoại vi với ổ nhồi máu hệ thống thõn não Giả thiết tác giả đặt liệu có mối 74 ngủ, lo lắng căng thẳng, giảm đáp ứng cảm xúc, giảm giao tiếp lo âu Các triệu chứng thường kết hợp với triệu chứng bệnh SLE Biểu sớm trầm cảm nhóm BN nghiên cứu có đặc điểm khác với biểu nhóm BN trầm cảm nội sinh chỗ: Các triệu chứng xuất không đơn độc, đan xen nhiều triệu chứng thể Mức độ nặng triệu chứng dao động, thời gian tồn tương đối ngắn thường cú liờn quan đến thời điểm bệnh SLE nặng Mức độ thuyên giảm triệu chứng thay đổi theo diễn biến bệnh SLE Trầm cảm liên quan đến yếu tố strees Sau giai đoạn cấp tính bệnh thun giảm người bệnh có khả tự điều chỉnh để thích nghi Tuy tâm trạng buồn, lo lắng, suy giảm lòng tin ngại giao tiếp biểu thường có thường kéo dài Điều có ảnh hưởng khơng nhỏ đến chất lượng sống người bệnh, làm giảm hiệu lao động, khó trì việc làm, thu nhập giảm ảnh hưởng đến kỹ xã hội Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có 46% bệnh nhân phải chuyển nghề lý sức khỏe, có 42% BN cịn làm việc cũ hiệu cơng việc hơn, có tỷ lệ đáng kể 6% BN cần chăm sóc người thân suy sụp sức khỏe BN thường xuyên phải vào lưu trú bệnh viện, ảnh hưởng đến kinh tế gia đình Nhiều gia đình chưa có cảm thơng, chưa sẵn sàng chia sẻ người bệnh Đặc biệt thái độ xa lánh, kỳ thị, phân biệt đối xử với bệnh nhân có nhiều tổn thương da, có biến dạng khớp cú biểu tâm thần Điều làm cho bệnh nhân mặc cảm ngại giao tiếp, sống thu lại, cách ly xã hội, tâm trạng buồn chán rẫu rĩ than khóc mình, lòng tin, bi quan tương lai Đây gánh nặng tâm lý, yếu tố sang chấn trường diễn tác động tới người bệnh làm thúc đẩy triệu chứng trầm cảm nhóm bệnh nhân SLE Thật khó phân tách rõ ràng quan hệ nhân BN lupus vòng xoắn bệnh lý mối quan hệ 75 phức tạp triệu chứng thể bệnh SLE biểu tâm thần hậu bệnh triệu chứng bệnh SLE Hầu hết nghiên cứu thấy trì sống bệnh nhân lupus khó khăn chất lượng sống họ giảm nhiều so với quần thể người không mắc bệnh *Rinadi S, Donria A, Salaffi E cộng (2004) [62] tiến hành nghiên cứu chất lượng sống 126 BN SLE Tác giả nhận thấy yếu tố tâm lý tác động vào người bệnh, với biến đổi mặt thể làm cho bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân SLE phức tạp chất lượng sống bệnh nhân SLE giảm Nhúm triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán cho giai đoạn trầm cảm theo ICD - 10 có hầu hết bệnh nhõn thời gian đầu Tuy nhiên tất triệu chứng không tồn thường xuyên hay kéo dài tuần liên tục Chiếm tỷ lệ cao biểu khí sắc giảm gồm 37 BN (77,08%), tỷ lệ cao biểu giảm hoạt động gồm 18 BN (37,50%) giảm quan tõm thích thú gồm 14 BN (chiếm tỷ lệ 29,25%) Biểu giảm khí sắc kéo dài tuần gặp bệnh nhõn trầm cảm nặng (6 BN) Nhúm triệu chứng phổ biến xuất sớm thường kéo dài tuần: Biểu buồn chán nhìn tương lai ảm đạm bi quan triệu chứng thường gặp (chiếm tỷ lệ 77,08%), giảm tập trung ý kéo dài có tỷ lệ 70,8%, ý tưởng bị tội khơng xứng đáng có 62,5% BN, Có tỷ lệ không nhỏ (22,9%) bệnh nhân trầm cảm nhóm nghiờn cứu có ý tưởng tự sát Trong có 8/11 BN ý tưởng khơng thiết sống tồn thường xuyên kéo dài Ý tưởng chiếm tỷ lệ không cao dễ đưa người