Tổng quan Lupus ban đỏ hệ thống phương pháp điều trị Người dịch : Cao Thị Thu Huyền Nguồn: Formulary 2011;46: 778-194 Tóm tắt Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) m ột rố i loạn tự miễn, có ảnh hưởng đến nhiêu phận thê gồm da, thận não Nguyên nhân xác g ây bệnh chưa làm sáng tỏ, song yếu tô'di truyền, nguồn gốc chủng tộc, yểu tô'môi tn rờ n g loại thuốc đêu có th ể liên quan đến p h át triển bệnh Phụ nữ, ngư ời M ỹ gốc Phi gốc La tinh có khả m ắc SLE cao Việc chẩn đoán sớm lự a chọn phưoTig pháp điêu trị hiệu làm cải thiện đáng k ể tỷ lệ sống sót sau ,1 năm Những biện pháp điều tr ị không dùng thuốc hạn chế, phần lớn liên quan đến việc ngăn không tiếp xúc với ánh nắng m ặ t trời, m ặc quân áo bảo vệ bôi kem chống nắng Việc điêu trị thuốc thường hư&ng tó i triệu chứng đặc hiệu hay quan có liên quan Phương pháp điêu ị bao gôm sử dụng thuốc steroid, thuốc chông sốt rét, thuốc g ây độc tế b /ứ c chế miễn dịch B ài tổng quan đê cập đến diễn biến lâm sàng SLE, phư tm g pháp điêu tr ị khác điêu trị rố i loạn đặc hiệu bệnh viêm thận lupus Lupus ban đỏ hệ thống m ột bệnh viêm, tự miễn, đa quan Tỷ lệ mắc bệnh SLE hàng năm Mỹ từ 2,0 đến 7,6 ca/100 000 người/ năm tỷ lệ phổ biến bệnh 14,6 đến ca/100 000 người Tỷ lệ sống sót sau năm tăng lên từ 50% số bệnh nhân tới 8 % tới 96% số người chẩn đoán SLE Tỷ lệ sống sót sau 10 năm 95% 71% lấn lượt bệnh nhân trẻ bệnh nhân cao tuổi Tỷ lệ sổng sót sau năm ước tính đạt khoảng 80%, chấn đoán sớm có nhiều phương pháp điểu trị hiệu SLE chủ yếu gặp người trưởng thành, thường phụ nữ độ tuổi sinh sản (từ 20 đến 40 tuổi), tỷ lệ nữ giớiinam giới từ 9:1 đến 15:1 Khoảng % đến 15% số ca xảy trẻ em Người cao tuổi chẩn đoán SLE thường có biểu bệnh nhẹ Các yếu tố vể di truyền chủng tộc liên quan đến việc tăng nguy mắc SLE Phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệ cao gấp đến lẩn so với phụ nữ da trắng Thêm vào đó, người gốc Phi vùng Caribê, người Châu Á, người dân Châu Mỹ địa người gốc La tinh có tỷ lệ mắc SLE cao người da trắng Điều khác so với lupus ban đỏ gây thuổc (DILE), bệnh gây nữ giới nam giới với tỷ lệ tương đương có tỷ lệ cao mức độ nghiêm trọng người da trắng so với người Mỹ gốc Phi Sinh lý bệnh/ Nguyên nhân Sự tiến triển SLE m ột trình miễn dịch phức tạp rối loạn điểu hòa tế bào lympho B lympho T, sản xuất kháng thể hình thành phức hợp miễn dịch Cytokin cho có vai trò quan trọng SLE; nhiên, phạm vi tác động lên phát triển lupus chưa rõ ràng Sự liên quan giúp giải thích khác biểu lâm sàng vào đó, tổn thương thận hệ thẩn kinh trung ương không xảy đa số trường hợp Thời gian xuất biểu bệnh thường từ đến 20 tuán sau bắt đáu dùng thuốc, song m ột số trường hợp xảy sau vài năm sau dùng thuốc Đánh giá kết qủa điều trị Tiến triển bệnh; Tiến triển SLE chia làm dạng: bùng phát, mạn tính tiềm ẩn Đợt bùng phát hay tái phát bệnh xảy đ ột ngộc dự báo trước, bệnh nhân thường có trạng thái sức khỏe tố t đợt phát bệnh Các yếu tố gây phát bệnh bao góm căng thẳng, làm việc mức, khủng hoảng tâm lý, ánh sáng mặt trời, tia tử ngoại, nhiễm khuẩn, chấn thương, phẫu thuật, mang thai, ngưng thuốc đột ngột, không tuân thủ điểu trị, dùng thuóc tiêm chủng Xét nghiệm huyết học không hữu ích việc dự đoán đợt phát bệnh xảy dù