Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não bệnh thường gặp khoa thần kinh phịng cấp cứu, ln vấn đề thời cấp thiết tần suất mắc bệnh cộng đồng cao tăng theo thang tuổi, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch, để lại di chứng nặng nề, dự đoán đến năm 2020 TBMMN trở thành bệnh dịch gây tử vong hàng đầu giới [5][6][16][57][66][76][77] Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc cao 700 - 750.000, tử vong 130.000 Số sống sót 10% khỏi hồn tồn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa nặng cần trợ giúp phần hồn tồn, chi phí 51 tỷ đô la Mỹ, gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội[5] Trên tồn giới, năm TBMMN cướp sinh mạng triệu người, số người sống sót di chứng nhẹ vừa chiếm 50% Trong số có 26% trở lại nghề cũ, số lại phải chuyển nghề nên thu nhập thấp trở thành gánh nặng cho người [6] Ở Việt Nam tai biến mạch máu não ngày gia tăng trở thành vấn đề lớn ngành thần kinh học Hồi sức - cấp cứu Một số thống kê thời kỳ - năm bệnh viện tỉnh thành cho thấy bệnh nhân nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần [6] Theo thông báo Bộ Y tế tử vong sáu bệnh viện lớn Hà Nội vào cuối năm 80 đầu năm 90 kỷ vừa qua cho thấy TBMMN lại nguyên nhân đứng hàng đầu.Tại bệnh viện Chợ Rẩy năm 1990 – 1991 tỷ lệ tử vong khoa Nội thần kinh 30,06% đến năm 1999 – 2000 20,05%[20] Theo Lê văn Thành (1996) tỷ lệ tử vong 28 – 44%[32] Theo cơng trình nghiên cứu công bố, tỷ lệ tai biến nhồi máu não chiếm ưu so với thể tai biến xuất huyết não, nước Âu Mỹ nước có cơng nghiệp phát triển tỷ lệ xuất huyết não chiếm 10 15% TBMMN nói chung, nhồi máu não chiếm 85 - 90% Ở Châu Á XHN có cao nước Âu Mỹ Ở Việt Nam theo Lê Văn Thành cộng (1990) điều tra số 2962 bệnh nhân TBMMN, nhóm xuất huyết não chiếm 40,42%, nhóm NMN chiếm 59,58% Ở Huế, theo Hoàng Khánh tỷ lệ XHN 39,42% NMN 60,58%[16] Trong nhiều thập kỷ qua giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu khía cạnh khác TBMMN NMN có nhiều tiến lâm sàng, chẩn đốn, điều trị phịng bệnh, cịn cơng trình hồi sức cấp cứu bệnh nhân NMN Để rút kinh nghiệm tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị NMN khoa Cấp cứu Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não Nhận xét điều trị nhồi máu não khoa Cấp cứu khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2008 Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Nhồi máu não xảy mạch não bị tắc Khu vực tưới máu mạch khơng ni dưỡng bị thiếu máu hoại tử [6] 1.2 Đặc điểm giải phẩu động mạch não [31] Não tưới máu hai hệ thống động mạch: - Hệ thống động mạch cảnh phía trước - Hệ thống động mạch cột sống - thân phía sau Hai hệ thống nối thơng với sọ tạo nên đa giác Willis 1.3 Sinh lý bệnh nhồi máu não 1.3.1 Cơ chế tự điều hồ cung lượng máu não [6] Người bình thường có lưu lượng máu não ln ln cố định 55ml/100g/phút Lưu lượng không biến đổi theo cung lượng tim Khi huyết áp cao, máu lên não nhiều thành mạch nhỏ co lại ngược lại huyết áp hạ mạch lại giãn để máu lên não đủ Cơ chế điều chỉnh gọi hiệu ứng Bayliss Cơ chế tác dụng gây tai biến xảy có đột biến huyết áp Người ta cho có huyết áp cao thành mạch cịn tốt không gây tai biến Ngược lại thành mạch tồi, xơ vữa, thêm cao huyết áp yếu tố nguy hại tăng lên lần Huyết áp trung bình thấp 60mmHg cao 150mmHg cung lượng máu não