bệnh tới tuyệt vọng khơng lối thực hành vi tự sát Bởi thầy thuốc lâm sàng nên ý tới nét triệu chứng để có giải pháp kịp thời tránh rủi ro cho người bệnh Các biểu thường xuất rầm rộ thời điểm bệnh SLE tiến triển cấp, mức 76 độ bệnh nặng thuyên giảm bệnh SLE thuyên giảm Các triệu chứng khí sắc giảm, mệt mỏi, giảm hoạt động thuyên giảm điều trị corticoid tương ứng với thuyên giảm biểu bệnh SLE Đây nhóm triệu chứng chồng chéo bệnh lý cảm xúc triệu chứng bệnh SLE Trong nhiều trường hợp điều trị corticoid triệu chứng trầm cảm cải thiện chừng mực định (cả triệu chứng thể tâm thần) Các triệu chứng buồn chán, bi quan, nhìn tương lai ảm đạm, giảm quan tâm thích thú, giảm lịng tin, ý tưởng bị tội không xứng đáng, ý tưởng tự sát thường kéo dài tồn bệnh SLE thuyên giảm Tuy BN tiếp tục dùng corticoid triệu chứng không cải thiện nhiều mức độ nặng lờn nhanh bệnh SLE tiến triển cấp tính Hay thân BN gặp phải biến cố khó lường sống dễ làm người bệnh suy sụp Các thầy thuốc nên ý đến nhóm triệu chứng để phối hợp điều trị thuốc chống trầm cảm, liệu pháp tâm lý, tăng hiệu điều trị Các biểu thể nhóm nghiên cứu phổ biến bao gồm: Ăn ngon miệng (có tỷ lệ 93,7%), sút cân (có tỷ lệ 74,9%) Ngồi cịn kèm theo nhiều biểu rối loạn thần kinh thực vật (chiếm tỷ lệ 50%) Ở tổn thương hệ thống thần kinh dẫn đến rối loạn hoạt động hệ thần kinh giao cảm biểu tăng tiết mồ hôi, người lỳc núng lỳc lạnh, thay đổi nhịp tim, hồi hộp đánh trống ngực, nóng bừng mặt, cảm giác ngột ngạt khó thở Rối loạn cảm giác có 25 BN (46%) thường dị cảm da tăng nhận cảm đau Bàn triệu chứng đau: Đau vừa mang tính chất thực thể lại vừa mang tính chất chủ quan tâm lý Chứng đau dai dẳng gây thiệt thòi cho người bệnh làm giảm sút khả lao động, tổn hao kinh tế Ở thấy đau nhức (có tỷ lệ 87,5%), đau đầu (có tỷ lệ 79,17%) Đau đầu với biểu đau căng đầu, ban đầu đau khu trú sau đau lan toả thường kèm theo tổn 77 thương da, rối loạn cảm giác với cảm giác tờ bỡ đau buốt chi Mức độ đau có thuyên giảm nâng đỡ tâm lý hay bệnh SLE thuyên giảm Kết có tương đồng với kết nghiên cứu Nguyễn Kim Việt (2010) Bệnh nhân trầm cảm có biểu triệu chứng đau chiếm tỷ lệ 82,1% đau khu trú chiếm tỷ lệ 23,9%, đau lan tỏa chiếm tỷ lệ 76,1% đau mơ hồ chiếm tỷ lệ 67,3% [22] Điều xác nhận thêm cảm giác đau không hậu bệnh lý thực thể mà liên quan nhiều tới yếu tố tâm lý Theo tác giả cảm giác đau có liên quan đến cảm xúc, nét nhân cách hội chứng đau mạn tính đau tăng lên hay giảm phụ thuộc vào cảm xúc Khi vui vẻ thoải mái đau giảm đi, khó chịu bực dọc, buồn chán làm đau tăng thêm Tỷ lệ đau đầu nghiên cứu chúng tơi có cao so với kết Omdal R cộng [58] nghiên cứu 58 BN (SLE) cho tỷ lệ 66% BN có đau đầu 22 BN (38%) đau đầu kiểu migraine 21 BN (36%) đau căng đầu Lý chúng tơi tính tỷ lệ triệu chứng đau đầu số BN lupus có biểu trầm cảm, cũn tác giả tính tỷ lệ trờn bệnh nhân lupus Đau đầu liờn quan đến đợt bựng phỏt cấp tính bệnh SLE [58] Rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ không nhỏ nhóm nghiên cứu (83,3%) biểu ngủ chập chờn chiếm tỷ lệ lớn 60,3% Đõy điểm khác với triệu chứng rối loạn giấc ngủ bệnh trầm cảm