biểu lâm sàng SLE mạn tính có số loại biểu dai dẳng viêm màng hoạt dịch mạn, giảm tế bào máu mạn, lupus dạng đĩa thể hoạt động Các chứng bệnh mạn tính không cán điểu trị Những bệnh nhân có trạng thái tiềm ẩn có thời gian thuyên giảm lâu trước xuất thêm đợt bùng phát Bệnh nhân bị bệnh mắc kèm có liên quan đến SLE (như rối loạn tâm thẩn - thẩn kinh viêm thận) Đánh giá tiên triển bệnh:Tiến triển bệnh đánh giá công cụ thẩm định số tiến triển bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLEDAI), thang đánh giá Quốc gia độ an toàn estrogen bệnh lupus ban đỏ (SELENA), thang đánh giá bệnh lupus Anh (BILAG), tiêu chuẩn thuận Châu Âu vể đánh giá tiển triển bệnh lupus (ECLAM), hay tiêu chuẩn đánh giá tiến triển lupus ban đỏ hệ thống (SLAM), tiêu chuẩn giúp dự đoán tố t vế tổn thương, tình trạng viêm có hổi phục tử vong Nhóm chuyên trách SLE Hiệp hội Châu Âu chống bệnh thấp khớp (EULAR) để nghị cẩn phải có m ột tiêu chuẩn để giám sát tiến triển bệnh Chỉ sổ tiến triển bệnh lupus (LAI) m ột thang đo trực quan để đánh giá chung quan Chỉ số tổn thương quan hợp tác quốc tế lupus hệ thống/ACR (SLICC/ACR) ghi nhận số lượng tổn thương quan không hói phục Để đánh giá tình trạng sức khỏe sử dụng tiêu chí chất lượng sóng liên quan tới sức khỏe (HRQOL) hay phiếu khảo sát ngắn sức khỏe gốm 36 mục (SF-36) 146 Nghiên Cứu dược Thống t l n t h u õ c Sỗ 4/201 ì Theo dôi: Bệnh nhân với tình trạng bệnh không ổn định cẩn theo dõi thường xuyên vào tuần Những bệnh nhân tình trạng ổn định nói chung thăm khám đến tháng/lán Khám lâm sàng bao góm da, niêm mạc, hạch bạch huyết, ngực, tim , bụng, tứ chi, hệ thống xương thẩn kinh Các xét nghiệm bao gồm đếm sổ lượng tế bào máu ngoại vi, số lượng tiểu cẩu, creatinin, xét nghiệm chức gan phân tích nước tiểu Có thể cẩn đến giám sát khác dựa phác đồ điều trị bệnh nhân quan đích có liên quan Các thông số giám sát cụ thể cắn cho loại thuốc thảo luận phần điéu trị Điều trị không dùng thuốc Có tài liệu y văn để cập đến việc điểu trị SLE không dùng thuốc Dù thiếu chứng, hướng dẫn từ EULAR ACR đưa m ột sổ khuyến cáo Tất bệnh nhân mắc SLE cẩn bảo vệ tác động từ mặt trời gắn 1/3 số bệnh nhân nhạy cảm với nguồn sáng Bệnh nhân nên hướng dẫn tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, dùng quẩn áo bảo vệ bôi kem chổng nắng để ngăn chặn tia tử ngoại UVA UVB Bệnh nhân nên tư vấn tránh dùng giường có chất liệu thuộc da Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân SLE có tổn thương da Ngừng hút thuốc khuyến cáo nên áp dụng với tất bệnh nhân SLE người hút thuốc có sổ SLEDAI cao người trước đâ hút hay chưa hút thuốc Bệnh nhân cán trì dinh dưỡng hợp lý, cán bổ sung đủ lượng calci vitamin D Điều đặc biệt quan trọng bệnh nhân điểu trị dài ngày glucocorticoid Nồng độ vitamin D nên theo dõi định kỳ, bệnh nhân khuyến khích tránh tiếp xúc ánh sáng mặt trời nên gây việc chuyển đổi không đủ vitamin D da Thêm vào đó, bệnh nhân khuyên nên tập thể dục đặn Bệnh nhân cẩn đến liệu pháp điểu trị không dùng đến thuốc dựa biểu bệnh mắc kèm (như ăn kiêng luyện tập với bệnh nhân có bệnh tim mạch) Điều trị thuốc Các hướng dẫn ACR (1999) EULAR (2008) hướng dẫn sử dụng phổ biến có m ột vài điểm hạn chế, đặc biệt hướng dẫn ACR tính chất thiếu cập nhật tài