Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng và việc nuôi dưỡng bệnh nhân chấn thương nặng cùng các yếu tố liên quan tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
NẶNG TẠI KHOA CTCH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Đỗ Phước Hùng*, Nguyễn Tuấn Định*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và việc nuôi dưỡng bệnh nhân (bn) chấn thương nặng cùng các
yếu tố liên quan tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình (CTCH) bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 104 bn chấn thương nặng
Kết quả: Tỉ lệ suy dinh dưỡng (SDD) theo BMI, SGA lúc nhập khoa lần lượt là: 26,9%; 35,6% và lúc xuất
khoa là 34,6%; 54,8% (p<0,05) Có 87,5% bn giảm cân với mức giảm trung bình là 2,34 kg Albumin và prealbumin có trị giá thay đổi không có ý nghĩa thống kê Mức năng lượng và đạm cung cấp là 26,4 ± 9,2 kcal/kg/ngày, 1,04 ± 0,41 g/kg/ngày Tỉ lệ cung cấp thiếu năng lượng và đạm là: 46,2%; 66,3 % Tỉ lệ SDD ở bn stress chuyển hóa nặng gấp 3,1 lần bn stress chuyển hóa nhẹ hoặc không stress chuyển hóa Nhu cầu năng lượng cho bn SDD nhẹ là 30,4 ± 9,3 kcal/kg/ngày và bn không SDD cần trên 24,2 ± 7,1 kcal/kg/ngày
Kết luận: Tình trạng dinh dưỡng là xấu và xấu hơn nữa ở thời điểm xuất khoa Nên dùng phương pháp
SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng vẫn chưa đạt yêu cầu Stress chuyển hóa là yếu tố nguy
cơ SDD và bn SDD cần nhu cầu năng lượng cao hơn bn không SDD
Từ khóa: Suy dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, thời gian nằm viện, năng lượng, chấn thương
ABSTRACT
EVALUATE SEVERE TRAUMA PATIENT NUTRITION
AT THE ORTHOPEDIC DEPARTMENT OF THE CHO RAY HOSPITAL
Do Phuoc Hung, Nguyen Tuan Dinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 111 - 114
Background and aims: It is the aim of this study to evaluate the nutrition status, feeding and related factors
of severe trauma patients at the orthopedic department of the Cho Ray hospital
Methods: A cross-sectional study design of 104 severe trauma patients
Results: Prevalence of malnutrition determined by the Body Mass Index (BMI), Subjective Global
Assessment (SGA) at admission was 26.9%; 35.6% and at discharged time was 34.6%; 54.8% (p<0.05) Weight loss was present in 87.5% of patients and its mean was 2.34 kg Albumin and prealbumin did not change at difference being statistically significant Energy and protein feeding for these patients were 26.4 ± 9.2 kcal/kg/day; 1.04 ± 0.41 g/kg/day Prevalence of energy and protein feeding lack were 46.2%; 66.3% Prevalence of malnutrition in severely stressed patients related to disease was 3 times higher than the others Energy demand of the moderately malnourished inpatients was 30.4 ± 9.3 kcal/kg/day And that of well-nourished inpatients was over 24.2 ± 7.1 kcal/kg/day
Conclusions: The prevalence of the severe traumatic hospital patient malnutrition was high and became
higher at discharged time We should apply SGA to evaluate the inpatients nutrition status Feeding of patients was not satisfied Stress is one of malnutrition risk factors Energy demand of malnutrition patients is higher than
* Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức năng ĐHYD TP.HCM
Tác giả liên lạc: BSNT Nguyễn Tuấn Định ĐT: 0938246482 Email: dinhdrnguyen@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 112
that of good nutrition patients
