Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân được nuôi ăn qua sonde dạ dày sau phẫu thuật, và các biến chứng đi kèm. Nghiên cứu hồi cứu trên 30 trường hợp hậu phẫu nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày, không suy thận, suy gan, suy tim hoặc tiểu đường kèm theo, trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 9/2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN NI ĂN QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY Nguyễn Thị Thanh Thắm*, Trần Thị Tâm*, Phan Thị Trúc Uyên*, Đỗ Thị Hà Vân*, Hoàng Quốc Việt*, Trần Thị Anh Tường*, Trần Văn Thiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát thay ñổi cân nặng bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde dày sau phẫu thuật, biến chứng ñi kèm Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 30 trường hợp hậu phẫu nuôi ăn qua sonde mũi dày, không suy thận, suy gan, suy tim tiểu ñường kèm theo, thời gian từ tháng ñến tháng 9/2010 Kết quả: Tỉ lệ sụt cân 60%, có 11% sụt cân 10% trọng lượng thể Thời gian ñặt sonde 18,7 ngày Biến chứng ni ăn qua sonde 43,3% bao gồm đầy bụng, táo bón đau mũi 20,3%, 13,3% va 1,7% Nguy sụt cân xảy suốt thời gian hậu phẫu, nguy cao bệnh nhân nằm viện tuần Nuôi ăn theo công thức cũ khơng đáp ứng đủ nhu cầu lượng nước cho thể Hướng dẫn bệnh nhân cách pha sữa, ghi lại nhật lý bơm ăn theo dõi cân nặng, điều dưỡng cải thiện tình trạng sụt cân bệnh nhân Khi bệnh nhân ñã cố gắng khơng cung cấp đủ lượng, nên kết hợp nuôi ăn qua sonde mũi dày với nuôi ăn tĩnh mạch Kết luận: Can thiệp dinh dưỡng bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dày nên quan tâm Từ khóa: Khảo sát tình trạng dinh dưỡng, nuôi ăn qua ống sonde mũi dày ABSTRACT NUTRITION MONITORING IN PATIENTS FEEDING WITH NASOGASTRIC TUBE Nguyen Thi Thanh Tham, Tran Thi Tâm, Phan Thi Truc Uyen, Do Thi Ha Van, Hoang Quoc Viet, Tran Thi Anh Tuong, Tran Van Thiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 771 - 775 Objectives: To evaluate weight loss in postoperative patients feeding with nasogastric tube and complications relating to nasogastric tube Method: A retrospective study of 30 postoperative patients feeding with nasogastric tube, without diabetes, malfunction of kidney, liver and heart from April to October 2010 Result: The prevalence of weight loss is 60% Weight loss >10% body weight was seen on cases Time of feeding nasogastric tube was 18.7 days The prevalence of complications relating to nasogastric tube was 43,3% in which The prevalence of full feeling, constipation, nosesore were 20.3%, 13.3% 1.7%, respectively Risk of weight loss could appear during postoperative time, especially if patients were hospitalized more weeks Old regimen could not supply enough calories and water for patients feeding with tube Patient education, dairy dietary, weight need to be followed by nurses Combination enteral nutrion and parenteral nutrition sometime was necessary Conclusion: We should pay more attention to nutrition interventions in postoperative patients feeding with nasogastric tube Key words: Nutrition monitoring, feeding with nasogastric tub.e Chuyên ñề Ung Bướu 771 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 MỞ ĐẦU Ung thư vùng ñầu cổ vị trí ung thư xem yếu tố nguy vấn ñề sụt cân Những tổn thương ác gây nên triệu chứng ñau, gây rối loạn chức nuốt phẫu thuật lấy ñi thương tổn gây cản trở việc ăn uống bệnh nhân Ăn kém, suy