liệu Các loại thuốc không đưa vào hướng dẫn chúng chưa đưa vào sử dụng thời điểm xây dựng hướng dẫn Điều trị SLE mang tính cá thể cao phụ thuộc vào biểu triệu chứng, quan tổn thương mức độ nặng bệnh Thời gian điều trị có tính cá thể cao dựa vào đáp ứng bệnh nhân Các thuốc điểu trị sốt rét NSAIDs có hiệu việc điều trị triệu chứng nhẹ đau khớp biểu da Corticoid đường uống thuốc gây độc tế bào sử dụng bệnh nhân nặng Các thuốc khác (cỵclophosphamid, thuốc ức chê' miễn dịch, tacrolimus) sử dụng tùy vào mức độ nặng bệnh quan tổn thương khác Belimumab m ột hoạt chất phê duyệt sử dụng bệnh nhân từ thể nhẹ tới trung bình điều trị phác đồ chuẩn NSAIDs: Các NSAIDs thường kê cho bệnh nhân SLE 90% bị đau khớp viêm đa khớp Do có liệu vể khả cải thiện tiêu chí lâm sàng SLE nên sử dụng thận trọng NSAIDs cẩn cân nhắc tới nguy dùng thuốc m ột thời gian dài NSAIDs có tác dụng ức chế COX-2, làm ức chê' tổng hợp prostaglandin trung gian gây viêm đau Bên cạnh COX-2, NSAIDs ức chê' COX-1, gây ức chê' prostaglandin có vai trò việc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa Do đó, NSAIDs gâỵ xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt bệnh nhân dùng thuốc thời gian dài và/hoặc bệnh nhân điều trị corticoid Do vậy, cẩn dùng NSAIDs ức chê' chọn lọc COX-2, celecoxib tránh thuốc ức chế không chọn lọc piroxicam ketorolac Hơn nữa, bệnh nhân dùng NSAIDs thời gian dài cắn dùng thêm thuốc ức chế bơm proton hay kháng thụ thể H2 để ngăn ngừa biến chứng giảm thiểu tác dụng có hại Bệnh nhân dùng thuốc lâu dài nên đếm số lượng tế bào máu nồng độ creatinin huyết hàng năm hướng dẫn theo dõi dấu hiệu/ triệu chứng xuất huyết (chảy máu bất thường, xuất máu phân hay nước tiểu) Thuốc điều trị sốt rét: Các thuốc điểu trị sốt rét sử dụng để điểu trị ngăn ngừa đợt phát bệnh đặc biệt hữu ích cho đau khớp không kiểm soát NSAIDs Các thuốc có tác dụng m ột số tổn thương da Hydroxỵchloroquin thuốc điếu trị sốt rét kê đơn nhiều nhất, có mặt 95% số đơn thuốc cho bệnh Mỹ Điều thuốc có khả gây tác dụng có hại mắt tiêu hóa so với thuốc điểu trị sốt rét khác Hydroxychloroquin cho thấy có tác dụng trì việc thuyên giảm bệnh, bảo vệ chống lại biến cổ vể mạch máu huyết khối cải thiện nồng độ lipid M ột thuốc kháng sốt rét khác cloroquin sử dụng Cơ chế tác dụng thuốc điểu trị sốt rét việc điểu trị SLE chưa làm sảng tỏ hoàn toàn đặc tính ức chế miễn dịch chống viêm biết tới th u ố c Thuốc có tác dụng ức chế hấp thụ tia uv, giúp làm giảm tổn thương da Tác dụng bất lợi thường gặp bao góm rối loạn tiêu hóa, phản ứng da, đau đẩu chóng mặt Các phản ứng có hại nghiêm trọng gặp bao gồm rối loạn tâm thần, co giật, gây độc với thần kinh, bệnh xương, bệnh tim độc với thị giác, gâỵ thị lực vĩnh viễn ACR khuyến cáo tất bệnh nhân cần phải trải qua kiểm tra thị lực trước bắt đẩu sử dụng thuốc điều trị sốt rét, sau đánh giá nhãn khoa thực hay 12 tháng m ột lẩn Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ năm 2002 đâ công bố khuyến cáo cho việc ngăn ngừa bệnh lý võng mạc Khuyến cáo dựa gánh nặng kinh tế việc kiểm tra thường xuyên, nguy cho bệnh nhân thời gian điểu trị thuốc kháng sốt rét Do chưa có thông số chuẩn cho việc kiểm tra, nên tuân thủ tiêu chuẩn thực hành ưu tiên Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ dựa độ tuổi bệnh nhân yếu tố nguy G/ucocorí/co/d; Glucocorticoid đường toàn thân sử dụng đơn độc kết hợp với thuốc ức chê' miễn dịch khác cho bệnh nhân có tổn thương rõ rệt quan, đặc biệt thận hệ thẩn kinh trung ương Liểu cao (40 đến 60 m g/ngày với prednison hay tương đương prednison) dùng cho bệnh nhân SLE nặng, liểu 10 mg/ngày hay thấp dùng cho bệnh nhân SLE nhẹ để kiểm soát triệu chứng da hay có xương khớp không đáp ứng với thuốc khác Liều dùng dạng bào chế thay đổi tùy theo mức độ nặng bệnh biến chứng thời gian điểu trị nên rút ngắn để tránh biến chứng đau cơ, loãng xương, tăng huyết áp, tiểu đường, xơ vữa mạch máu nhiễm khuẩn Các bệnh nhân có liệu trình điểu trị dài ngày nên theo dõi định kỳ biến chứng Nên kiểm tra cholesterol toàn phẩn mật độ xương hàng năm Nổng độ đường huyết nên kiểm tra đến tháng m ột lẩn Các thuốc gây độc tè bào/ức chế miễn dịch; Những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc kháng sốt rét hay glucocorticoid nên cân nhắc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cho biểu bệnh nặng Các chất thuộc nhóm bao gồm cỵclophosphamid, azathioprin, mycophenolat mofetil methotrexat Phẩn lớn liệu vể thuốc đểu tập trung viêm thận SLE Cần lưu ý tránh sử dụng m ycophenolat mofetil, cyclophosphamid, azathioprin methotrexat thai kỳ M ột số thuốc có khả gây triệu chứng tâm thẩn biểu nặng da Đường tiêm tĩnh mạch với cỵclophosphamid nói chung hay sử dụng có tác dụng phụ so với đường uống Có thể tiêm tĩnh mạch với acid mercapto-ethanesulphonic (mesna) để giảm nguy gây tổn thương bàng quang dùng cỵclophosphamid M ycophenolat có nhiều hứa hẹn so sánh với cỵclophosphamid; vậy, thiếu liệu vể việc sử dụng lâu dài thuốc này, nên cyclophosphamid ưu tiên dùng kết hợp với thuốc steroid để điểu trị viêm thận hệ tàng sinh M ột số thuốc khác (fludarabin cladribin) thử nghiệm bệnh nhân nặng dai dẳng Phẩn lớn liệu thuốc từ thử nghiệm không đối chứng hay m ột số thử nghiệm có đối chứng, cẩn th iết tiến hành thêm thử nghiệm lâm sàng có đối chứng để định sử dụng thuốc Belimumab: Vào tháng 3/2011, belimumab (Benlysta) FDA phê duyệt cho điểu trị cho bệnh nhân SLE thể hoạt động dương tính với tự kháng thể sử dụng phác đổ điểu trị chuẩn Belimumab có chế tác dụng riêng biệt làm rối ioạn chức hoạt động tế bào B cách ức chế yếu tố hoạt hóa tế bào lympho B (BlyS) Sự giảm nồng độ BlyS có liên quan đến việc cải thiện bệnh tăng nồng độ BlyS liên quan đến việc trẩm trọng bệnh xuất đợt bùng phát bệnh mức độ nhỏ trung bình Độ an toàn hiệu belimumab đánh giá nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với giả dược Trong tất nghiên cứu này, bệnh nhân mắc SLE theo tiêu chuẩn ACR theo phác đổ điều trị chuẩn gồm corticosteroid, thuốc kháng sốt rét, NSAIDs thuốc ức chế miễn dịch (dùng đơn độc hay phối hợp) Không lựa chọn bệnh nhân dùng cyclophosphamid với bệnh nhân bị viêm thận lupus hay bệnh lý thẩn kinh trung ương 148 Nghiên Cứu duọc Thông tin thuõc SỐ4/2011 Nghiên cứu pha gồm bệnh nhân có tiền sử phát tự kháng thể có kết tỷ lệ % thay đổi điểm số SELENA-SLEDAI thời gian có đợt bùng phát n h ẹ /trun g bình hay nặng.