Đặc điểm và xử trí cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ 2 đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh kon tum từ tháng 3 tháng 9 năm 2016

Các đối tượng nghiên cứu được hồi cứu lại hồ sơ bệnh án và ghi lại các thông số vào phiếu điều tra theo các biến số nghiên cứu, sau đó tổng hợp lại và xử lý số liệu theo phương pháp thốn

ĐẶC ĐIỂM VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở BỆNH NHI TỪ 2 ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

KON TUM TỪ THÁNG 3-9/2016

Chủ nhiệm đề tài: LÊ HỒNG PHONG

Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum Cộng sự: LÊ VŨ THỨC , Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

HÀ ANH ĐỨC, Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum MẠC THỊ NHƯ THỦY, Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

KON TUM – 2016

MỤC LỤC

Trang

KÝ HIỆU VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

TÓM TẮT v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan tài liệu về hen phế quản 3

1.2 Một số nghiên cứu liên quan 9

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tượng nghiên cứu 11

2.2 Thiết kế nghiên cứu 14

2.3 Thời gian và điạ điểm nghiên cứu 14

2.4 Cỡ mẫu 14

2.5 Phương pháp chọn mẫu 14

2.6 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 14

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 16

2.8 Quy trình thu thập số liệu 17

2.9 Phương pháp quản lý, xử lý và phân tích số liệu 17

2.10 Đạo đức nghiên cứu 17

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 18

3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp 19

3.3 Vấn đề xử trí trong cơn hen phế quản cấp 25

Chương 4 BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 28

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp 30

4.3 Vấn đề xử trí trong cơn hen phế quản cấp 33

KẾT LUẬN 35

KIẾN NGHỊ 36 PHỤ LỤC

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CO2 : Carbon dioxide

Cacbonic GINA : Global Initiative for Asthma

Chiến lược toàn cầu về hen phế quản

PaO2 : Partial pressure of oxygen in arterial blood

Phân áp riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 : Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood

Phân áp riêng phần cacbonic máu động mạch RSV : Respiratory syncytial virus

Virus hợp bào hô hấp SpO2 : Pulse Oxygen saturation

Độ bão hòa oxy qua mạch nảy

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính 18

Bảng 3.2 phân bố theo địa dư 18

Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi 19

Bảng 3.4 Mức độ nặng cơn hen phế quản cấp 19

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi 21

Bảng 3.7 Đặc điểm tần số thở trong cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi 22

Bảng 3.8 Đặc điểm tần số mạch trong cơn hen phế quản cấp theo nhóm tuổi 22

Bảng 3.9 Đặc điểm co kéo cơ hô hấp theo mức độ nặng cơn hen phế quản cấp 23

Bảng 3.10 Đặc điểm cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp 24

Bảng 3.11 Sử dụng oxy trong cơn hen phế quản cấp 25

Bảng 3.12 Sử dụng thuốc giãn phế quản trong cơn hen phế quản cấp 25

Bảng 3.13 Sử dụng thuốc giãn phế quản trong cơn hen phế quản cấp 26

Bảng 3.14 Sử dụng kháng sinh trong cơn hen phế quản cấp 26

Bảng 3.15 Sử dụng kháng sinh trong cơn hen phế quản cấp theo mức độ nhiễm trùng 27

TÓM TẮT

Hen phế quản là một bệnh lý mang tính toàn cầu một khi không kiểm soát được sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày cũng như gây tử vong, tỷ lệ hen phế quản ngày càng gia tăng ở các nước, đủ mọi lứa tuổi

và đặc biệt là ở trẻ em Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình và khó xác định, các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp khó thực hiện, việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ

em còn gặp nhiều khó khăn Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: (1) Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong cơn hen phế quản cấp ở trẻ từ 2 tháng- 60 tháng (2) Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc trong điều trị cơn hen phế quản cấp ở trẻ em từ 2 tháng -60 tháng tuổi

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 32 bệnh nhi trong cơn

hen phế quản cấp tại Khoa Nhi, Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kon Tum trong thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 9/2016 Các đối tượng nghiên cứu được hồi cứu lại hồ sơ bệnh án và ghi lại các thông số vào phiếu điều tra theo các biến số nghiên cứu, sau đó tổng hợp lại và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 18.0 và Microsoft Excel 2013