dinh dưỡng, sức ñề kháng thể giảm làm vết mổ chậm lành, thời gian nằm viện kéo dài, suy giảm thoải mái tinh thần, giảm chất lượng sống bệnh nhân Nuôi ăn qua sonde mũi dày phương thức dùng ống thơng đưa thức ăn vào đường ruột để ni * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa liên lạc: BS Trần Thị Anh Tường Email: anhtuongtran22@yahoo.com dưỡng cho bệnh nhân ăn uống ăn uống khơng đủ nhu cầu(< 60% nhu cầu) Đây phương thức ñơn giản, dễ thực hiện, tương đối an tồn chi phí điều trị thấp, ñược ñịnh cho hầu hết bệnh nhân phẫu thuật vùng hốc miệng, hạ hầu quản Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM, bệnh nhân phẫu thuật, xạ trị, hóa trị ung thư vùng đầu cổ khơng chưa có cơng trình nghiên cứu dinh dưỡng bệnh nhân Chúng thực nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát thay ñổi cân nặng bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde dày sau phẫu thuật, biến chứng ñi kèm có để từ đề can thiệp dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế: Hồi cứu mô tả Đối tượng Bệnh nhân ni ăn qua sonde mũi dày sau phẫu thuật vùng ñầu cổ như: Ung thư hốc miệng,thanh quản, xương hàm Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị tiểu ñường, suy chức gan than, tim mạch Thời gian nghiên cứu: từ 04/2010 ñến 09/2010 Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân ñược theo dõi cân nặng hàng ngày, chế ñộ ăn, số lượng thức ăn nhu cầu lượng ñược theo dõi qua phiếu ghi nhận Số liệu ñược xử lý phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Đối với bệnh nhân ung thư, can thiệp dinh dưỡng có ý nghĩa khác tuỳ theo điều trị đặc hiệu Nếu bệnh nhân giai đoạn điều trị tích cực can thiệp dinh dưỡng có vai trò hỗ trợ, có tác dụng tăng dung nạp ñiều trị ñáp ứng ñiều trị Khi bệnh chuyển sang giai ñoạn chăm sóc giảm nhẹ, can thiệp dinh dưỡng nhằm mục đích cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Những bệnh nhân hóa xạ đồng thời hay phẫu thuật lớn vùng đầu cổ, đường tiêu hóa đối tượng có nguy suy dinh dưỡng Can thiệp dinh dưỡng có nhiều cấp ñộ Bước 1: Lời khuyên dinh dưỡng: ăn ñủ, giảm triệu chứng có ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Bước 2: Can thiệp ñường miệng: Đơn giản, khơng xâm lấn sinh lý, định lời khun khơng đạt hiệu hay BMI < 20 Bước 3: can thiệp dinh dưỡng đường tiêu hóa: ñạt ống sonde mũi dày, mở dày hay tá tràng da Chỉ ñịnh ăn ñường miệng khơng đủ nhu cầu Trong nghiên cứu bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dày trường hợp phẫu thuật vùng hốc miệng, phẫu thuật cắt quản toàn phần, cắt quản bảo tồn, trường hợp phẫu thuật xương hàm Nghiên cứu thực 30 bệnh nhân phân bố bệnh lý sau: Số ca Tỉ lệ% Ung thư lưỡi 02 6.7 Ung thư sàn miệng 02 6.7 Ung thư quản 24 80 Chuyên ñề Ung Bướu 772 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hoại tử xương hàm tia 02 6.7 Mẫu nghiên cứu gồm 27 bệnh nhân nam (90%), bệnh nhân nữ (10%) Tuổi trung bình 56,4 (35 76 tuổi) Trước mổ có 9/30 bệnh nhân có BMI < 18.5 (30%) Thời gian ñặt ống sonde mũi dày trung bình 18.7 ngày (7 ngày - 35 ngày) Do ñặc ñiểm bệnh lý nên trường hợp cắt quản bảo tồn ñặt sonde mũi dày kéo dài trường hợp khác 22,8 ngày (8 - 35 ngày) Biến chứng nuôi ăn qua sonde 43.3% bao gồm: Đầy bụng, táo bón đau mũi 20,3%,13,3% 1,7% Các biến chứng không nhiều, tất ñều ñáp ứng với ñiều trị nội khoa Trong nghiên cứu, khơng ghi nhận có trường hợp bị trào ngược dày thực quản, hít sặc Để ñánh giá hiệu can thiệp