Đánh giá toàn quần thể nghiên cứu, belimumab tỏ dung nạp tố t không làm giảm đáng kể tình trạng bệnh hay đợt phát bệnh Khi đánh giá phân nhóm bệnh nhân có huyết dương tính (71,5% nhóm người), thuốc có tác dụng cải thiện đáp ứng rõ rệt Điểu dẫn tới việc đánh giá phát triển tiêu chí Chi số đáp ứng SLE (SRI) sử dụng làm tiêu chí đánh giá nghiên cứu pha SRI sửdụng điểm SELENA-SLEDAI để đánh giá sựcải thiện chung, sử dụng điểm BILAG để đảm bảo không làm trầm trọng quan đích điểm đánh giá chung bác sĩ Thử nghiệm pha (BLISS-5245 BLISS-7646) chi lựa chọn bệnh nhân kiểm tra có huyết dương tính sửdụng số SRI ởtuần 52 làm tiêu chí đánh giá BLISS-52 (n=865) BLISS-76 (n=819) ngẫu nhiên bệnh nhân điểu trị phác đồ chuẩn vào nhóm dùng kèm giả dược, belimumab mg/kg, belimumab m g/kg lẩn lượt 52 tuần 76 tuấn Cả hai nghiên cứu đểu cho thấy có sựcải thiện đáng kể vể đáp ứng bệnh nhân theo SRI dùng beiim um ab 10mg/kg so với dùng giả dược sau 52 tuần: tỷ lệ đáp ứng 57,6% so với 43,6% (p=0,0006) nghiên cứu BLISS-52 lẩn lượt 43.2% so với 33.5% (p=0,017) nghiên cứu BLISS-76 sổ bệnh nhân cẩn thiết để điều trị cho BLISS-52 BLISS-76 theo thứ tự 11 Kết sau 76 tuần nghiên cứu BLISS-76 không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê belimumab lOm g/kg so với giả dược vể tỷ lệ % đáp ứng bệnh nhân theo SRI (38,5% so với 32,4% , P = ,1 3) Dữ liệu độ an toàn sau tuần 76 cho thấy belimumab nhìn chung dung nạp tố t với tỷ lệ biến cổ có hại, nhiễm khuẩn ngừng thuốc tương tự vớ igiảdư ợ c Điều trị biểu đặc trưng bệnh Viêm thận lupus: Bệnh nhân viêm thận tỵp l/ll theo phân loại WHO nhìn chung có tiên lượng tố t đơn giản cẩn giám sát xem có xuất triệu chứng nặng Những bệnh nhân typ lll/IV theo phân loại WHO nhìn chung có tiên lượng xấu cần điểu trị tích cực Với phương pháp điểu trị thích hợp, tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân đạt tới 90% Thông tin chi tiế t thuốc phổ biến dùng điểu trị viêm thận lupus trình bày bảng Co chế tác dung Liều dùng Phản ứng cỏ hai Cyclophosphamld Tiễn thuốc ức chẽ' miễn dịch - ngăn cản phân chia tễ bào 500 - 1000 mg/m2 dịch truyén tĩnh mạch lán/tháng Viêm thận: 500 - 1000 mg/m2 IV truyến tĩnh mạch vòng tháng, sau tháng lán 18 tháng Đường uổng: tối đạ mg/kg/ngày thời gian tói đa la tháng Buổn nôn/nôn, rụng tóc, ức chế sinh tủy xương, nhiễm khuẩn, ung thư bàng quang (xảy nhiều dùng đường uống), bệnh ác tính da, u lympho, bệnh bạch cấu, phân loại nguy Cũ thai kỳ: D Methotrexat ức chế miễn dịchứcchédihydroíolic acid reductase ,5 -1 m g l lán/tuán Buón nôn/nôn, đau ngực, sưng loét miệng, giảm bạch cầu, mệt mỏi, sốt, nước, nhiêm độc gan cáp mạn, bệnh phổi, u lympho, phản ứng nặng da, nhiễm khuẩn hội, phân loại nguy thai kỳ: X Mycophenolat mofetil Tiễn thuõcức?hế miễn dich - ức chế inosin monophosphatdehydroge _ oase _ 1g lẩn/ngày tháng, sau 0,5 g X lán/ngày tháng Tiêu chảy, thiếu máu, giảm bạch cẩu, u lympho, giảm tiểu cắu, nhiễm khuẩn (cytomegalovirus herpes), phân loại nguy cơtrong thai kỳ; D Azathioprin ức chế miễn dịch - dẫn chất mercaptopurin - mg/kg/m2 thường dùng nghiến cứu, liéu tăng đến mg/ kg/m2 Giảm bạch cáu, ^iảm tiểu cẩu, thiếu máu hổng cáu to, giảm dòng tẽ bào máu ngoại vi, ức chế tủy xương, độc tủy xương, ung thư da, nhiêm khuẩn, u lymphũ, buổn nôn/nôn, tiêu chảy, mệt, đau cơ, phân loại nguy cơtrongthaikỳiD Thuốc Điểu trị