nội sinh là: Khó vào giấc ngủ thức dậy sớm biểu phổ biến Sự biến đổi nội tiết có vai trị làm bệnh nặng thêm Theo B Kristina (2002), hc mơn đóng vai trị kiểm sốt cảm xúc khí sắc Chu kỳ kinh nguyệt, chửa, đẻ, mãn kinh yếu tố làm dao động khí sắc gây trầm cảm [15], [77] Nhiều tác giả [57] [59] cho tác động tự kháng thể, hậu việc dùng corticoid kéo dài tác động tới GR chức hệ trục đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận 78 (HPA) gây nờn biến đổi nội tiết, biến đổi chất dẫn truyền thần kinh đặc biệt serotonin (5-HT), làm biến đổi cấu trúc mơ làm phì đại tuyến thượng thận suy giảm chức tuyến dẫn đến rối loạn hoạt động sinh dục - nội tiết làm cho người bệnh bất ổn tâm lý suy sụp sức khỏe làm tăng tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm Triệu chứng giảm tình dục với biểu chủ yếu lãnh đạm khơng cịn ham muốn chiếm tỷ lệ đáng kể nghiên cứu 28 BN (52%) Tỷ lệ cao (hơn 90%) người kết giảm khơng cịn ham muốn sinh hoạt tình dục mắc bệnh Triệu chứng khó phân định biến đổi hệ trục đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục bệnh SLE làm thay đổi nồng độ hoóc môn hướng sinh dục thể dẫn đến giảm nhu cầu sinh hoạt tình dục hay trầm cảm, mệt mỏi thể BN mặc cảm giá trị thân, tự ti khả mình, lo sợ khơng làm trịn trách nhiệm dẫn đến khơng cịn cảm giác, khơng cịn hứng thú BN thường có tâm trạng bi quan nghĩ tương lai thân gia đình Biểu co giật (chiếm tỷ lệ 11%), thường co giật toàn thân Trong người bệnh ý thức (cơn co giật kiểu động kinh) Đõy dấu hiệu gợi ý BN dễ có nguy tổn thương não, tổn thương hệ thống thần kinh trung ương Co giật xuất đồng hành cựng cỏc biểu tâm thần khác làm tăng mức độ nghiêm trọng bệnh tiên lượng bệnh nặng Theo Waney D, Mitchell cộng 1990 [73]: “Các bệnh nhân SLE có biểu tổn thương hệ thống thần kinh trung ương thường có nguy cao mắc rối loạn tâm thần cần thiết phải nhập viện thường xuyờn” Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt Các biểu loạn thần gặp nhiều bệnh nhân có tổn thương hệ thần kinh thời gian lưu viện dài hơn, số lần phải nhập viện nhiều 79 Các triệu chứng khác gặp nhóm nghiên cứu là: Cảm xúc khơng ổn định với suy yếu thể BN dễ dao động, buồn, lo, căng thẳng, dễ khóc gặp 40 BN (74,07%) Suy giảm nhận thức với biểu giảm trí nhớ có 26 BN (48,15%) BN có xu hướng giảm nhớ phần (quên nhiều chuyện khứ tại), suy nghĩ chậm chạp, khó thích ứng, suy giảm chức ngôn ngữ, đáp ứng hành vi khó khăn Ít gặp triệu chứng rối loạn định hướng BN (chiếm tỷ lệ 9,25%) với biểu rối loạn định hướng thời gian, không gian, định hướng thân Biểu thường liên quan đến tổn thương não, trạng thái sảng loạn thần Theo Richard C.W cộng [61] nghiên cứu 25 BN SLE có biểu rối loạn tâm thần thấy suy giảm nhận thức gặp 17/25 (chiếm tỷ lệ 68%), 11/25 BN (chiếm tỷ lệ 44%) có rối loạn định hướng Kết chúng tơi có thấp mẫu nhỏ thời gian nghiên cứu ngắn nên rối loạn nhận thức định hướng chưa mang tính đại diện cho quần thể BN SLE có rối loạn tõm thần 4.3 Nhận xét điều trị biểu trầm cảm loạn thần 4.3.1 Nhận xét thuốc điều trị biểu loạn thần Ở nghiên cứu tất BN có biểu loạn thần điều trị thuốc