Kết quả: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là: khò khè 100%, ran rít

96,9%, ran ngáy 93,8%, ho 84,4%, tần số thở tăng 75,0% Mức độ nặng của cơn hen cấp chủ yếu là mức độ nhẹ 65,5%, mức độ trung bình 34,5% Số lượng bạch cầu tăng chiếm tỉ lệ thấp 46,9%, bạch cầu ái toan tăng 53,1% 100% trẻ đều được sử dụng thuốc giãn phế quản lúc nhập viện, trong đó đa số là phối hợp phun khí dung và thuốc uống 71,9% 100% trẻ đều sử dụng corticoid, trong đó thuốc uống chiếm ưu thế 62,5% Tỷ lệ trẻ còn sử dụng kháng sinh cao 90,6%, đặc biệt trẻ không có biểu hiện nhiễm trùng sử dụng kháng sinh chiếm 88,9%

Kết luận: để chẩn đoán và điều trị tốt hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi cần tiến

hành cập nhật thường xuyên phác đồ Hạn chế sử dụng kháng sinh trong cơn hen phế quản cấp, chỉ điều trị kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một bệnh lý mang tính toàn cầu Khi không kiểm soát được sẽ gây ra những giới hạn nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày cũng như gây ra tử vong Tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản ngày càng gia tăng ở các nước, đủ mọi lứa tuổi và đặc biệt là ở trẻ em Theo ước tính của Tổ Chức Y

Tế Thế Giới có khoảng 300 triệu người mắc hen phế quản năm 2005 và sẽ tăng lên 400 triệu người vào năm 2025 [21], [29]

Hen phế quản đã ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, học tập, hoạt động thể lực, tài chính và chất lượng cuộc sống của gia đình bệnh nhi Tại Hoa Kỳ, đã

có 59% số trẻ em phải nghỉ học (trung bình 4 ngày) và 33% số người lớn nghỉ làm (trung bình 5 ngày) vì hen phế quản trong năm 2008 Số tiền chi phí cho mỗi người hen mỗi năm lên tới 3.300 USD và các chi phí y tế liên quan đến hen tăng từ 48,6 tỷ USD (2002) lên 50,1 tỷ USD (2007) [29] Cơn hen cấp nặng cũng là nguyên nhân thường gặp của suy hô hấp cấp ở trẻ em vào khoa cấp cứu và đã ghi nhận có tử vong Vì vậy hen phế quản đã và đang nhận được mối quan tâm của y học cũng như toàn thể người dân trong xã hội [21] Đứng trước cơn hen phế quản cấp thì việc đánh giá, phân độ nặng của bệnh để xử trí kịp thời là điều cần thiết của mỗi thầy thuốc Tuy nhiên việc chẩn đoán xác định hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi gặp rất nhiều khó khăn vì nguyên nhân gây khò khè ở trẻ rất đa dạng và khó xác định đặc biệt khò khè ở trẻ dưới 1 tuổi rất dễ nhầm với viêm tiểu phế quản, triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình và khó xác định, các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp khó thực hiện, việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn Chính vì vậy chúng tôi

nghiên cứu đề tài “Đặc điểm và xử trí cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ

2 đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum từ tháng 3-9/2016” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ 2 đến 60 tháng tuổi tại khoa Nhi BVĐK tỉnh Kon Tum từ tháng

3-9/2016

2 Mô tả việc xử trí cơn hen phế quản cấp ở bệnh nhi từ 2 –đến 60 tháng

tuổi tại khoa Nhi BVĐK tỉnh Kon Tum từ tháng 3-9/2016

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU VỀ HEN PHẾ QUẢN

1.1.1 Một số định nghĩa về hen phế quản

Định nghĩa hen phế quản được Hội nghị Quốc tế năm 1958 và sau này được bổ sung thêm và thống nhất lại bởi nhóm nghiên cứu CM Fletcher, SBL Howell, S Pepys và SG Scodding (1971): “Hen phế quản là tình trạng tăng phản ứng của phế quản khi tiếp xúc với các dị nguyên và các chất kích thích khác nhau làm co thắt phù nề và tăng tiết phế quản, gây tắc hẹp đường thở, biểu hiện trên lâm sàng bởi những cơn khó thở kịch phát chủ yếu là khó thở

ra Cơn khó thở đó thường tái phát nhiều lần, có thể giảm nhẹ tự nhiên hoặc

có tắc nghẽn lưu lượng thở lan tỏa, thay đổi và hồi phục tự phát hoặc do điều trị [16], [33]