tăng giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss) Vì điều trị việc trì huyết áp ổn định mức hợp lý quan trọng Huyết áp trung bình xem HA đẩy máu lên não HA trung bình tính theo cơng thức: HATB = HATTr + HATT Ngoài hiệu ứng Bayliss, điều hoà cung lượng não cịn có chế khác tham gia: Sự điều hồ chuyển hố: Quan trọng áp lực riêng phần CO tăng máu làm giãn mạch, giảm gây co mạch có tác dụng mạch nhỏ Sự điều hoà thần kinh giao cảm mạch máu Kích thích thần kinh giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não bên (tác dụng qua động mạch não) đồng thời làm giảm hoạt hoá mạch liên quan với biến đổi PaCO Tuy nhiên cắt bỏ thần kinh giao cảm khơng làm thay đổi kính động mạch nội sọ 1.3.2 Những ngưỡng thiếu máu não thiếu máu não cục [31] + 100g não cần 50ml máu bình thường phút, lưu lượng cần thiết để trì hoạt động bình thường tế bào thần kinh + Nếu giảm từ 50ml xuống cịn 20ml/phút, tế bào thần kinh trì q trình tiến tới thiếu máu não + Nếu cịn 20 - 10ml/phút, tế bào thần kinh chức năng, tiếp tục kéo dài đời sống tế bào thần kinh bị đình chỉ, vùng xung quanh trạng thái nửa tối + Nếu lưu lượng 10 - 6ml/phút, ngưỡng nhồi máu não thật sự, đưa đến chết tế bào thần kinh + Lưu lượng máu thấp thời gian đưa đến nhồi máu não sớm, khả hoại tử tế bào thần kinh nhiều 1.3.3 Cơ chế thiếu máu cục xơ vữa mạch[6] Trong nguyên nhân trên: xơ vữa động mạch bệnh tim phổ biến Xơ vữa ĐM chiếm 60 - 70% trường hợp Trong XVĐM, mô xơ thành mạch tăng sinh lớp nội mạc, chất liệu mỡ tạo thành mảng xơ vữa xâm lấn vào lịng mạch, tiểu cầu kết tụ mảng tạo thành nút, nơi lắng đọng fibrin, thrombin, cục máu đông, mảng xơ vữa vết loét kết hợp với bong lớp nội mạc có phóng thích endothelin làm xúc tiến hoạt hố tiểu cầu hình thành cục máu đông Cục máu đông gồm loại khác Cục máu đông trắng gồm tiểu cầu fibrin, cục máu đông đỏ gồm hồng cầu nằm fibrin Khi ĐM hẹp lại, làm giảm lưu lượng máu dẫn đến ứ trệ dịng máu hoạt hố yếu tố đông máu Các cục máu đông nút tiểu cầu hình thành vỡ làm tắc lịng ĐM xa làm cản trở thêm dòng máu ĐM mẹ 1.4 Diễn biến sinh lý bệnh trình thiếu máu cục não + Phù não nhồi máu não [31] Phù não chia làm hai giai đoạn Giai đoạn 1: Phù tế bào Xảy hậu lưu lượng máu não giảm xuống giới hạn nguy hiểm kéo dài, tế bào thần kinh thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức trao đổi màng tế bào thần kinh, tăng ion natri màng, tế bào hình thâu tóm ion kali làm tăng thể tích tế bào bào thần kinh, gây nên chèn ép tổ chức tế bào Giai đoạn 2: Phù ngoại bào Do thiếu máu, thiếu oxy, chèn ép tế bào thần kinh bệnh, gây nên hư biến thành mao quản, nước mạch ngồi vào tổ chức kẽ Phù não xuất sớm vào khoảng sau nghẽn mạch, tiến tới tối đa 24 giờ, tồn lan toả đến 72 Phù não thiếu máu cục lúc đầu phù não ngộ độc tế bào, khơng có tác dụng với mannitol, giai đoạn sau phù mạch lại có tác dụng với mannitol + Vùng tranh tối tranh sáng [6] Lần L Symon cộng đưa làm việc viện thần kinh quốc gia Queen Square - Luân Đôn Các tác giả nghiên cứu loài vượn lớn gây mê nhẹ bị thắt ĐM não qua giai đoạn khác gây thiếu máu cục Một vùng trung tâm hoại tử có lưu lượng máu 15ml/100g/phút Một vùng bao quanh vùng hoại tử có lưu lượng máu 23ml/100g/phút, vùng gọi vùng tranh tối tranh sáng Với lưu lượng máu thấp đủ cho tế bào não không chết không hoạt động