viêm thận lupus bao góm hai giai đoạn: công trì Đã có nhiều tranh luận việc nên sử dụng thuốc đặc biệt điểu trị trì vấn để liên quan đến thuốc liệu hạn chê' thuốc Việc lựa chọn loại thuốc phù hợp phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh, nguy xuất tác dụng có hại, mong muốn bảo tồn khả sinh sản chi phí điều trị Thông thường, bệnh nhân bắt đáu phác đổ điểu trị cyclophosphamid truyền tĩnh mạch phổi hợp với corticosteroid m ycophenolat mofetil Phân tích gộp phác đồ điều trị viêm thận lupus nhìn chung cho thấy hiệu lực tương đương m ỵcophenolat mofetil cyclophosphamid điều trị công Các nghiên cứu phân tích thường kéo dài từ đến tháng Cyclophosphamid phối hợp với corticosteroid cho thấy khả cải thiện chức thận làm giảm nguy tăng gấp đôi nóng độ creatinin huyết (RR=0,59; khoảng tin cậy 95%: 0,4-0,88) nguy tái phát (RR=0,3; khoảng tin cậy 95%: 0,1-0,94) so với corticoid dùng đơn độc Tuy nhiên, phác đổ không cải thiện tỷ lệ tử vong Các vấn để an toàn mối lo ngại lớn cỵclophosphamid, đặc biệt phụ nữ độ tuổi sinh sản Nguy suy buồng trứng tăng đáng kể dùng cỵclophosphamid phối hợp với corticoid so với dùng corticoid đơn độc (RR=2,18; khoảng tin cậy 95%: 1,1-4,34) Bệnh nhân bị bệnh thận tăng sinh nên điểu trị theo phác đổ chuẩn cho bệnh thận mạn dùng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin hay thuốc kháng thụ thể angiotensin II thuốc hạ lipid máu M ycophenolat mofetil cho kết tố t bệnh nhân có bệnh nhẹ hơn.Tuy vậy, nguy cơtái phát sau năm tăng sử dụng m ỵcophenolat mofetil với corticoid so với dùng cỵclophosphamid phối hợp với corticoid (RR=2,98; khoảng tin cậy 95%: 1,18,11) Theo hướng dẫn EULAR, cẩn điểu trị tích cực tình trạng bệnh không cải thiện đáng kể (cải thiện vể nồng độ creatinin huyết giảm protein niệu xuống g/ngàỵ) sau tháng điểu trị Azathioprin m ột lựa chọn cho điểu trị công Khi dùng phối hợp với Steroid, thuốc làm giảm tất nguyên nhân gây tử vong (RR=0,6; khoảng tin cậy 95%: 0,36-0,99) so với dùng corticoid đơn độc lại không làm cải thiện chức thận Azathioprin không làm tăng nguy gây suy buổng trứng Phác đồ điểu trị phối hợp thuốc gổm cyclophosphamid, azathioprin corticoid không khuyến cáo lợi ích thấy cải thiện nguy tăng gấp đôi creatinin huyết Có nghiên cứu đánh giá điều trị trì thời gian dài Thử nghiệm MAINTAIN thiết kê' để so sánh tác dụng lâu dài mycophenolat mofetil với azathioprin Bệnh nhân có bệnh thận typ lll-V theo phân loại WHO mắc SLE theo tiêu chuẩn ACR phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm azathioprin (azathioprin + glucocorticoid + cyclophosphamid) nhóm m ycophenolat mofetil (mycophenolat mofetil + glucocorticoid + cyclophosphamid) theo dõi thời gian trung bình 48 tháng Không có khác biệt thời gian phát bệnh thận (HR=0,75; khoảng tin cậy 95%: 0,33-1,71) nhóm m ycophenolat so với azathioprin) Các phản ứng có hại nhóm giống Ban đỏ da lupus: Cùng với biện pháp bảo vệ khỏi ánh sáng mặt trời để cập trên, corticoid dùng chỗ có độ mạnh trung bình nhìn chung hữu ích cho bệnh nhân có thương tổn da Nếu bệnh nhân đáp ứng m ột cách đầy đủ, thuốc bôi mạnh thuốc đường uống sử dụng Lựa chọn đẩu tay phác đồ đường uống bao gồm thuốc kháng sốt rét, dapson dùng prednison ngắn ngày Nếu điểu trị thất