Theo GINA 2015: “Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mãn tính Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử

có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ cùng với sự giới hạn luồn khí thở ra dao động” [28]

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản trẻ em

1.1.2.1 Trên thế giới

Hen phế quản ngày nay đã trở thành vấn đề toàn cầu, có thể gặp ở bất

kì lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc ngày càng tăng lên trong 2 thập niên gần đây, cho dù

cơ chế bệnh sinh cũng như biện pháp điều trị được hiểu rõ và hoàn thiện hơn Đến nay số trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới đã lên tới 300 triệu người

và con số tử vong hàng năm do hen phế quản là 250.000 người Tỷ lệ bệnh dao động từ 1 – 18% dân số ở các quốc gia khác nhau, trong đó trẻ em chiếm

đa số, một số nước như Úc, New Zealand và Anh có tỷ lệ mắc cao nhất [29] Tại Hoa Kỳ tính từ năm 2001 đến 2009 số trường hợp mắc bệnh hen phế quản đã tăng từ 20 triệu người lên 25 triệu người Trong đó trẻ em (10%) chiếm nhiều hơn người lớn (8%), phụ nữ nhiều hơn nam giới và trẻ trai hơn trẻ gái, chỉ riêng năm 2007 đã có 185 trẻ em và 3.262 người lớn chết do hen phế quản, năm 2008 hơn ½ số trẻ em (59%) phải nghỉ học trung bình 4 ngày

và 1/3 số người lớn (33%) phải nghỉ làm trung bình 5 ngày Ngoài ra số tiền chi phí cho mỗi người hen mỗi năm lên tới 3.300 USD và các chi phí y tế liên quan đến hen tăng từ 48,6 tỷ USD (2002) lên 50,1 tỷ USD (2007) [26]

Ở Đông Nam Á, tỷ lệ hiện mắc hen phế quản trung bình là 3,3%, thấp nhất ở Indonesia và Việt Nam, cao nhất ở Thái Lan, Philippin và Singapore Tại Việt Nam đến năm 1995 là 11,6%; Thái Lan 12%; Malaixia 18%; Philippin 18,5%; Indonesia 9,8%; Singapore 20% [3]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, theo thống kê trước 1985 tỷ lệ hen phế quản gặp ở 1% dân

số ở nông thôn, 2% dân số thành thị Năm 1991 độ lưu hành hen phế quản ở

Hà Nội là 3,3% đến năm 1995 tăng lên 4,3%; ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,2

± 1,39%; ở thành phố Huế năm 2000 là 4,58 ± 1,12% [2] Nghiên cứu của trung tâm lao và bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, tỷ lệ hen phế quản ở trẻ em ở thành phố Hồ Chí Minh là 3,3% [4]

Nhiều nghiên cứu cho thấy hen phế quản thường gặp và nặng hơn ở trẻ trai so với trẻ gái Tùy theo tác giả, tỷ lệ giới tính thay đổi từ 1,5 đến 3,3 nam/nữ Tuy nhiên, bất lợi giới tính sẽ mất trong tuổi dậy thì Sau 20 tuổi ngược lại phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới [4]

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và biểu hiện của hen phế quản

Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến hen phế quản bao gồm các yếu tố gây bệnh hen phế quản, các yếu tố khởi phát cơn hen hoặc cả hai Yếu tố gây bệnh hen phế quản là yếu tố chủ thể và yếu tố khởi phát cơn hen thường là yếu tố di truyền Tuy nhiên, cơ chế ảnh hưởng đến quá trình hình thành và biểu hiện hen rất phức tạp và có tác động qua lại lẫn nhau