được, lưu lượng máu trả mức não nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường Đặc điểm vùng tranh tối tranh sáng toan máu nặng ứ đọng acid lactic, nhiên lượng tồn dư sản xuất đủ để trì nồng độ ATP mức bình thường Thêm vào bơm ion tiếp tục hoạt động, K+ tế bào Na+ ngồi tế bào Các cơng trình nghiên cứu loài vượn lớn cho thấy phục hồi vùng tranh tối tranh sáng giờ, cơng trình khác nói - thiếu máu cục vừa Điều quan trọng thực hành phải điều trị sớm đầu để cứu lấy vùng tranh tối tranh sáng, hạn chế vùng hoaị tử não lan rộng + Sự tái lập tuần hoàn vùng thiếu máu tạm thời nguy hiểm [6] Thiếu máu cục tạo thuận lợi cho xâm nhập ion canxi kích thích loại men phospholipase loại A2 phóng thích acid arachidonic Acid arachidonic tạo thuỷ phân phospholipide màng bào tương nhờ đường vòng oxygenase để biến thành prostaglandin nhờ đường lipo - oxygenase biến thành leucotriene làm biến đổi sâu sắc màng tế bào Các tổn thương màng tế bào dẫn đến tai biến xuất huyết chỗ có tái lập tuần hoàn thiếu máu cục (nhồi máu não - xuất huyết) 1.5 Các yếu tố nguy tai biến mạch máu não [6] [15] [23] [28] Việc phát toán yếu tố nguy khâu chủ chốt chiến lược dự phòng TBMMN Các yếu tố nguy chia làm hai nhóm: nhóm khơng thay đổi như: tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, nhóm thay đổi là: cao HA, bệnh tim, tăng cholesterol, mập phì, thuốc lá, đái tháo đường, vận động 1.5.1 Nhóm khơng thay đổi được[15] Nhiều nghiên cứu nước đưa đến kết luận TBMMN tăng dần theo lứa tuổi tăng vọt lên từ lứa tuổi 50 trở lên Tuổi lớn bệnh mạch máu nhiều mà trước hết xơ vữa ĐM Tuổi lớn tích tụ nhiều yếu tố nguy Nam giới thường bị TBMMN nhiều nữ giới 1,5 đến lần Tiền sử gia đình cho ta hướng dự phịng Các yếu tố nguy thay đổi giúp cho tầm sốt tích cực yếu tố nguy khác 1.5.2 Nhóm thay đổi + Tăng huyết áp Tăng huyết áp xem nguy hàng đầu chế bệnh sinh TBMMN Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch hình thành mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo phình mạch nhỏ não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não rối loạn khác Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương tâm thu lẫn tâm trương yếu tố nguy độc lập gây tất loại TBMMN Nhưng tỷ lệ loại tăng HA gây TBMMN bỏ ngỏ Khi huyết áp tâm thu ≥ 160mmHg huyết áp tâm trương ≥ 95mmHg nguy đột quỵ tăng 3,1lần nam giới 2,9 lần nữ so với người có huyết áp bình thường Nếu HA tâm thu 140 – 159mmHg HA tâm trương 90 – 94 mmHg gia tăng 50% nguy đột quỵ[15] Phân loại THA theo WHO 2003 sau: Phân loại HA tối ưu HA bình thường Tiền THA THA độ I THA độ II THA độ III HATT < 120 < 130 130 – 139 140 – 159 160 – 189 ≥ 180 HATTr < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 Phân loại THA theo JNC VII dành cho người lớn Phân loại HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương(mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120-139 80-89 THA giai đoạn I 140-149 90-99 THA giai đoạn II ≥ 160 ≥ 100 + Các bệnh lý tim Theo Kelvin A, Yamada Sylvia Awadalia NMN huyết khối từ tim chiếm tỷ lệ 20% đột quỵ[61] Các nguyên nhân chủ yếu tắc mạch não nguyên nhân từ tim rung nhĩ, nhồi máu tim, phì đại thất trái, bệnh tim thấp, tai biến van tim giả + Rối loạn lipid máu[15] Theo JD Neaton, D Wentworth LDL cholesterol tăng 10% nguy tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Không