hướng thần đó: - BN điều trị ATK - BN điều trị phối hợp thuốc chỉnh khí sắc - BN có phối hợp thêm (Diazepam) - Có BN dùng Haloperidol liều thấp có tác dụng khơng mong muốn Đó biểu loạn trương lực cấp biểu hết ngừng thuốc nhạy cảm thuốc ATK hệ cũ dễ gây tác dụng không mong muốn dùng liều thấp thăm dò BN mà thầy thuốc ưu tiên chọn lựa thuốc ATK hệ ớt gõy triệu chứng ngoại 80 tháp để điều trị cho nhóm bệnh nhân Vì liều sử dụng không cao, số lượng BN dùng chưa nhiều mà tác dụng không mong muốn thuốc ATK chưa thấy nghiên cứu - Cả BN dùng thuốc liều thấp tiếp tục điều trị corticoid liều không giảm so với lúc chưa có biểu loạn thần, cũn dựng liều cao Điều chứng tỏ biểu loạn thần triệu chứng bệnh tác dụng corticoid Thuốc ATK kết hợp với corticoid có tác dụng điều trị triệu chứng loạn thần nhóm BN Như phù hợp với nhận xét tác giả [60], [55] Các triệu chứng loạn thần coi thứ phát sau bệnh SLE, chiếm tỷ lệ không cao biểu nặng bệnh Các triệu chứng loạn thần dễ phát cần phải can thiệp kịp thời Loạn thần hậu tổn thương nóo nờn khả dung nạp thuốc ATK thấp Theo nghiên cứu [60], [67] bệnh nhân loạn thần thực tổn, thuốc ATK nờn dựng nhúm thuốc hệ (ít tác dụng ngoại tháp, an tồn cho gan thận), khơng dùng kéo dài dừng triệu chứng loạn thần thuyên giảm hoàn toàn Nhận xét thời gian tồn triệu chứng loạn thần bệnh lý thực tổn Theo Nguyễn Kim Việt (2006) [20] hoang tưởng bệnh nhân sa sút trí tuệ thường tồn thời gian ngắn Hoang tưởng giảm điều trị kết nghiên cứu tương tự 4.3.2 Nhận xét thuốc điều trị biểu trầm cảm Theo bảng 3.24 Trong số 48 BN có biểu trầm cảm: - Có BN điều trị thuốc CTC, - Có BN điều trị ATK liều thấp - Có BN điều trị thuốc chỉnh khí sắc - Corticoid tiếp tục dùng tất bệnh nhân có biểu trầm cảm 81 Như 8/48 BN (chiếm tỷ lệ 16,6%) có biểu trầm cảm nhận biết điều trị thuốc có tác dụng chống trầm cảm điều chỉnh khí sắc Đây BN với giai đoạn trầm cảm nặng, bệnh cảnh phức tạp, việc điều trị corticoid đơn không hiệu nên phải có hội chẩn hỗ trợ điều trị từ chuyên khoa tâm thần Việc điều trị chống trầm cảm phối hợp (thuốc chống trầm cảm, an thần kinh, chỉnh khí sắc) cần liều thấp, thời gian ngắn Thuốc chống trầm cảm (CTC) Remeron liều TB 15 mg Thuốc an thần kinh (ATK) Olanzapin 10mg, Risperidal 2mg Dogmatil 50mg ATK có tác dụng chống trầm cảm dùng liều thấp Thuốc chỉnh khí sắc (CKS) Depakin có tác dụng cho hai giai đoạn trầm cảm hưng cảm Đõy thuốc thường chọn để điều trị rối loạn trầm cảm rối loạn cảm xúc lưỡng cực rối loạn cảm xúc thực tổn Tất thuốc dùng liều thấp đạt hiệu ổn định bệnh khơng có tác dụng phụ đáng kể Trong nghiên cứu tất bệnh nhân trầm cảm nặng điều trị thuốc CTC cho hiệu tốt Có 40 BN (chiếm tỷ lệ 83%) 21 BN có biểu trầm cảm, 19 BN có biểu giai đoạn trầm cảm nhẹ vừa dùng corticoid đơn có tác dụng cải thiện biểu trầm cảm mức độ định Tuy nhiên biểu trầm cảm bệnh nhân phần lớn nhẹ hơn, thời gian tồn triệu chứng không dài Các tác giả cho nhiều triệu chứng thể trầm cảm biểu bệnh lý thể bệnh nhân SLE thường chồng chéo làm thầy thuốc khó nhận biết để chẩn đốn điều trị Hơn nhóm nhiều BN phải dùng corticoid liều cao (solumedrol 