Tạp chí NGHIÊN cứu D ợ c VÀ THÔNG TIN THUỐC SÔ '2 năm 2010 Thông ỂÕI lliuốe Đ IỀU T R Ị CƠN HEN PHÊ QUẢN CẤP Ờ TRẺ EM Nguyễn Tiên Dũng Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai X tr í hen cấp m ột thành phần không th ế thiếu trình quản lý điều trị dự phòng hen Bài viết tổng hợp thành tựu nghiên cứu m ới chương trình phòng chống hen toàn cầu kinh nghiệm nước ta năm gần Định nghĩa đặc điểm Cơn hen phế quản đợt tiến triển nặng bệnh hen làm cho triệu chứng như: ho, khò khè, thở ngắn nặng ngực tăng lên có không kèm theo biểu khác, hay gặp suy hô hấp Độ nặng cấp thay đổi từ nhẹ đến nặng, đe dọa sống Thông thường xây vài giờ, vài ngày, xảy vài phút Cơn cấp xảy nhanh thường tiếp xúc với yếu tố khởi phát nhiễm virus tiếp xúc với dị nguyên Cơn cấp xảy từ từ, nặng dần lên vài ngày thường gặp trẻ thất bại điều trị dự phòng, kiếm soát hen tâm lý xã hội, có sử dụng thuốc an thần Tiền sử không thực thuốc điều trị hen Đánh giá mức độ nặng hen Hỏi bệnh, thăm khám đánh giá nhanh đế tiến hành điều trị ban đầu sau đánh giá mức độ nặng hen Các xét nghiệm cần làm không làm chậm trình điều trị Cần hỏi thuốc điều trị bao gồm tên thuốc liều lượng, cách dùng, yếu tố nguy cao có Thăm khám thực thể tập trung vào dấu hiệu xác định độ nặng như: bệnh nhân có khả nói câu hay nói vài từ, mạch, nhịp thở, co kéo hô hấp phụ dấu hiệu khác đặc biệt cần ý phát biến chứng có viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi tràn khí trung thất Đo PEF FEV1 để so sánh với số lý thuyết với số tốt bệnh nhân trước Cần đo số trước, sau điều trị đê’ đánh giá đáp ứng cuả bệnh nhân với điều trị Điều đáng lưu ý tỷ lệ mẳc tử vong cấp tăng lên thường chủ quan, coi thường không đánh giá đầy đủ mức độ nặng hen, dẫn đến điều trị không kịp thời không phù hợp với mức độ nặng Đo độ bão hoà oxy máu động mạch (Sa02)* số tốt trẻ em, đặc biệt với trẻ nhỏ, trẻ đo PEF FEV1 Nếu Sa02 94% 180 (4-5 tuổi) Tím tái Khò khè Nghe Không nghe *Ghi Ban biên tập: Sa02 - arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy máu động mạch; Sp02 - saturation of peripheral oxygen - độ bão hòa oxy máu mao mạch Bảng Đánh giá m ức độ nặng hen trẻ tuổi trở lên Dấu hiệu * Nhẹ Trung bình Nặng/sắp ngừng thở Khó thỏ Khi lại Khi nói nằm Thích ngồi Phải ngồi gục đầu phía trước Câu nói Nói câu Nói câu ngắn Nói tiếng Tinh thần Có thể kích thích Kích thích Kích thích/ Lú lẫn, lờ đờ Nhịp thỏ Tăng Tăng >30 Không Có Có/Di động nghịch thường ngực bụng Tiếng thở khò khè Chỉ có cuối thở Rõ Rất rõ/ Không nghe thấy Mạch < 100 100-120 >120 / Nhịp chậm Mạch nghịch đáo Không Có thể có Có dOmmHg 10-25mmHg >25mmHg (người lớn) Co kéo hô hấp phụ 20-40mmHg (trẻ em) Không hô hấp kiệt sức PEF (sau dùng thuốc giãn PQ rân đâu) > 80% 60-80% 60% >60% 95% 91-95% < 90% (thở khí trời) SsO ỉ (thỏ khí trời) Chú ý : + Tăng C02 (giảm thông khí) xảy trẻ nhỏ nhanh trẻ lớn