thế, giảm HDL cholesterol làm tăng nguy bệnh tim mạch có TBMMN Mức độ HDL thấp (2,30mmol/l) cộng với tăng huyết áp gia tăng gấp đôi nguy đột quỵ Hậu XVĐM chảy máu não hay nhồi máu não, vừa chảy máu vừa nhồi máu não Khi phân tích nghiên cứu làm giảm lipid máu cho thấy vai trò statin làm giảm nguy TBMMN 29%, tử vong chung giảm 22% (Heberk PR CS 1997), thử nghiệm phòng ngừa thứ phát giảm nguy TBMMN 32% thử nghiệm tiên phát giảm 22% 10 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid [17] - Cholesterol tăng > 5,2mmol/l (> 200mg/dl) - LDL-C tăng > 3,4mmol/l (> 130mg/dl) - HDL-C thấp < 0.9mmol/l ( 2,3mmol/l (>200mg/dl) Đã có nhiều cách phân loại rối loạn lipid máu, phân loại tương đối khó áp dụng lâm sàng Phân loại De Gennes, Hiệp hội tim mạch Châu Âu đơn giản dể áp dụng lâm sàng hơn: tăng cholesterol đơn thuần, tăng TG đơn thuần, tăng cholesterol TG Hiện tại, thực hành lâm sàng khuyến cáo nước khác, rối loạn lipid máu xem xét phần tập trung vào LDL-C, TG, HDL-C [39] + Béo phì Nguy TBMMN tương nhóm có BMI cao 2,33 so với nhóm BMI thấp nghiên cứu 28643 nam [15] + Đái tháo đường Ở tất nước Âu Châu Bắc Mỹ, nghiên cứu chứng minh đái tháo đường yếu tố nguy gây tất thể TBMMN, Nhật Bản Trung Quốc dường khơng thấy yếu tố nguy Chưa có nghiên cứu cho thấy kiểm soát tốt đái tháo đường giảm tỷ lệ mắc TBMMN, dự phịng tốt tăng đường máu làm giảm tổn thương não giai đoạn cấp tai biến Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn sau [17] [55] lý cho Thất điều chi: mục đích tìm chứng tổn thương tiểu não bên Khám BN mở mắt, có tổn thương thị trường đảm bảo thực vùng thị trường nguyên vẹn Nhiệm pháp ngón tay mũi gót chân – đầu gối thực bên đánh giá thất điều mức độ không tỉ lệ với mức yếu Đánh giá khơng có thất điều BN khơng thể hiểu lệnh bị liệt hoàn toàn Chỉ trường hợp cụt chi cứng khớp cho điểm phải ghi rõ lý Nếu bị mù đánh giá cách cho chạm mũi từ = khơng có trôi rơi, chân giữ 30° đủ giây = trôi rơi: chân rơi trước giây khộng chạm giường = có gắng sức chống lại trọng lực, chân rơi xuống giường trước giây có gắng sức chống lại trọng lực = khơng có gắng sức chống lại trọng lực, chân rơi xuống giường = hồn tồn khơng có vận động = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ: -6a:chân trái 6b: chân phải = khơng có = có chi = có chi Nếu có, thất điều nằm ở: Tay phải: = có, = không = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ Tay trái: = có, = khơng = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ -Chân phải: = có, = khơng = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ -Chân trái: = có, = không = cụt chi, cứng khớp, ghi rõ - tư duỗi thẳng tay Cảm giác: Cảm nhận đau nhăn mặt châm kim co rụt kích thích đau BN rối loạn ý thức hay ngôn ngữ Chỉ rối loạn cảm giác đột quỵ cho điểm người khám phải khám nhiều vùng thể đủ để đánh giá xác có cảm giác nửa người hay khơng Chỉ cho điểm ( nặng hồn tồn) cảm giác nặng hoàn toàn chứng tỏ rõ ràng Do BN rối loạn ý thức hoăc ngơn ngữ có điểm điểm Các BN bị đột quỵ thân não có cảm giác bên cho điểm Nếu BN không đáp ứng liệt tứ chi cho điểm BN mê ( mục 1a điểm) cho điểm mục Ngôn ngữ: Các phần khám trước cung cấp nhiều thông tin thông hiểu BN Yêu cầu BN mơ tả xảy tranh vẽ kèm theo, gọi tên vật trang khám định danh đọc câu in kèm Đánh giá