Key words: Malnutrition, nutrition assessment, lengthof hospital stay, energy, trauma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng tốt giúp bn tăng sức đề kháng,
giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhanh lành vết
thương…(9) Ngược lại SDD làm gia tăng các biến
chứng sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện và
tăng chi phí điều trị (có thể tăng tới 60-308%)(2,5)
Ngoài ra sau chấn thương, bn có tăng dị hóa và
tăng nhu cầu năng lượng Cụ thể nhu cầu năng
lượng của bn sẽ tăng từ 20-25% đối với gãy thân
xương dài và 40-75% đối với bn đa chấn
thương(4,9) Các nghiên cứu trong nước đã cho
thấy tỉ lệ SDD ở bn nội trú là từ 13,4 - 64,9%(10,14)
Khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy thường xuyên
nhận những bn nặng từ các tỉnh và trong tình
trạng quá tải Song cho đến nay vẫn chưa có một
nghiên cứu nào về vấn đề dinh dưỡng ở nhóm
bn CTCH nặng Vì lẽ đó chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá tình hình dinh dưỡng bn chấn
thương nặng tại khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy
1) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bn lúc nhập
khoa và trước khi xuất khoa 2) Đánh giá tình
hình nuôi dưỡng bn 3) Xác định mối liên quan
giữa đặc điểm nuôi dưỡng và tình trạng SDD
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cắt ngang mô tả 104 bn chấn thương nặng
tại khoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng
04/2013 đến tháng 05/2014 Những bn thỏa tiêu
chuẩn nhận bệnh là: đa chấn thương hoặc đa gãy
xương Trong đó bn đa chấn thương(15) khi có hai
thương tổn trở lên trong đó có ít nhất một
thương tổn đe dọa mạng sống như (1) chấn
thương với số điểm ISS (thang điểm độ nặng tổn
thương) ≥16 hoặc (2) đa tổn thương phức tạp ở
cả 2 chi dưới hoặc (3) đa tổn thương phức tạp chi
trên và chi dưới mà không đi lại được hoặc (4)
gãy phức tạp khung chậu hoặc vỡ ổ cối Còn bn
đa gãy xương lớn(12) khi gãy hai nơi trở lên trên
cùng một xương dài hoặc gãy đồng thời 2 xương
dài trở lên Chúng tôi loại ra các bn không hợp tác hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu
KẾT QUẢ
Trong 104 bn được khảo sát gồm 52,9% bn
đa chấn thương và 47,1% bn đa gãy xương dài,
79 bn nam và 25 bn nữ Dân tộc Kinh chiếm 96,2%, và 93,3% bn đến từ các tỉnh Tuổi trung bình là 36,8 ± 17,1 và nam trẻ hơn nữ (P=0,043) Thời gian nhập viện trung bình 19,8 ± 10 ngày và thời gian điều trị tại khoa là 15,4 ± 8,8 ngày Chúng tôi có 87,5% bn giảm cân trong thời gian điều trị Cụ thể cân nặng giảm từ 56,3 ± 9,4 kg lúc nhập khoa xuống còn 53,9 ± 9,1kg lúc xuất khoa (P=0,001) và mức giảm trung bình 2,34 ± 2,2kg Giá trị BMI cũng giảm từ 21,3 ± 3,6kg/m2 lúc nhập khoa còn 20,2 ± 3,6 kg/m2 khi xuất khoa (P=0,001) Về trị giá albumin và prealbumin lúc nhập khoa và xuất khoa thay đổi không có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ SDD ở hai thời điểm nhập khoa và xuất khoa ở phương pháp BMI là 26,9% và 34,6%; theo phương pháp SGA là 35,6% và 54,8% (P=0,001) Còn tỉ lệ mức giá trị thấp theo albumin hai thời điểm này là 30,8% và 23,1%; theo prealbumin là 50% và 46,1% Như vậy khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo BMI, SGA cho thấy tình trạng SDD có xu hướng càng trầm trọng thêm trong thời gian điều trị
và SGA là phát hiện được nhiều bn SDD hơn Còn albumin và prealbumin thì không thấy được sự thay đổi này