người lớn + Chi cần vài thông s ố không cần tất phân loại vào m ức độ nặng nhẹ tương ứng 58 Tạp chí NGHIÊN c ứ u D ợ c VÀ THÔNG TIN THUÓC Xử trí Kết xử trícơnhen cấp phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh nhi, kinh nghiệm người thầy thuốc, thuốc trang thiết bị y tế sẵn có phòng cấp cứu Do vậy, chiến lược Sô'2 năm 2010 điều trị trình bày dưối giúp cho thầy thuốc lựa chọn biện pháp tốt phù v 95% Nếu không kết đặt nội khí quản thở máy 4.2.1 K h í dung Một ưu điểm việc dùng thuốc p2 qua đường khí dung bệnh viện cho bệnh nhân thở oxy đồng thời với khí dung Điều dễ sử dụng bệnh viện có hệ thống oxy tường đê’ khí dung trực kiểu khí oxygen 4.2 Thuốc kích thích p2 Mặc dù chưa có nghiên cứu so sánh việc sử dụng thuốc kích thích 02 đường hô hấp toàn thân trẻ em Tuy nhiên, đưa thuốc qua đường hô hấp, nói chung có tỷ lệ hiệu tác dụng phụ tốt so với dùng đường toàn thân hen cấp nặng người lớn Tuy nhiên, cần phải lưu ý kích thước hạt thuốc khí dung hay thay đổi phụ thuộc vào loại máy nén khí, loại thiết bị khí tích thuốc đưa vào bỉnh đựng thuốc Điều ảnh hưởng đến hiệu điều trị khó so sánh hiệu điều trị loại máy với Hơn nữa, dùng thuốc qua đường hô hấp chịu ảnh hưởng điều trị cho trẻ bị hen trước đến bệnh viện cấp cứu Do người ta thích dùng thuốc kích thích p2 đường hô hấp dùng đường toàn thân cho trẻ em Trong cấp dùng 20 phút/llần đầu dạng thuốc khí dung xịt thở qua đưòng hô hấp, sau tình trạng tốt lên thi từ 1-3 dùng lần cho Khí dung dùng qua mặt nạ (mask) qua ống ngậm miệng (mouth piece) Cả hai loại khí dung đưa thuốc vào đường hô hấp trẻ bị thất thoát môi trường 59 S ố năm 2010 Tạp chí NGHIÊN cứu Dược VÀ THÔNG TIN THUỐC Liều lượng: nhiều Người ta ước tính có khoảng 1550% lượng thuốc khí dung vào đường hô hấp trẻ - Cho trẻ tháng đến tuổi: salbutamol 2mg l/2viên (nửa viên)/lần, dạng siro 2,5 ml/lần terbutalin dạng siro 2,5 ml/lần Dùng lần/ ngày 4.2.2 X ịt thở định liều qua Spacer Đưa thuốc qua đường dễ dàng có hiệu tương đương khí dung Bởi thuốc bị thất thoát nhiều qua đường khí dung nên khó xác định liều xịt thở qua spacer có tương đương với khí dung hay không? Nhìn chung liều thuốc xịt thở qua Spacer thấp so với liều khí dung cho kết tương đương - Cho trẻ 1- tuổi: salbutamol 2mg lviên/lần, dạng siro ml/lần terbutalin dạng siro ml/lần Dùng lần/ngày - Cho trẻ tuổi: salbutam ol mg lviên/ lần, terbutalin 5mg lviên/lần Dùng lần/ ngày * Tiêm da Cần lưu ý không xịt nhát vào spacei lần xịt liều từ nhát trở lên phân tử hạt thuốc va đập với nhiều đọng vào thành spacer nhiều thuốc vào đường hô hấp bệnh nhi Lượng tiếu phân thuốc spacer giảm rõ rệt ta dùng spacer mới rửa gây thay đổi điện tích tích điện thành spacer Điều khắc phục cách tăng số lần xịt không đánh giá bệnh nhi bị hen nặng phải dùng liều thuốc cao Terbutalin (Bricanyl ống 0,5mg/ml) tiêm da liều cho trẻ nhỏ tuổi