thông hiểu ngôn ngữ qua việc thực cầu việc = không cảm giác = cảm giác nhẹ đến trung bình, BN cảm nhận châm kim nhọn cùn bên bất thường có cảm giác đau với kim châm cịn nhận biết có chạm vào = cảm giác nặng đến hoàn toàn, BN không nhận biết vật chạm vào mặt, tay, chân = không ngôn ngữ 1= ngôn ngữ nhẹ đến trung bình: rõ ràng có lưu lốt thơng hiểu mức độ mà không làm giới hạn ý diễn tả cách diễn tả Tuy nhiên sự suy giảm lời nói và/hoặc thơng hiểu làm khó khơng thể mơ tả tranh gọi tên theo hình đính kèm Ví dụ nói hình đính thực yêu cầu phần khám thần kinh tổng quát Nếu thăm khám gặp trở ngại thị trường khám cách yêu cầu BN xác định vật đặt lịng bàn tay, nói lặp lại theo người khám tự nói Với BN có nội khí quản u cầu họ viết BN hôn mê (câu 1a = 3đ) chấm điểm mục Người khám phải chọn mức điểm phù hợp cho BN lơ mơ hợp tác điểm dành cho người hoàn toàn câm lặng không làm theo mệnh lệnh vận động động tác 10 Loạn vận ngôn: Nếu nghĩ BN bình thường cần kiểm tra lời nói đầy đủ cách yêu cầu đọc nói lặp lại từ danh mục đính kèm Nếu BN bị ngơn ngữ nặng đánh giá thơng qua độ rõ phát âm BN tự nói Chỉ BN có nội khí quản có cản trở vật lý khác khơng nói cho điểm 9, người khám phải ghi rõ lý do, khơng nói cho BN biết lại kiểm tra họ 11 Sự triệt tiêu ý:các kèm người khám nghe trả lời xác định BN nói tranh vật = ngôn ngữ nặng: tất giao tiếp qua diễn tả đứt đoạn, người nghe phải cố liên tưởng, hỏi lại suy đốn Lượng thơng tin trao đổi hạn chế, người nghe khó giao tiếp Người khám khơng thể xác định BN nói hình đính kèm cho BN xem = câm lặng, ngơn ngữ tồn bộ, khơng nói khơng hiểu lời nói = bình thường = nhẹ đến trung bình: BN phát âm khơng rõ số từ người nghe hiểu dù có khó khăn = nặng: lời nói BN biến dạng hiểu với điều kiện khơng có khơng tương xứng mức độ dysphasia, BN câm lặng/ không phát âm = có nội khí quản cản trở vật lý khác, ghi rõ = không bất thường phần khám trước cho đủ thơng tin để xác định có thờ bên hay không Nếu BN bị rối loạn thị giác nặng khơng thể đánh giá kích thích thị giác đồng thời kích thích da bình thường cho điểm Nếu BN ngơn ngữ biểu có ý bên, chấm điểm Nếu có thờ thị giác khơng gian nhận biết bệnh nửa thân coi chứng bất thường Vì chấm điểm bất thường có bất thường nên mục ln chấm điểm 1= ý thị giác, xúc giác, thính giác, khơng gian thân, triệt tiêu kích thích đồng thời bên, xảy loại cảm giác = ý nửa thân nặng ý nửa thân nhiều loại cảm giác Khơng nhận biết bàn tay hướng không gian bên Tổng số: / 42 ( không cộng điểm 9) CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính MRI Cộng hưởng từ CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TTM Truyền tĩnh mạch TBMMN Tai biến mạch máu não NMN Nhồi máu não THA, HA Tăng huyết áp, huyết áp CT Cholesterol toàn phần HDL – C High density lipoprotein Cholesterol LDL – C Low density lipoprotein Cholesterol TG Triglycerit ECG Điện tâm đồ GCS Glasgow Coma Scale GOS Glasgow Outcome Scale NMCT Nhồi máu tim TDD Tiêm da MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phụ lục - Phụ lục DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN BẠCH MAI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Họ tên Nguyễn khắc D Vũ văn C Nguyễn thị K Mai quang T Trịnh thi G Phạm quang T Nguyễn tiến T Phạm quang D Nguyễn thị T Nguyễn văn V Lương thi L Trần cao S Đồng chiến