bại, sử dụng isotretinoin hay hợp chất vàng Những ca bệnh nặng, khó chữa thử dùng methotrexat, cỵclophosphamid, cyclosporin corticosteroid dài ngày Phẫu thuật đạt thành công m ột số bệnh nhân khuyến cáo nên thận trọng làm diễn biến bệnh trẩm trọng thêm Các thuốc gẩn thử nghiệm bao gồm thalidom id, m ỵcophenolat mofetil globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, cẩn tiến hành thử nghiệm lâm sàng có đối chứng để xác định vai trò thuốc điều trị Tacrolimus pimecrolimus tỏ hứa hẹn việc điểu trị tổn thương da Tacrolimus có tác dụng phụ đem lại hiệu tương tự so sánh với clobetasol Cả tacrolimus pimecrolimus thể cải thiện vòng vài tuần sau bắt đẩu điểu trị Tacrolimus có hiệu phát ban nhạy cảm với ánh sáng, pimecrolimus có hiệu tổn thương da Cả hai thuốc đểu có hiệu lupus ban đỏ bán cấp Với lupus hình đĩa, pimecrolimus hiệu so với tacrolimus, vấn đề thuốc chưa so sánh song song với thuốc khác dạng nhóm đối chứng Cần tiến hành nghiên cứu có đối chứng để xác định vai trò thuốc việc điểu trị triệu chứng da Rối loạn tâm - thẩn kinh lupus: Các liệu hạn chế điểu trị đặc hiệu liên quan đến thẩn kinh - tâm thẩn Điểu trị thường tập trung vào triệu chứng tâm thẩn điểu trị 150 Nghiên cúu dược Thông t ín th u õ c Số 4/2011 lupus (như dùng thuốc chống co giật để điểu trị động kinh thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm) Cùng với triệu chứng nghiêm trọng này, bệnh nhân thường bị đau đẩu, bao gồm đau nửa đẩu, cần thiết có thuốc để dự phòng Có m ột số chứng gợi ý rituxim ab có hiệu bệnh nhân này, cần th iết tiến hành thử nghiệm lâm sàng đối chứng để xác nhận điểu nàỵ M ột thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành để so sánh cyclophosphamid m ethylprednisolon điểu trị triệu chứng thần kinh - tâm thẩn bệnh nhân lupus Sự khác biệt cóý nghĩa thống kê phát nhóm với 18/19 bệnh nhân nhóm cyclophosphamid so với 6/13 bệnh nhân nhóm m ethylprednisolon có đáp ứng sau 24 tháng điều trị (RR=2,05; khoảng tin cậy 95%: 1,13-3,73) Do vậy, cyclophosphamid lựa chọn tốt corticosteroid cẩn có phân tích nguy cơ/lợi ích trước định cỵclophosphamid cho bệnh nhân tác dụng không mong muốn nghiêm trọng thuốc Lupus thuốc Điều trị DI LE chủ yếu dừng thuốc gây lupus Các triệu chứng nhìn chung bắt đẩu cải thiện vòng m ột vài ngày tới vài tuần sau ngừng dùng thuốc Nếu triệu chứng không thoái lui, dùng thuốc gây độc tế bào Corticoid nên định cho bệnh nhân có tổn thương quan Những bệnh nhân không điểu trị khỏi hoàn toàn triệu chứng nên theo dõi chặt để tránh phát triển thành SLE Các thuốc giai đoạn nghiên cứu Hiện m ột số thuốc tiến hành đánh giá vể độ an toàn hiệu bệnh nhân lupus Nhiều thuốc số không chứng minh khác biệt so với giả dược hay phác đồ điểu trị chuẩn, thuốc khác giai đoạn đẩu thử nghiệm lâm sàng Leflunomid có kết khả quan thử nghiệm lâm sàng Rituximab m ột hoạt chất khác có liệu hạn chế để biết lợi ích bệnh nhân viêm thận lupus Các thử nghiệm lâm sàng vể rituximab thực đâ hoàn thành giúp cho việc xác định vai trò thuốc điểu trị lupus Kết luận Lupus ban đỏ hệ thống m ột rối loạn tự miễn có ảnh hưởng tới hệ quan, bao gồm da, thận thắn kinh trung ương Việc phát sớm A xác SLE điểu trị hiệu có ý nghĩa quan trọng việc cải thiện tỷ lệ sổng sót Điểu trị