dinh dưỡng người ta dựa vào nhiều số thay ñổi cân nặng, nồng ñộ albumin prealbumin CRP Albumin cho thấy ñáp ứng muộn can thiệp dinh dưỡng, thường sau tuần Do đó, tình hình bệnh viện nay, chúng tơi dựa vào cân nặng để theo dõi tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân Tình trạng cân nặng Số ca Tỉ lệ% Tăng cân 12 40 Sụt cân < % 10 33.3 Sụt cân - 10% 20 Sụt cân > 10% 6.7 Tỉ lệ tăng cân 40% với mức ñộ tăng cân khoảng 1.5 kg Còn lại giảm cân chiếm 60% (18 ca), giảm < 5% chiếm tỉ lệ nhiều có ca giảm cân nhiều 10% cân nặng trước mổ Có nhiều nguyên nhân ñể lý giải tượng sụt cân: Lượng thức ăn bơm qua sonde mũi dày khơng đủ, stress phẫu thuật, kiểm sốt đau khơng tốt làm tăng chuyển hóa nhu cầu lượng bệnh nhân Một số biến chứng hậu phẫu dò hầu khí quản (3 ca), dò dưỡng chấp (1 ca) hay bệnh cảnh hoại tử xương hàm (2 ca) làm tăng nhu cầu lượng cần lên gấp 1.5 - 2.5 lần so với ca bình thường Hậu phẫu Sụt cân Tuần Tuần Tuần Tuần 19 ca (63,3%) 15 ca (60%) ca (60%) ca (100%) 11 ca 10ca ca ca Tăng cân Theo dõi tuần hậu phẫu, tỉ lệ sụt cân khơng thay đổi Do việc quan tâm dinh dưỡng nên kéo dài suốt thời gian nằm viện Đặc biệt bệnh nhân nằm viện ñến tuần thứ hậu phẫu, tỉ lệ sụt cân xảy nhiều 7/8 trường hợp trường hợp cắt quản bảo tồn Trường hợp lại cắt quản tồn phần có biến chứng dò hầu khí quản Những trường hợp sụt cân có thời gian nằm viện kéo dài khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Thời gian nằm viện(ngày) Sụt cân Tăng cân p 20,6 16,8 > 0,05 Trong nghiên cứu, có 3/9 trường hợp SDD trước mổ thóat khỏi SDD sau mổ Cả trường hợp ni dưỡng theo công thức sữa mới, kết hợp chất tăng cường miễn dịch (Glutamin, Arginin Omega 3) Để ni ăn qua sonde mũi dày tốt, điều trước phải tính nhu cầu lượng cần bệnh nhân, lượng tối đa cung cấp ñược qua thức ăn bơm qua sonde mũi dày Nếu cung cấp cầu qua sonde khơng đáp ứng 60% nhu cầu thể việc kết hợp nuôi ăn qua sonde mũi dày nuôi ăn tĩnh mạch tồn phần cần thiết Cách tính lượng cần thiết thể có nhiều cách, tính tỉ mỉ ta dựa vào cơng thức: Năng lượng tổng cộng = lượng sở x (1 + hệ số tiêu hóa + hệ số hoạt ñộng + hệ số Stress) Trong ñó: - Năng lượng sở dựa cân nặng chuẩn, cân nặng chuẩn = h2 (m2) x hệ số Hệ số thay ñổi theo tuổi giới tính - Hệ số tiêu hóa: 0,1 Chun đề Ung Bướu 773 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 - Hệ số hoạt động có nhiều mức từ nhẹ (0,2) đến nặng (0,7) - Hệ số Stress: Hậu phẫu thông thường 0,1, nhiễm khuẩn hệ số 0,3, dò tiêu hóa kèm theo hệ số từ 0,5 - 0,7 Cách tính đơn giản là: Nhu cầu lượng = 35 kcal/kg/ngày Do tình hình bệnh đơng, chúng tơi chọn cách tính đơn giản để dễ ứng dụng theo dõi lâm sàng Năng lượng cần trung bình 1919kcal (1470 – 2345 kcal) Chúng khảo sát lượng cung cấp qua số lần bơm ăn qua sonde, số lượng thành phần dinh dưỡng dịch bơm Số lần bơm 6,4 (4 - lần) Số lượng dịch cung cấp lượng/ bơm 208,3 (100 - 300 ml) Tổng thể tích dịch/24 1367,2 (400 - 2400 ml) Năng lượng cung cấp/mới (Sữa: kcal/ml Cháo: kcal/ml)* 1933 (800 - 3200 kcal) Năng lượng cung cấp/cũ (Sữa: kcal/ml Cháo: kcal/ml)* 1681,8 (800 –2600 kcal) * Năng lượng cung cấp trung bình = số lần bơm x số lượng dịch cung cấp lượng/bơm x lượng/ml Từ kết nhận thấy lượng cung cấp < lượng cần Trước ñây ngồi cháo bệnh nhân khun ni thêm sữa ñơn thuần,và lượng từ sữa ñơn kcal/1ml Do số lượng dịch bơm qua sonde vào thể bệnh nhân bị nhiều hạn chế tham khảo thêm ý kiến chuyên gia dinh dưỡng ñể tìm