80mg – 120 mg/ngày) Có BN sử dụng liệu pháp pulse therapy dùng methylprednisolon liều cao (500mg truyền tĩnh mạch ngày), sau dùng corticoid liều thấp (40mg /ngày) viện chuyển sang dùng đường uống Một BN truyền endoxan (thuốc ức chế miễn dịch) 82 - Theo y văn trầm cảm BN SLE coi thứ phát Biểu trầm cảm thuyên giảm hay nặng lờn có liên quan đến đợt tiến triển cấp tính hay thuyên giảm bệnh SLE Nên cần điều trị bệnh (SLE) bệnh thuyên giảm thỡ cỏc biểu trầm cảm cải thiện nhiều Ở corticoid coi có tác dụng điều trị biểu trầm cảm thứ phát bệnh nhân SLE - Các triệu chứng trầm cảm thường không điển hình thay đổi cường độ theo mức độ tiến triển bệnh, chịu nhiều tác động yếu tố stress sống Kinh tế khó khăn, việc làm, bị người thân xa lánh, mặc cảm hình dáng thể tác dụng phụ thuốc (Bộo phì, ban da, biến dạng khớp, tóc rụng…) Bệnh nhân sống thu mình, ngại giao tiếp, buồn chán bi quan khơng cịn hứng thú với sống nữa… Các triệu chứng trầm cảm phần thuyên giảm yếu tố môi trường xung quanh người bệnh cải thiện, bệnh nhân điều trị tâm lý tốt, gia đình nâng đỡ, có nghề nghiệp ổn định - Một lý khác là: Các bệnh nhân SLE phải dùng nhiều loại thuốc ngày để cải thiện triệu chứng Có thể lý tương tác thuốc mà thầy thuốc e ngại phối hợp thờm cỏc thuốc CTC nhóm bệnh nhõn cú biểu trầm cảm Chỉ bệnh nặng mời hội chẩn BN dùng thuốc CTC theo ý kiến hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tâm thần 4.3.3 Nhận xét kết trắc nghiệm - Theo kết bảng 3.21 điểm trung bình trắc nghiệm tâm lý Beck thời điểm lúc vào viện 11,56 ± 5,64 thời điểm viện 7,54 ± 3,96 Sự khác biệt điểm trung bình hai thời điểm có ý nghĩa thống kê (với P < 0,001), Như biểu trầm cảm có thuyên giảm rõ rệt tác động điều trị 83 Theo kết bảng 3.22 so sánh đánh giá kết điểm theo trắc nghiệm tâm lý Zung hai thời điểm lúc vào viện thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (với P < 0,001) Ở bệnh nhân mắc bệnh mãn tính, đặc biệt bệnh SLE, tổn thương thực thể quan, với gánh nặng tâm lý mà biểu bệnh lý tâm thần đơn độc mà thường bệnh lý kết hợp Trầm cảm lo âu thường đồng hành xuất người bệnh Khi điều trị bệnh lý trầm cảm thuyên giảm thỡ cỏc chứng bệnh lo âu cải thiện Kết đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng trầm cảm loạn thần theo thang CGI cho thấy có 14 BN cải thiện tốt (chiếm tỷ lệ 25,93%), 28 BN có cải thiện (chiếm tỷ lệ 51,85%), BN cải thiện (chiếm tỷ lệ 16,67%) cịn tỷ lệ thấp bệnh không cải thiện (chiếm tỷ lệ 5,55 %) Chiếm nửa nhóm bệnh nhân loạn thần (3/6 BN) cải thiện mức rõ gần thuyên giảm toàn dùng ATK liều thấp, ngắn ngày Một phần ba nhóm BN loạn thần 2/6 BN bệnh không tiến triển tổn thương não lan rộng BN chống đối không hợp tác chữa bệnh, thể suy kiệt, gia đình xin viện Điều chứng tỏ biểu loạn thần xuất BN SLE thường điểm có tổn thương não bệnh nặng khó điều trị Tất BN trầm cảm nặng cải thiện tốt dùng thuốc CTC phối hợp với corticoid Tỷ lệ cao bệnh nhân có biểu trầm cảm điều trị corticoid, triệu chứng trầm cảm có thuyên giảm chậm Có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân phải chịu tác dụng khơng mong muốn dùng corticoid