chủ yếu theo cá thể, dựa biểu lâm sàng bệnh nhân Các biện pháp xử trí không dùng thuốc bao gổm tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời (quấn áo bảo vệ, kem chống nắng để trành tia tử ngoại UVA UVB) dinh dưỡng đầy đủ Glucocorticoid, NSAIDs, thuốc gây độc tê' bào/ức chế miễn dịch, thuốc kháng sốt rét dùng để kiểm soát triệu chứng chung bệnh nhân mắc bệnh mạn tính hay mức độ nặng Viêm thận lupus m ột biểu phổ biến nhìn chung điều trị phối hợp cyclophosphamid corticosteroid Những biểu khác bệnh điều trị theo mục tiêu cụ thể thuốc chống loạn thẩn để điểu trị triệu chứng tâm thẩn Khuyến cáo ctf quan Quản lý dược phẩm việc sử dụng thuốc điểu trị đái tháo đường pioglitazon Nguyễn Mai Hoa, Nguyễn Hoàng Anh, Nguyên Đăng Hòa Ngày 09/06/2011, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Pháp (Afssaps) ngừng cấp phép lưu hành chế phẩm có chứa pioglitazon tăng nhẹ nguy ung thư bàng quang sử dụng thuốc Quyết định đưa dựa kết m ột nghiên cứu tiến cứu tập Pháp, kết cho thấy pioglitazon làm tăng nhẹ nguy ung thư bàng quang đánh giá nguy thuốc gây vượt lợi ích mà thuốc đem lại Dựa kết nghiên cứu dịch tễ Pháp, Cơ quan Quản lý Dược phẩm Đức khuyến cáo không bắt đẩu điểu trị pioglitazon cho bệnh nhân Tại Châu Âu, sau tiến hành tổng quan nghiên cứu từ tháng 03/2011 vể nguy gây ung thư bàng quang sử dụng pioglitazon, ngày 21/07/2011, ủỵ ban Thuốc dùng người (Committee for Medicinal Products for Human Use - CHMP) thuộc Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (European Medicines Agency - EMA) kết luận lợi ích thuốc đem lại vượt trội nguy thuốc gây m ột sổ lượng bệnh nhân định mắc tiểu đường typ bệnh nhân sử dụng thuốc, có tăng nhẹ nguy mắc ung thư bàng quang Tuy nhiên, việc lựa chọn loại trừ bệnh nhân sử dụng thuốc m ột cách hợp lý, định kỳ xem xét lại hiệu độ an toàn thuốc điểu trị đối tượng giúp giảm thiểu nguy Trên sở đó, ủy ban đưa khuyên cáo: cán y tế, không nên kê đơn thuốc có chứa pioglitazon cho bệnh nhân ung thư bàng quang tiến triển, có tiền sử mắc ung thư bàng quang bệnh nhân có triệu chứng đái máu đại thể chưa rõ nguyên nhân, cẩn đánh giá yếu tố nguy mắc ung thư bàng quang trước bắt đầu điểu trị pioglitazon Do yếu tố nguy liên quan đến tuổi, bác sĩ nên cân nhắc cẩn thận việc sử dụng pioglitazon bệnh nhân cao tuổi bắt đẩu suốt thời gian điểu trị Bác sĩ cẩn xem xét lại việc điều trị pioglitazon bệnh nhân sau - tháng (và đểu đặn sau đó) Nên ngừng điểu trị bệnh nhân đáp ứng điểu trị với pioglitazon Đối với bệnh nhân, không tự ý ngừng sử dụng pioglitazon chưa hỏi ý kiến bác sĩ Bệnh nhân cắn báo cho bác sĩ quan sát thấy máu có nước tiểu gặp vấn để ... thận lupus Các thử nghiệm lâm sàng vể rituximab thực đâ hoàn thành giúp cho việc xác định vai trò thuốc điểu trị lupus Kết luận Lupus ban đỏ hệ thống m ột rối loạn tự miễn có ảnh hưởng tới hệ quan, ... bệnh lupus ban đỏ (SELENA), thang đánh giá bệnh lupus Anh (BILAG), tiêu chuẩn thuận Châu Âu vể đánh giá tiển triển bệnh lupus (ECLAM), hay tiêu chuẩn đánh giá tiến triển lupus ban đỏ hệ thống. .. phác đồ điều trị bệnh nhân quan đích có liên quan Các thông số giám sát cụ thể cắn cho loại thuốc thảo luận phần điéu trị Điều trị không dùng thuốc Có tài liệu y văn để cập đến việc điểu trị SLE