mcg/kg/lần Cho trẻ tuổi từ 0,15-0,5mg/lần Ngày dùng 2-4 lần * Tiêm truyền tĩnh mạch Trong trường hợp dùng đường khí dung phun mù kết dùng đường tiêm tĩnh mạch - Salbutamol dạng tiêm (ống 0,5 mg/ml) nên dùng hen nặng với liều mcg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút, sau truyền tĩnh mạch với liều 0,2 mcg/kg/phút Hoặc dùng Liều lượng: + Trẻ tuổi: - Terbutalin (ống 0,5 mg/ml), liều khởi đầu 1,5 mcg/kg (0,003 ml/kg) tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút sau truyền tĩnh mạch 25 mcg/ kg/24giờ (0,05 ml/kg/24giờ) Khí dung: lần ống salbutamol (Ventollin) 2,5mg/2,5ml 1/2 ống terbutalin (Bricanyl) 10mg/2ml Phun mù qua Spacer: lần nhát xịt salbutamol (Ventollin) lOOmcg - Dùng đường dễ có tai biến nhịp nhanh kịch phát rung thất nên cần phải theo dõi điện tâm đồ nhịp tim thấy nhịp tim nhanh có rối loạn nhịp phải ngừng truyền + Trẻ tuổi Khí dung: lần ống salbutamol (Ventollin) 5mg/2,5ml 4.2.4 Tác dụng phụ độc tính 1/2 ống terbutalin (Brlcanyl) 10mg/2ml Thuốc rộng, ảnh gây Phun mù qua Spacer: lần 12 nhát xịt salbutamol (Ventollin) lOOmcg 4.2.3 Các đường dùng khác Nếu thuốc kích thích p2 loại đưa qua đường hô hấp dùng dạng uống tiêm da: độc, có giới hạn an toàn điều trị hưởng đến tim mạch Dùng liều cao run rẩy chân tay, tim đập nhanh gây loạn nhịp hạ kali máu 4.3 Thuốc kháng cholinergic (Ipratropium bromid) Các nghiên cứu gần cho thấy phối hợp dùng thuốc jb với kháng cholỉnergic qua đường hô hấp có tac dụng giãn phế quản tốt dùng riêng lẻ thuốc biện pháp điều trị sau dùng thuốc |i khí dung phun mù không hiệu trước xem * Uống Salbutamol terbutalin (Bricanyl) uống bắt đầu có tác dụng khoảng 30 phút, tác dụng tối đa sau 2-3 kéo dài khoảng 6-8 60 Tạp chí NGHIÊN c ứ u D ợ c VÀ THÔNG TIN THUỐC xét có nên dùng dẫn chất methylxanthìn hay không? Các nghiên cứu người lớn trẻ em cho thấy phối hợp thuốc làm giảm tỷ lệ bệnh nhân hen cấp phải nhập viện cải thiện PEF FEV1 tốt dùng thuốc cđ trơn phế quản, kéo dài hỗ trợ đáp ứng bệnh nhân với thuốc kích thích Az khoảng thời gian liều dùng thuốc nguy có tác dụng phụ độc tính cao nên dùng liệu pháp thay biện pháp cắt hen thuốc kích thích jP>2 không kết 4.3.1 Phun mù Ipratropium bromid (Atrovent) dùng xịt thở, liều định lượng cho lần xịt 20mcg Ngày xịt 2-4 lần lần cáí Hiện nay, người ta phối hợp ipratropium bromid với môt thuốc tác dung chọn lọc ^ 2-adrenergic biệt dược đê’ làm tăng tác dụng giãn phế quản thuốc Đó biệt dược Berodual kết hợp ipratropium 0,02 mg fenoterol 0,05 mg liều xịt thở Nếu bệnh nhân dùng theophylin hàng ngày cần phải đo nồng độ thuốc huyết trước sử dụng theophylin tác dụng nhanh 4.4.1 Cách dùng * Uống Liều lượng lúc đầu cho trẻ tháng từ 10 mg/kg/ngày chia làm lần, tối đa không 300mg/ngày Theo dõi sau ngày biếu tác dụng phụ tăng liều lên đến 13mg/kg/ngày, tối đa không 450mg ngày Sau tăng liều lên tới 