là: Xuất rạn da, mặt cushing, lỗng xương Hình thể thay đổi không mong muốn làm tâm trạng người bệnh buồn chán, không yên tâm chữa bệnh mà hiệu điều trị chưa tốt Một trường hợp có yếu tố sang chấn kết hợp (vợ chồng bất hoà), bệnh SLE điều trị ổn định biểu trầm cảm có xu hướng nặng 84 Điều phù hợp với tổng quan nhiều nghiên cứu [60], [67] Rối loạn tâm thần bệnh SLE phức tạp triệu chứng bệnh, hậu khơng mong muốn thuốc điều trị bệnh thể, hậu sang chấn tâm lý Khi xuất triệu chứng tâm thần yếu tố thúc đẩy làm trình bệnh nặng thêm Sự đan xen biểu bệnh lý vòng xoắn bệnh lý tâm thần – thể khó phân định làm phức tạp thêm cho q trình chẩn đốn, điều trị tiên lượng bệnh 85 KẾT LUẬN Nghiên cứu 54 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có rối loạn tâm thần thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu trầm cảm loạn thần chiếm 43% bệnh nhân lupus đến điều trị Trong trầm cảm 38%; loạn thần 5% Đặc điểm lâm sàng 1.1 Đặc điểm chung BN có rối loạn trầm cảm loạn thần: * Chủ yếu gặp nữ chiếm 93% * Tuổi mắc bệnh trung bình 33 ± 13,7 Thường gặp nhúm tuổi 20 40 (chiếm tỷ lệ 61,12%) Bệnh nhõn nông thôn chiếm tỷ lệ cao (68,52%) 1.2 Đặc điểm lõm sàng trầm cảm * Gặp nhiều nhóm BN mắc bệnh SLE từ 2-5 năm (37,04%) * Bệnh xuất muộn hơn, tuổi hay gặp từ 30-40 * Bệnh gặp nhiều BN SLE có tổn thương da (79,63%), khớp (62,96%) tổ chức nóo, hệ thống thần kinh trung ương * Rối loạn trầm cảm thường gặp biểu trầm cảm (43,8%), giai đoạn trầm cảm nhẹ 18,7% Triệu chứng có cải thiện điều trị corticoid kết hợp tõm lý trị liệu * Giai đoạn trầm cảm nặng vừa chiếm 37,5% Trầm cảm làm bệnh SLE tiến triển trầm trọng tương ứng với điểm SLEDAI mức cao (chiếm tỷ lệ 52%) GĐ trầm cảm nặng cải thiện rõ phối hợp điều trị với thuốc CTC * Các triệu chứng trầm cảm thường không điển hình với biểu triệu chứng thể phổ biến Rối loạn giấc ngủ thường thấy ngủ chập chờn chiếm 60,3%, rối loạn đau (93,8 %) thường có vị trí cố định lan toả, mơ hồ mức độ đau không tương xứng với tổn thương thực thể Phụ thuộc vào trạng thái tâm lý BN 86 * Các rối loạn trầm cảm thường kết hợp với biểu lo âu chiếm tỷ lệ 83,3% 1.3 Đặc điểm lâm sàng loạn thần - Xuất với tỷ lệ không cao (6/54 BN) - Xuất sớm tuổi trẻ gặp nhiều nhóm tuổi trước 30, thường sau thời gian mang bệnh ngắn 1-3 năm Thường gặp BN SLE tiến triển nặng có chứng tổn thương não * Hoang tưởng cảm thụ gặp chủ yếu: ≥ 50%; kết hợp hoang tưởng suy đốn xuất khơng hệ thống với nội dung bị hại, bị theo dừi, bị tội * Ảo giác thường gặp với ảo thị chủ yếu 5/8 BN; Ảo gặp với nội dung bình phẩm đàm thoại 3/8 BN * Thời gian tồn hoang tưởng ảo giác thường ngắn tuần, tiến triển cấp tính theo mức độ bệnh SLE Dễ nhận biết cần can thiệp Điều trị - Việc điều trị phối hợp cần thiết có hiệu rõ rệt với giai đoạn cấp, nặng trầm cảm loạn thần BN loạn thần BN TC nặng vừa - Thuốc chống trầm cảm hệ (SSRI, SNRI), thuốc an thần kinh hệ (Olanzapin, Dogmatil), thuốc chỉnh khí sắc (valproat) dùng với liều thấp, thời gian ngắn có hiệu Tác dụng không mong muốn xuất sử dụng ATK hệ cũ (haloperidol) liều thấp - Việc điều trị corticoide để kiểm soát triệu