T Nguyễn hữu H Phạm bích T Hồ sĩ S Nguyễn xuân T Trần thị T Nguyễn xuân S Nguyễn văn T Nguyễn T Bùi quang M Nguyễn xuân T Đỗ lê M Nguyễn thị N Vũ thị G Vũ xn T Hồng bình L Tuổi 59 74 73 86 81 75 49 59 50 55 72 71 61 41 65 68 71 64 55 54 54 67 65 66 91 48 65 66 Giới Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Địa Hải phòng Tp HCM Hà tây Hải phòng Nam định Hà nội Hà tĩnh Hà nội Hải phòng Hà nam Hà nội Hà nội Thái nguyên Hà tây Hà nội Hà nội Yên bái Thái bình Hà nội Phú thọ Bắc giang Hải phòng Hải phòng Hà nội Hà nội Hưng yên Hải dương Mã số BA I63/8 I63/11 I63/14 I63/16 I63/18 I63/19 I63/21 I63/23 I63/25 I63/28 I63/44 I63/45 I63/48 I63/49 I63/55 I63/56 I63/57 I63/58 I63/53 I63/3 I63/4 I63/6 I63/7 I63/8 I63/9 I63/10 I63/11 I63/12 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Trần S Nguyễn văn T Đỗ văn D Trần văn D Phạm V Nguyễn đình T Lê thị N Trịnh văn Đ Nguyễn văn Đ Phùng thị T Lương minh T Lương ngọc D Nguyễn thị M Đỗ phú D Lưu thị V Phạm minh H Ngô xuân N Nguyễn sơn B Nguyễn thị H Trần thị S Nguyễn M Lê đích C Phạm văn V Nơng thị S Trần thị H Trần thị D Nguyễn văn V Bùi quang T Thái văn D Đỗ bá K Nguyễn C Phùng thị S Nguyễn S Lê thị phương L 72 62 79 51 67 79 76 78 71 71 47 41 76 67 57 70 71 78 78 78 57 82 37 62 87 79 74 56 69 66 69 58 58 65 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Hưng yên Hà nội Hà nội Hà nội Thái bình Thái bình Hà nội Bắc ninh Hà nội Hưng yên Hà nội Bắc giang Bắc giang Hà nội Hà nội Hà tây Hà nội Hà nội Hà nội Ninh bình Ninh bình Vĩnh phúc Hưng yên Hà tĩnh Lạng sơn Hà nội Thái bình Hà nội Hà nội Hà tĩnh Hà nội Hà nội tpHCM Hà nội I63/14 I63/15 I63/16 I63/17 I63/18 I63/20 I63/21 I63/23 I63/24 I63/25 I63/29 I63/30 I63/51 I63/49 I63/48 I63/47 I63/46 I63/45 I63/41 I63/40 I63/38 I63/37 I63/36 I63/31 I63/52 I63/53 I63/55 I63/54 I63/56 I63/57 I63/58 I63/59 I63/64 I63/65 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 Nguyễn văn M Nguyễn đăng N Lê xuân D Nguyễn thị T Dương thị D Nguyễn thị D Nguyễn văn K Dương đăng H Nguyễn thị C Nguyễn văn N Vi văn M Nguyễn thị tuyết B Ngô minh N Trịnh viết H Nguyễn thị M Hoàng văn D Nguyễn ngọc V Đỗ đình B Đỗ quốc T Đỗ văn H Nguyễn văn T Nguyễn quang N Hà văn T Nguyễn thị L Nguyễn L Đoàn L Lê thị ngọc L Vũ văn H Lại thị P Phạm V Bùi minh D Vũ X Nguyễn huy N Lê hồng N 46 63 58 62 75 70 55 60 88 81 71 60 69 81 85 85 78 70 63 79 53 64 69 80 62 53 78 55 79 72 66 83 69 49 Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Hưng yên Hà tây Hà nội Hưng yên Hà nội Hà nội Hà nội Nam định Hà nội Hà nam Quảng ninh Hịa bình Hà nội Hà nội Ninh bình Hà nội Hà nam Hà nội Bắc ninh Hà nội Hưng yên Hưng yên Hà nội Hà nội Hải dương Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Quảng ninh Hà nội Hà nội Hà nội I63/67 I63/68 I63/69 I63/72 I63/73 I73/75 I63/77 I63/83 I63/85 I63/87 I63/90 I63/92 I63/93 I63/97 I63/98 I63/99 I63/100 I63/101 I63/102 I63/103 I63/105 I63/106 I63/108 I63/110 I63/113 I63/116 I63/117 I63/118 I63/120 I63/121 I63/122 I63/123 I63/124 I63/125 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 Nguyễn thị D Trần tôn T Lê phú P Lê thị T Đàm thị T Trần gia V Nguyễn văn M Nguyễn thị T Đỗ xuân T Nguyễn văn M Nguyễn T Trần thị C Lê hồng C Hồ xuân C Nguyễn thị H Nguyễn đức D Phùng thị T Nguyễn thị D Đỗ thị X Bùi đăng N Lê thị H Lê