16 mg/kg/ngày phải theo dõi cẩn thận 4.3.2 K h ídung Ipratropium bromid (Atrovent) dạng khí dung, ống 250mcg/2ml Liều cho trẻ tuổi dùng 1/2 ống cho trẻ tuổi ống Hiện có dạng phối hợp với thuốc tác dụng chọn lọc|) 2-adrenergic biệt dược Combivent Trong ống 2,5 ml Combivent có 0,5 mg ipratropium bromid 2,5 mg salbutamol base Mỗi lần điều trị với khí dung dùng ống Combivent cho trẻ tuổi 1/2 ống cho trẻ tuổi Ngày dùng từ 2-4 fan * Tiêm Liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40 ml dung dịch glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút Sau tiêm lại Nếu trước bệnh nhân dùng theophylin phải giảm liều tốt nên đo nồng độ thuốc huyết tương trước định dùng liều 3 Tác dụng phụ độc tính Khô miệng, kích thích họng, đế thuốc bay vào mẳt làm bệnh nhân bị nhìn mờ thời gian Các tác dụng toàn thân xảy nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, rối loạn nhu động dày, ruột, bí đái Co thắt phế quản nghịch thường, gặp xảy 4.4 nhanh Methylxanthin tác dụng ngắn Thuốc có tác dụng giãn phế quản tương đương với thuốc kích thích p đường hô hấp Tác dụng phụ thuộc vào nồng độ thuốc huyết tương từ 10-20 mcg/ml kể tiêm uống Tuy nhiên, độc tính lại tăng lên mức nồng độ Do thuốc có nhiều tác dụng phụ nên dùng làm thuốc thay cho thuốc|) - Hiện việc sử dụng loại thuốc tác dụng ngắn nhanh điều trị hen cấp tranh luận Mặc dù lợi ích thuốc tăng cường kích thích hô hấp chức Sô'2 năm 2010 4.4 Tác dụng phụ độc tính Thuốc có giới hạn an toàn hẹp Hấp thu chuyến hoá thuốc thay đổi nhiều tùy cá thể Nhiều yếu tố tác động đến dược lực học làm tăng nguy gây độc người có bệnh gan, suy tim, sốt không nên uống kháng sinh nhóm macrolid erythromycin, roxithromycin, clarithromycin dễ gây liều Tác dụng phụ hay gặp nôn, tim đập nhanh, đánh trống ngực, kích thích thần kinh trung ương, ngủ Dùng kéo dài làm tăng tính hưng phấn thần kinh ảnh hưởng tới khả học tập trẻ Nếu liều gây co giật, nhịp nhanh thất, hạ kali, phospho magnesi máu 4.5 Epinephrín Tiêm adrenalin da có tác dụng nhanh từ 1-5 phút kéo dài từ 1-3 dùng adrenalin phần nghìn để tiêm da với liều 0,01ml/kg/lần, tối đa lần không 0,3 ml 61 So năm 2010 Tạp chí NGHIÊN cứu D ợ c VÀ THÔNG TIN THUỐC nhi cao huyết áp tiểu đường trường hợp trẻ dùng đường uống nôn nhiều đường tiêm lấy tĩnh mạch đế điều trị hen shock mẫn phù mạch Thuốc dùng điều trị hen cấp thuốcịị) đường hô hấp đường tĩnh mạch Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng phụ hơn, đặc biệt bệnh nhân có thiếu oxy nên sử dụng 4.7 Magnesi Mặc dù thuốc sử dụng thường xuyên hen cấp trẻ em số nghiên cứu cho thấy thuốc làm giảm tỷ lệ trẻ bị hen cấp phải nhập viện số nhóm trẻ thất bại với điều trị hen ban đầu, trẻ có FEV1 ... xuyên hen cấp trẻ em số nghiên cứu cho thấy thuốc làm giảm tỷ lệ trẻ bị hen cấp phải nhập viện số nhóm trẻ thất bại với điều trị hen ban đầu, trẻ có FEV1