chứng bệnh SLE, có tác dụng triệu chứng trầm cảm nhẹ biểu trầm cảm, lo âu đơn lẻ thứ phát BN SLE (40/48BN) 87 KIẾN NGHỊ Kiến thức trầm cảm nên phổ biến rộng rãi thường xuyên cập nhật tới bác sĩ nội khoa, cộng đồng Liệu pháp tâm lý nên ứng dụng rộng rãi thực hành điều trị bệnh nhân SLE Các nghiên cứu bệnh lý tâm thần bệnh SLE cần phát triển nhằm sớm phát RLTT bệnh nhân lupus giúp bệnh nhân điều trị kịp thời Nên có trang thơng tin bệnh lupus để bệnh nhân, thầy thuốc có địa để gặp gỡ trao đổi, cập nhật thông tin bệnh 88 Phụ lục ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM .3 1.2 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH TẠI HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG: .5 1.3 BỆNH SINH - BỆNH NGUYÊN CỦA SLE 1.3.1 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH CĂN NGUYÊN CỦA BỆNH HIỆN NAY VẪN CHƯA RÕ RÀNG, TUY NHIÊN TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH ĐÓ CÚ CỎC GIẢ THUYẾT SAU: .6 2.1.1 GIẢ THIẾT DO TỔN THƯƠNG HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 2.1.2 VAI TRÒ CỦA CORTICOID TRONG RỐI LOẠN TÂM THẦN CỦA BỆNH SLE 12 CÓ LẼ PHẦN LỚN CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN LIÊN QUAN ĐẾN HỆ NỘI TIẾT CỦA CƠ THỂ PHỔ BIẾN NHẤT LÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ CAO CORTICOID NỘI SINH VỚI CÁC RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG CÓ TRIỆU CHỨNG LOẠN THẦN [ ] 12 2.1.3 VAI TRÒ CỦA CÁC YẾU TỐ STRESS .13 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.2.1 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU .27 2.3.1 BIẾN SỐ KHẢO SÁT VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG Ở NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .34 2.3.2 BIẾN SỐ KHẢO SÁT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 35 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 BẢNG 3.2 PHÂN BỐ TUỔI CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED BẢNG 3.3 LIÊN QUAN VỀ NGHỀ NGHIỆP CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED BẢNG 3.4 LIÊN QUAN VỀ TÌNH TRẠNG HƠN NHÂN CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED BẢNG 3.5 LIÊN QUAN VỀ TÌNH TRẠNG KINH TẾ CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED BẢNG 3.16 LIÊN QUAN CHỈ SỐ SLEDAI VỚI CÁC BIỂU HIỆN LOẠN THẦN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.17 Liên quan liều dùng thời gian dùng corticoide nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not defined ... rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh lupus ban đỏ hệ thống? ?? nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nhận xét điều trị rối loạn trầm cảm. .. gặp biểu loạn thần chiếm tỷ lệ 5% 3.1 Đặc điểm rối loạn trầm cảm loạn thần BN SLE 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n=54) Số lượng BN Biểu đồ 3.2 Rối loạn trầm cảm loạn thần theo... 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng loạn thần nhóm nghiên cứu (n=8) Trong BN có biểu loạn thần có BN chẩn đốn giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần 50 Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng loạn thần (n