quang V 74 68 67 66 75 75 81 78 76 78 66 76 80 64 80 57 83 75 83 54 66 55 Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Hà tĩnh Hà nội Hà nam Hà nội Nam định Hà nội Nam định Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Quảng ninh Hà nội Hà nội Nghệ an Hà nội Hà nam Hà nội Hà nội Hà nội Hà nam Hà nội I63/129 I63/130 I63/131 I63/132 I63/135 I63/136 I63/137 I63/138 I63/139 I63/141 I63/142 I63/143 I63/145 I63/146 I63/147 I63/6 I63/115 I63/114 I63/84 I63/71 I63/44 I63/1 Hà nội, ngày tháng năm XÁC NHẬN CỦA TRƯỞNG PHÒNG KHTH KHO LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH VIỆN BẠCH MAI LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn đến: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, mơn khoa phịng trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu - Ban giám đốc, Phịng kế hoạch tổng hợp, thầy Bộ môn Hồi sức cấp cứu chống độc đồng nghiệp khoa Cấp Cứu, khoa Điều trị tích cực, Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn - Lãnh đạo Sở y tế Tiền Giang, ban giám đốc, phòng tổ chức, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang tạo điều kiện động viên tơi hai năm học tập Với lịng kính trọng biết ơn, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: - GS Vũ Văn Đính - Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam – Nguyên trưởng môn Hồi sức cấp cứu Đại học Y Hà Nội, người thầy vô kính trọng hết lịng dìu dắt, ln tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thiện luận văn - GS.TS Nguyễn Thị Dụ - Nguyên Chủ nhiệm mơn Hồi sức cấp cứu chống độc trưịng Đại học Y Hà Nội – Nguyên Giám đốc Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, người thầy truyền đạt cho kiến thức quý báo tận tình bảo tơi q trình nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: - TS Nguyễn Đạt Anh - Chủ nhiệm môn Hồi sức cấp cứu chống độc trường Đại học Y Hà nội - TS Đặng Quốc Tuấn - Phó chủ nhiệm mơn Hồi sức cấp cứu chống độc trường Đại học Y Hà Nội - TS Phạm Duệ - Giám đốc trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai - Phó chủ nhiệm mơn Hồi sức cấp cứu chống độc trường Đại học Y Hà Nội - TS Nguyễn Kim Sơn - Phó giám đốc Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai - TS Nguyễn Gia Bình - Trưởng khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai Là thầy đóng góp ý kiến quý báu cho tơi q trình học tập hồn thiện luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bè bạn, người thân, người dành cho cổ vũ động viên tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 27 tháng năm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết số liệu luận văn thân tơi thu thập q trình nghiên cứu, khơng trùng lặp chưa công bố luận văn Hà Nội, ngày 27 tháng năm Tác giả ... tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị NMN khoa Cấp cứu Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai? ?? Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi... Đã bị TBMMN 31,9%, đái tháo đường 20,2% 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện Triệu chứng Ý thức Liệt nửa người Tăng... vào hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú khoa Cấp cứu khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 01/2008 đến 12/2008 Các bệnh có chẩn đốn cuối nhồi máu não 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 2.1.1.1