Chúng tôi có 39,4% bn (41/104) cần được hỗ trợ dinh dưỡng theo tiêu chuẩn ESPEN 2006 nhưng thực tế đã không có bn nào được hỗ trợ 100% bn được chỉ định cho ăn trong vòng 24-48 giờ sau phẫu thuật Trong đó có 46,2% bn là truyền đạm đơn lẻ hoặc truyền dịch hỗn hợp đạm, béo, đường Năng lượng cung cấp bằng đường tiêu hóa là: 24,3 ± 9,1 kcal/kg và năng lượng cung cấp cả đường tiêu hóa và tĩnh mạch
là 26,4 ± 9,2 kcal/kg Có 46,2% bn cung cấp thiếu
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
năng lượng (<25kcal/kg/ngày) so với khuyến
nghị cho bn ngoại khoa Đạm cung cấp cho bn là
1,04 ± 0,41g/kg và thấp hơn so với nhu cầu 1,5-2
g/kg đối với bn phẫu thuật lớn Tỉ lệ bn cung cấp
thiếu đạm (<1,1 g/kg/ngày) là 66,3%
Tỉ lệ SDD ở bn stress chuyển hóa nặng gấp
3,1 lần bn không stress chuyển hóa hoặc stress
chuyển hóa nhẹ Bn SDD có nhu cầu năng lượng
cao hơn bn không SDD Năng lượng cần thiết để
cung cấp cho bn SDD nhẹ là 30,4 ± 9,3 kcal/kg
trong khi năng lượng cần cung cấp cho nhóm bn
không SDD là trên 24,2 ± 7,1 kcal/kg
BÀN LUẬN
Tình trạng giảm cân là phổ biến ở các bn
chấn thương nặng như ở bn phẫu thuật gan mật
tụy, đa chấn thương…(6) Điều này cho thấy việc
cung cấp năng lượng là vẫn chưa đáp ứng được
nhu cầu tăng cao Về phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng, các nghiên cứu trong và ngoài
nước đều cho thấy SGA nhạy hơn so với BMI(1,16)
Lý giải cho điều này là do phương pháp SGA
bao gồm nhiều yếu tố từ bệnh sử đến khám lâm
sàng nên tránh bỏ sót bn SDD Nhiều tác giả
cũng khẳng định SGA là phương pháp đáng tin
cậy, đơn giản và rẻ tiền hơn các phương pháp
khác như BMI, chỉ số nhân trắc, …(3,16) Mẫu
nghiên cứu của chúng tôi là những bn chấn
thương cấp tính với thời gian điều trị chỉ khoảng
2 tuần Trong khi albumin có thời gian bán hủy
là 18-21 ngày Do vậy, albumin chưa phản ánh
được những thay đổi dinh dưỡng thời gian ngắn
như vậy Với thời gian bán hủy ngắn hơn
(khoảng 2 ngày) prealbumin sẽ khắc phục được
nhược điểm kể trên của albumin Nhưng
prealbumin cũng bị ảnh hưởng bởi chức năng
gan, tình trạng pha loãng và đặc biệt là tình
trạng viêm…(9) Do vậy albumin và prealbumin
tốt nhất được coi là công cụ để đánh giá tình
trạng chung hơn là chỉ dấu dinh dưỡng thực sự
Klein S(7) cũng cho thấy albumin là dấu ấn kém
nhạy trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng bn
khi so sánh với đánh giá lâm sàng dựa vào bệnh
sử và khám lâm sàng
Stress chuyển hóa nặng là yếu tố nguy cơ SDD Trên thế giới, Hwang(4) cho thấy mức tiêu thụ năng lượng ở bn nhiễm trùng là 42,2 ± 2,6 kcal/kg/ngày và đa chấn thương là 34,9 ± 1,6 kcal/kg/ngày Nhu cầu chuyển hóa ở bn chấn thương sọ não nặng tăng đến 75-200%(13) và tăng 40-75% ở bn đa chấn thương(4,9) Như vậy bệnh nền nặng làm tăng nhu cầu năng lượng và trở thành yếu tố nguy cơ SDD Ngoài ra bn SDD càng nặng thì nhu cầu năng lượng sẽ cao hơn bn dinh dưỡng tốt Điều này cũng phù hợp với y văn khi nhu cầu mỗi ngày đối với bn SDD nặng
là 35 kcal/kg và có thể lên đến 40 - 45 kcal/kg(9,11)
KẾT LUẬN
Tình trạng dinh dưỡng
Có 87,5% bn giảm cân và mức giảm trung bình là 2,34 ± 2,2 kg Tỉ lệ SDD đánh giá theo BMI, SGA lúc nhập khoa là: 26,9%; 35,6% và xuất khoa là 34,6%; 54,8%
Tình hình nuôi dưỡng
Mức năng lượng và đạm cung cấp là 26,4 ± 9,2 kcal/kg/ngày; 1,04 ± 0,41 g/kg/ngày Tỉ lệ cung cấp thiếu năng lượng và đạm lần lượt là: 46,2%; 66,3% Chúng tôi có 39,4% bn cần hỗ trợ dinh dưỡng và 46,2% bn bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch không đúng chỉ định Tất cả bn đã được nuôi ăn qua đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật
Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và việc nuôi dưỡng
Stress chuyển hóa nặng là yếu tố nguy cơ SDD Mức năng lượng cần thiết ở bn SDD là cao hơn bn không SDD Mức năng lượng mỗi ngày
đối với bn SDD nhẹ là: khoảng 30,4 ± 9,3 kcal/kg
và bn không SDD là cần trên 24,2 ± 7,1 kcal/kg TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bùi Xuân Phúc (2012) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu.Luận án chuyên khoa II Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh
2 Correia TD & Campos AC (2003) Prevalence of hospital malnutrition in latin America: The multicenter ELAN study
Nutrition, 19(10), 823-825
3 Daniel F & Simone VG (2013) Subjective global assessment: Areliable nutritional assessment tool to predict outcomes in
critically ill patients Clinical nutrition, 1-5
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Ngoại Khoa 114
4 Hwang TL, Huang S and Chen MF (1993) The use of indirect
calorimetry in critically ill patients - the relationship of measured
energy expenditure to injury severity score, septic severity score,
and APACHE II score J Trauma, 34(2), 247-251
5 Jean LV & Marc JD (2003) Hypoalbuminemia in acute illness: Is
there a rationale for intervention? Annals of surgery 237(3),
319-334
6 Jurkovich, Gregory J, Karen RD, et al (1988) Weight loss in
trauma patients: failure of overfeeding to compensate for daily
caloric deficit Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:,
28(7), 1089-1097
7 Klein S (1990) The myth of serum albumin as a measure of
nutritional status Gastroenterology 99(6), 1845-1846
8 Kristina N, Herbert L, Matthias P(2008) Prognostic impact of
disease-related malnutrition Clinical Nutrition 27,5-15
9 Lưu Ngân Tâm & Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2014) Những vấn
đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng Nxb Y học, Thành Phố
Hồ Chí Minh
10 Lưu Ngân Tâm & Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009) Tình trạng
dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy
Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 13, 305-312
11 Mark F, Lawrence SF and Lawrence JB (2010) Sleisenger and
ed.).In Gastroenterology & Hepatology.pp 1–1540 and 1541–
2890 ISBN 1-4160-0245-6.Philadelphia: Saunders Elsevier
12 Medi Lexicon International Multiple fracture, Medi Lexicon
13 Norine F, Shawn M, Jill P, Katherine S and Robert T (2008) Hypermetabolism following Moderate to Severe Traumatic
Acute Brain Injury: A Systematic Review Journal of Neurotrauma,
25, 1415–1431
14 Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu & Trần Châu Nguyên (2006) Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa
tiêu hóa và nội tiết tại bệnh viện Bạch Mai.Tạp chí DD&TP, Tập 2
- Số 3+4
(http://viendinhduong.vn/research/en/269/28/tinh- trang-dinh-duong-cua-benh-nhan-nhap-vien-khoa-tieu-hoa-va-noi-tiet-tai-benh-vien-bach-mai.aspx)
15 Sevginur K, Henk AM, Bena H, Silvia ME (2010) Study Protocol: Cost-effectiveness of an integrated fast-track
rehabilitation service for multi-trauma patients Journal of nurse life care planning, 10(3): 248 – 261
16 Shirodkar M & Mohandas KM (2005) Subjective global assessment: A simple and reliable screening tool for
malnutrition among Indians Indian Journal of Gastroenterology,
24, 246-250
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015