1.1.3.1 Yếu tố chủ thể

- Yếu tố di truyền: hen phế quản có yếu tố di truyền nhưng yếu tố này khá phức tạp Các dữ kiện hiện nay cho thấy có nhiều gen liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hen và các liên quan này khác nhau theo từng chủng tộc Nghiên cứu các gen liên quan đến sự hình thành HPQ tập trung vào 4 lĩnh vực chính: sản xuất các IgE đặc hiệu với kháng nguyên (cơ địa dị ứng); biểu hiện tăng phản ứng đường thở; hình thành các chất trung gian gây viêm (cytokines, chemokines, yếu tố tăng trưởng) và xác định đáp ứng miễn dịch qua Th1 và Th2 (phù hợp giả thuyết vệ sinh của hen) Các nghiên cứu gia đình kết hợp với nghiên cứu bệnh chứng đã xác định được một số vùng nhiễm sắc thể có liên quan đến khả năng mắc bệnh hen Tuy nhiên, các nghiên cứu xác định gen hay nhóm gen đặc hiệu cho cơ địa dị ứng hay hen cho đến nay vẫn chưa

có kết quả cụ thể Ngoài các gen gây bệnh còn có các gen liên quan đến đáp ứng điều trị hen Các gen khác được lưu ý là gen thay đổi đáp ứng của cơ thể với glucocorticosteroids và thuốc ức chế leukotriene Các dấu ấn di truyền quan trọng này không chỉ là yếu tố nguy cơ trong cơ chế bệnh sinh của hen phế quản mà còn là những yếu tố quyết định đến việc đáp ứng với điều trị

- Béo phì: béo phì cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ của hen phế quản Một số chất trung gian như leptons có thể ảnh hưởng đến chức năng đường thở và tăng nguy cơ hình thành hen phế quản

- Giới: trẻ trai có nguy cơ cao bị hen phế quản so với trẻ gái Trước 14 tuổi tỷ lệ hiện mắc hen phế quản ở trẻ trai cao gần gấp đôi so với trẻ gái Khi trẻ lớn dần sự khác biệt giữa hai giới hẹp dần và ở người lớn tỷ lệ mắc hen phế quản ở nữ cao hơn nam [15]

1.1.3.2 Yếu tố môi trường

- Dị nguyên: mặc dù người ta biết rõ dị nguyên trong nhà, ngoài ngõ có thể làm khởi phát cơn hen nhưng vai trò đặc hiệu của chúng trong việc hình thành bệnh hen thế nào vẫn chưa rõ Nghiên cứu thuần tập từ lúc sinh cho thấy dị ứng với mạt bụi nhà, lông chó mèo và nấm mốc aspergillus là các yếu

tố nguy cơ độc lập gây triệu chứng giống hen ở trẻ < 3 tuổi Tuy nhiên mối liên quan tiếp xúc giữa dị nguyên và dị ứng của trẻ thì không luôn tuyến tính Điều này tùy thuộc vào dị nguyên, liều lượng, thời gian tiếp xúc, tuổi của trẻ

và có lẽ cả yếu tố di truyền nữa

- Nhiễm trùng: trong thời kì nhũ nhi có nhiều loại virus được biết có liên quan đến việc khởi phát kiểu hình hen phế quản Virus hợp bào hô hấp (RSV) và parainfluenza virus có thể gây ra triệu chứng như viêm tiểu phế quản rất giống hen ở trẻ em Nhiều nghiên cứu dài hạn ở trẻ nhiễm RSV nhập viện ghi nhận có đến 40% trẻ này tiếp tục khò khè hoặc xuất hiên hen sau này

- Khói thuốc lá: hút thuốc lá làm giảm nhanh chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen phế quản, tăng mức độ nặng của hen, giảm đáp ứng với điều trị glucocorticosteroids dạng hít và glucocorticosteroids toàn thân, giảm khả năng kiểm soát hen

- Ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường sống: vẫn còn nhiều tranh cãi về vai trò của ô nhiễm môi trường trong cơ chế sinh bệnh hen phế

quản Trẻ em lớn lên trong môi trường không khí ô nhiễm sẽ có chức năng hô hấp giảm nhưng mối liên hệ giữa giảm chức năng hô hấp này với quá trình hình thành HPQ vẫn chưa rõ

- Chế độ ăn: vai trò của chế độ ăn đặc biệt là sữa mẹ, trong mối liên hệ hình thành hen phế quản đã được nghiên cứu rất nhiều và nhìn chung, các dữ kiện đều cho thấy trẻ được nuôi bằng sữa bò hoặc sữa đậu nành bị khò khè trong những năm tháng đầu đời nhiều hơn trẻ được bú sữa mẹ [15]

1.1.4 Sự thiếu khí trong hen phế quản cấp

Mức độ thiếu khí máu động mạch có liên quan với mức độ tắc nghẽn đường thở, nguyên nhân do co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết chất nhầy, thâm nhiễm tế bào, sừng hóa tế bào biểu mô và tế bào viêm, phù nề niêm mạc phế quản Sự tắc nghẽn này dẫn đến giảm thông khí phế nang, tăng công thở, ứ khí phế nang Sự giảm thông khí phế nang gây ra những bất thường thông khí tưới máu Tăng công thở và ứ khí phế nang làm tăng PaCO2 và giảm PaO2

gây thở nhanh, suy hô hấp, tăng áp suất (-) lồng ngực dẫn đến giảm cung lượng tim Ngoài ra tăng CO2 máu làm tăng axit cacbonic rồi phân ly thành H+

và HCO3- gây nhiễm toan hô hấp Giảm O2 máu làm chuyển axit lactic thành

CO2 và nước, gây nhiễm toan chuyển hóa Tình trạng nhiễm toan và giảm oxy máu có thể gây co thắt mạch máu phổi, ứ máu tim phải đưa đến những biến chứng tim mạch, tuy nhiên tình trạng này không phổ biến trong hen phế quản Tất cả những tình trạng trên gây ra sự thiếu khí ở bệnh nhân lên cơn hen phế quản cấp [4], [14]

1.1.5 Những thay đổi lâm sàng về chức năng hô hấp – tim mạch – thần kinh trong hen phế quản cấp

Hen phế quản có thể biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau, có thể cấp tính hoặc từ từ Biểu hiện cấp tính thường xuất hiện khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây hen hay yếu tố “khởi phát” như vận động, chất gây ô

nhiễm không khí và thậm chí là thay đổi thời tiết như giông bão Hen nặng kéo dài thường do nhiễm virus đường hô hấp trên (đặc biệt là rhinovirus và virus hợp bào hô hấp) hoặc tiếp xúc với các dị nguyên làm tăng đáp ứng viêm đường hô hấp dưới (viêm cấp hoặc viêm mạn) mà hiện tượng viêm này có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần Khi lên cơn hen cấp bệnh nhân sẽ biểu hiện các thay đổi về chức năng hô hấp, tim mạch, thần kinh như sau [4], [15]:

1.1.5.1 Ho

Lúc đầu có thể ho khan sau xuất tiết nhiều đờm dãi ho dai dẳng không

có giờ giấc nhất định Có thể kèm theo các triệu chứng báo hiệu khác như: hắc hơi, sổ mũi… Sau đó ho theo kiểu của viêm phế quản có khạc đàm trắng, dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan [5]

1.1.5.2 Khó thở

Điển hình trong hen phế quản là khó thở ra, thời gian thở ra kéo dài Cơn hen phế quản cấp mức độ nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, khi cười hay khi nuốt… Khi cơn hen nặng hơn thì biểu hiện khó thở thường xuyên Hậu quả làm:

- Tăng tần số thở: trong giai đoạn đầu của cơn hen cấp, khi có biểu hiện thiếu khí cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách tăng thông khí nhằm tăng thải CO2 dẫn đến tần số thở tăng Khi tình trạng thiếu khí tăng lên sẽ làm ảnh hưởng chức năng sống làm rối loạn nhịp thở: thở không đều, nhịp chậm