cách pha sữa thêm với bột béo + ñường ñể ñạt ñược nhu cầu kcal/1ml Cách pha sau: 200 ml sữa pha = 170 ml nước ấm + muỗng sữa + muỗng béo + muỗng đường Trong nghiên cứu có 11/30 (36.7%) bệnh nhân ni theo cách cũ 63.3% (19 bn) ni theo cách mới, kết cho thấy nuôi theo cách tỉ lệ sụt cân Cách cũ Cách Tỉ lệ tăng cân 18.2% 52.6% Tỉ lệ sụt cân 81.8% 47.4% Như bệnh nhân nuôi ăn < 6.5 lần/ngày, thể tích ni ăn < 200 ml/lần dự ñoán bệnh nhân cung cấp lượng chưa ñủ, khuyến khích tăng số lần/ngày số lượng/lần, theo dõi khả dung nạp bệnh nhân tình trang tăng cân - ngày sau Nếu bệnh nhân khơng thích nghi với biện pháp điều dưỡng nên báo bác sĩ để có định phối hợp nuôi ăn qua sonde tiêm truyền tĩnh mạch Trong nghiên cứu có 23,3% ăn đủ qua sonde, 76,7% kết hợp nuôi ăn tĩnh mạch, 34,3% can thiệp chưa ñúng mức Để cung cấp thêm lượng, bệnh nhân ñược truyền ñạm, chất béo ñường ưu trương (19/30 ca) 3/30 trường hợp lại thiếu ñạm hay thiếu dịch ñược truyền chọn lọc Biến chứng nuôi ăn tĩnh mạch kèm theo viêm tĩnh mạch ngoại biên (8/23 ca) Đạm (1 - 1.5 g/kg/ngày) Dịch (30 ml/kg/ngày) Nhu cầu/ngày Cung cấp/ ngày 82,7 g 76,8 g 1636,8 ml 1367,2 ml KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 trường hợp nuôi ăn qua sonde mũi dày sau phẫu thuật vùng ñầu cổ, chúng tơi nhận thấy vấn đề dinh dưỡng chưa quan tâm cách ñúng mức Tỉ lệ giảm cân sau mổ nhiều, bệnh nhân chưa cung cấp đủ lượng, ñạm nước qua sonde mũi dày Nguy sụt cân xảy suốt thời gian hậu phẫu Điều dưỡng có vai trò quan trọng việc theo dõi nhật ký bơm qua sonde, theo dõi cân nặng ñể ñiều chỉnh lượng cung cấp, cho bệnh nhân lơi khuyên dinh dưỡng tốt Sự quan tâm bác sĩ ñiều trị với tận tụy ñiều dưỡng cải thiện tình trạng dinh dưỡng, cải thiện chất lượng điều trị chất lượng sống cho bệnh nhâng Chuyên ñề Ung Bướu 774 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 TÀI LIỆU THAM KHẢO Braga M., (2009), ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery, Clinical Nutrition 28, 378-386 Caro M.M.M, (2007),” Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients”, Clinical Nutrition 26, 289-301 Federico Bozzetti, (2009), “Basics in Clinical Nutrition: Nutrition Support in cancer”, e SPEN, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 1-5 Huhman M B., (2005),”Importance of nutrional screening in treatment of cancer related weight loss”, Lancet Oncology 6, 334-343 Huhman M B, (2009),” Nutrition Support in Surgical Oncology”, Nutrition Clinical Practice 24, 520526 Marian A E, (2005),” Nutritional support strategies for malnourished cancer patients”, European Journal of Oncology Nursing 9, S74-S83 Tạ Thị Tuyết Mai, (2009), “Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân bệnh viện”, giảng chuyên khoa Ngoại Tổng quát ĐHYD năm Chuyên ñề Ung Bướu 775 ... Bước 3: can thiệp dinh dưỡng ñường tiêu hóa: đạt ống sonde mũi dày, mở dày hay tá tràng da Chỉ ñịnh ăn ñường miệng không ñủ nhu cầu Trong nghiên cứu bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dày trường hợp... nặng bệnh nhân ni ăn qua sonde dày sau phẫu thuật, biến chứng kèm có để từ đề can thiệp dinh dưỡng tốt cho bệnh nhân PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế: Hồi cứu mô tả Đối tượng Bệnh nhân ni ăn qua sonde. .. việc ăn uống bệnh nhân Ăn kém, suy dinh dưỡng, sức ñề kháng thể giảm làm vết mổ chậm lành, thời gian nằm viện kéo dài, suy giảm thoải mái tinh thần, giảm chất lượng sống bệnh nhân Nuôi ăn qua sonde