- Co kéo các cơ hô hấp: ở giai đoạn này bệnh nhân thường diễn tiến nặng hơn vận dụng cơ hô hấp phụ nhiều: cơ ức đòn chũm, cơ cánh mũi, cơ duỗi cột sống, cơ gian sườn, biểu hiện bằng sự co rút trên xương ức, hố thượng đòn, cánh mũi phập phồng, cổ ngữa ra sau khi hít vào, co kéo các khoảng gian sườn

- Tím: trong cơn hen nặng và dọa ngưng thở trẻ có thể biểu hiện tím tái

do giảm nồng độ oxy trong máu Tím xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong máu động mạch lớn hơn 5g / 100 ml [4], [5]

1.1.5.5 Tri giác

Thiếu oxy và tăng khí cacbonic trong máu ở cơn hen phế quản cấp làm trẻ kích thích hoặc li bì Khi tình trạng này tăng dần trẻ có thể có hôn mê [4], [5], [15], [21]

1.2 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.2.1 Một số nghiên cứu trong nước

Bạch Văn Cam nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị cơn suyễn cấp trên 289 trẻ nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 ghi nhận: nhịp tim nhanh (87,5%), thở nhanh (99%), co lõm ngực (88,6%), trong khi các triệu chứng rối loạn tri giác (47,1%), tím tái (3,8%),

ngồi cúi đầu ra trước (52,2%), co kéo cơ ức đòn chũm (10,4%), phập phồng cánh mũi (8,3%) ít gặp hơn, số trẻ có tình trạng tăng bạch cầu chiếm 59,9%

Tỷ lệ trẻ sử dụng kháng sinh cao 86,9% [7]

Trong nghiên cứu “một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hen phế quản trẻ em” Nguyễn Tiến Dũngghi nhận 96,1% trẻ trong cơn hen phế quản sử dụng kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh 7±2 ngày [9]

1.2.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của K Bröms và cộng sự trên 1000 bệnh nhân bị hen phế quản dị ứng năm 2009 cho kết quả là nam chiếm 54,5% [25], nghiên cứu của SL McGhan và cộng sự trên 153 trẻ bị hen phế quản tại Canada cũng cho kết quả tương tự [31] Nghiên cứu của tác giả Joanna Kasznia-Kocot trên

1130 trẻ, trong độ tuổi 13 – 15 tuổi ở Phần Lan cho thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm 44,8%, nữ 55,2% [30]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Nghiên cứu được thực hiện trên 32 bệnh nhi được chẩn đoán hen phế quản theo tiêu chuẩn về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi của Bộ Y Tế và phân độ cơn hen phế quản cấp dựa trên các tiêu chí lâm sàng của GINA năm 2011

 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản cấp theo quyết định số 4888/ QĐ-BYT về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi ban hành ngày 12/09/2016 [6]

- Khò kè ± ho tái đi tái lại

- Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy ( ± dao động xung ký)

- Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và hoặc điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc

- Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát

- Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

 Phân độ cơn hen cấp theo tiêu chí lâm sàng của GINA 2011 [29]

ngưng thở

Trẻ nhỏ: khóc cơn, khó bú

Khi nghỉ Trẻ nhỏ: bỏ bú

Tri giác Có thể kích

thích

Thường kích thích

Thường kích thích Lơ mơ /

Chỉ cần có vài dấu hiệu là đủ xếp vào độ nặng cơn hen phế quản tương ứng [29]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ [6]

- Hen phế quản ngoài cơn, hen phế quản từ khoa hồi sức cấp cứu tới

- Viêm tiểu phế quản: trẻ dưới 24 tháng, khò khè lần đầu, có triệu chứng

nhiễm virus hô hấp trên, đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản

- Viêm mũi xoang: tiếng thở khác thường xuất phát từ vùng mũi họng, khám mũi họng thấy xuất tiết ở mũi sau, có kèm theo mũi hôi, khám phổi hoàn toàn bình thường

- Dị vật đường thở: xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội chứng xâm nhập, x-quang phổi có hình ảnh ứ khí khu tru một bên phổi, soi phế quản gấp được dị vật

- Các dị tật về giải phẩu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh…), bất thường chức năng (rối loạn vận động khí phế quản, rối loạn chức năng dây thanh âm…): khò khè sớm trước 6 tháng tuổi, cần kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm: nội soi khí phế quản, CT Scan

- Chèn ép phế quản (u trung thất, hạch to, nang phế quản): ho, khò khè, khó thở kéo dài, không đáp ứng với thuốc giản phế quản chẩn đoán dựa vào

xq phổi thẳng, nghiên, CT Scan ngực thấy hình ảnh khối u chèn ép đường thở

- Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan: triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân do ký sinh trùng, giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như thuốc hoặc dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi

- Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực quản: có tiền sử nôn trớ hoặc nhiễm trùng hô hấp tái diễn, cần đo ph thực quản, nội soi phế quản, chụp thực quản cản quang để xác định chẩn đoán

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh: nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn, không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường, tiền sử gia đình có anh chị em ruột mắc bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh

2.1.3 Tiêu chuẩn gợi ý nhiễm trùng [27]

có 2 trong số 4 tiêu chuẩn sau, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu về nhiệt độ hay

số lượng bạch cầu:

- Nhiệt độ trung tâm > 38,5 0C hay < 36 0C

- Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim 2SD giới hạn trên so với tuổi khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4 giờ mà không giải thích được Hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi, được định nghĩa là nhịp tim <10 percentile so

với tuổi khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bẩm sinh, hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút

- Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở >2SD so với tuổi, hay thông khí

cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê, hoặc PaCO2 <32 mmHg

- Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi: Bạch cầu >12.000 hoặc <4.000/mm3 (giảm bạch cầu không do điều trị bằng hóa trị) hay bạch cầu non (band neutrophil, immature bands) >10%

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên mô tả hồi cứu: Những trẻ trong diện nghiên cứu được hồi cứu lại bệnh án và ghi lại các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong phiếu điều tra theo các biến số nghiên cứu

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐIẠ ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian từ 01/03/2016 đến 30/09/2016

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kon Tum

2.6 CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

- Các biến số về đặc điểm chung

Tên biến số Loại biến số Giá trị

12-<60 tháng

- Các biến số về lâm sàng:

Lý do vào viện Định danh Ho, khó thở, khò khè

Hụt hơi /Tư thế Định danh

Đi được, có thể nằm, thích ngồi, ngồi chồm ra trước, khóc yếu, khóc ngắn, khó bú, bỏ bú

Mức độ nặng cơn hen cấp Định danh Nhẹ, trung bình, nặng

- Các biến số về cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu Định danh Tăng, bình thường

Tỷ lệ bạch cầu đa nhân Định danh Tăng, bình thường

Tỷ lệ bạch cầu ái toan Định danh Tăng, bình thường

- Các biến số về điều trị

2.7 KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU

2.7.1 Thu thập số liệu

Thu thập số liệu bằng cách hồi cứu lại bệnh án và ghi lại các thông số dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong phiếu điều tra theo các biến số nghiên cứu

2.7.2 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc

2.7.3 Kiểm soát sai lệch thông tin

- Liệt kê và định nghĩa từng biến số cụ thể, đầy đủ và rõ ràng

- Xây dựng phiếu điều tra sát với mục tiêu nghiên cứu

- Thu thập đầy đủ các thông tin trong phiếu điều tra

- Kiểm tra tính đầy đủ của các thông tin, những phiếu không đảm bảo

yêu cầu thì loại bỏ

2.8 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU

- Mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu được ghi chép các dữ kiện bằng một phiếu điều tra có mã số riêng cho từng đối tượng

- Thu thập các thông tin vào phiếu nghiên cứu

- Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích kết quả

2.9 PHƯƠNG PHÁP QUẢN LÝ, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Tất cả các số liệu được thu thập trên phiếu điều tra thống nhất Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 18.0

2.10 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Sở Y Tế và Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kon Tum

Các thông tin về gia đình và bệnh hen phế quản của bệnh nhi đều được giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.4 Mức độ nặng cơn hen phế quản cấp

Bảng 3.4 Mức độ nặng cơn hen phế quản cấp