KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Đ¹i c¬ng C¸c th«ng tin kinh ®iĨn: • Mü : 250-300 ngh×n ca nhËp viƯn mçi n¨m XHTH trªn cÊp tÝnh • TÇn st gỈp: 102/100.000 d©n, tØ lƯ t¨ng gÊp 20-30 lÇn ®é ti >30 so víi díi 30 ti • XHTH trªn tù cÇm ë 70-85% BN Longstreth GF Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal hemorrhage: A population-based study Am J Gastroenterol 1995; 90:206 Đ¹i c¬ng Tiªn lỵng chung • TØ lƯ tư vong chung: 2-15% (10%) • 2-10% cÇn can thiƯp ngo¹i khoa cÊp cøu • T/g n»m viƯn trung b×nh 4-7 ngµy • PhÇn lín c¸c trêng hỵp cã chØ ®Þnh cÇn trun m¸u Ngun nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính Chẩn đốn Lt tiêu hóa Lt dày tá tràng thủng Viêm thực quản Vỡ giãn tĩnh mạch Rách Mallory Weiss 15 Dị dạng mạch máu Các ngun nhân Bệnh lý ác tính đườ ng tiêu hóa Tỉ lệ % 35–50 8–15 5–15 5–10 5 Dù kiÕn nguy c¬ bÞ XHTH t¸i ph¸t cÊp Sau néi soi cÊp cøu ( Ph©n lo¹i cđa Forrest) ỉ lt ®ang ch¶y m¸u tiÕn triĨn 1a M¸u phun thµnh tia 1b RØ m¸u ỉ lt kh«ng thêi gian ch¶y m¸u tiÕn triĨn 2a Nh×n thÊy ®éng m¹ch ë ®¸y ỉ lt 2b ỉ lt víi cơc m¸u ®«ng trªn bỊ mỈt vÉn cßn mÇu ®á 2c ỉ lt víi c¸c ®èm mÇu ®á hay xanh xÉm hay cơc m¸u ®«ng ®en ỉ lt víi nỊn s¹ch H×nh ¶nh néi soi theo Forrest Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Các yếu tố tiên lượng: Nội soi % bệnh nhân tái xuất huyết Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái lt qua nội soi Forrest 80% IIb 60% Ia = phun / Ib = rỉ IIa 55% 43% 40% 22% 20% 0% 5% đáy 10% chấm phẳng cục máu bám dính mạch máu khơng xuất huyết Laine, Peterson, N Engl J Med 1994, xuất huyết Khun c¸o xư trÝ XHTH trªn Héi khoa häc tiªu hãa ViƯt Nam Hồi sức điều trị XHTH • Ưu tiên hàng đầu Hồi sức bù lại lượng dịch m ất tái h ồi lại tình trạng ổn định huyết động • Tất bệnh nhân phải đặt đường truyền tĩnh mạch Ởbệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt đường truy ền t ĩnh m ạch l ớn (kích thước 16-18G) mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter t ĩnh mạch trung tâm khơng thể đặt đường truyền t ĩnh m ạch ngoại biên • Duy trì khả vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nh ất BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho th oxy qua xơng mũi 3-6 L/phút • Các bệnh kèm phải nhận biết điều trị thích hợp Nội soi cầm máu CÁC PH Ư Ơ NG PHÁP C Ầ M MÁU QUA N Ộ I SOI Fibrin Glue Endoclips (hemoclips) Argon plasma coagulation, Laser Therapy KÕt hỵp c¸c ph¬ng ph¸p ĐIỀU TRỊ NỘI SOI KẾT HỢP + Chích xơ Sau dùngNhiệt Kẹp mạch máu nhìn thấy / rỉ máu C¶i thiƯn tiªn lỵng cho BN XHTH Vai trß cđa néi soi cÇm m¸u cÊp cøu Tuy nhiªn: cã tíi 10-20% bƯnh nh©n ch¶y m¸u t¸i ph¸t sau néi soi can thiƯp cÇm m¸u lÇn ®Çu thµnh c«ng Khuyến nghị 16 Trong trường hợp tái xuất huyết, nói chung nên thử điều trị nội soi lại lần 2, (I A) A: 100% Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* VAI TRỊ CỦA THUỐC ỨC CHẾ AXÍT TRONG CẦM MÁU Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít – Nội soi cầm máu làm giảm khơng loại trừ hồn tồn nguy chảy máu tái phát.67,68 – Người ta chứng minh pH dày có liên quan chặt chẽ với việc hình thành phân rã cục máu đơng chảy máu lt dày tá tràng • HCl : + Làm tăng phân rã nút tiểu cầu làm gi ảm kết tập tiểu cầu ổ lt chảy máu + Làm tăng phân hủy cục máu đơng hoạt hóa pepsinogen dẫn tới tiêu sợi huyết cục máu đơng Khi pH > 6,5 phân hủy tiểu cầu sợi fibrin tr nên khơng đáng kể khả tái xuất huyết giảm pH >6 kết tập tiểu cầu Kết tập tiểu cầu (%) ADP • Acid ly giải tiêu cầu kết tập • pH> giảm ly giải tiểu cầu pH=6.0 Ly giải tiểu cầu=77% 20 40 Đệm pH 60 pH=6.4 Ly giải tiểu cầu =16% 80 100 pH=7.3 Ly giải tiểu cầu =0% Thời gian (phút) 22 Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43 Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít • Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế tiết HCl nhằm nâng pH > đượ c khuyến cáo biện pháp làm giảm nguy xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật giảm chi phí điều trị • Trong thuốc ức chế tiết axit, nhóm PPI đượ c coi có hiệu đặc biệt PPI hệ Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch • Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày 28 ngày • Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch có Việt nam: – Esomeprazole – Omeprazole – Pantoprazole • Ghi chú: Hiện có esomeprazole IV (Nexium IV) PPI dạng tiêm truyền Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho định điều trị XHTH khơng tăng áp lực TMC Khuyến nghị 20 Tiêm bolus tĩnh mạch sau truyền liên tục tĩnh mạch PPI có hiệu làm giảm tái xuất huyết bệnh nhân điều trị nội soi thành cơng (I A) A: 100% Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group* Thuốc kháng thụ thể H2 Hiện nay, giới khơng khuyến cáo dùng kháng th ụ thể H2 xuất huyết tiêu hóa cấp tính Tuy nhiên, trườ ng hợp bệnh viện Việt Nam khơng có sẵn thu ốc PPI dạng tiêm truyền kháng thụ thể H2 sử dụng: - Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày - Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x lần/ngày Hoặc 50mg tiêm TM sau trì 6,25mg/giờ trong72 Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa Ngày với hiểu biết sâu rộng lt dày –tá tràng, điều trị phẫu thuật XHTH lt dày tá tràng nội soi cầm máu thất bại mà khơng có khả nút mạch Mục tiêu phẫu thuật cấp cứu ngày khơng nhằm điều trị tiệt ổ lt mà nhằm cầm máu Chỉ định mổ cấp cứu: - Điều trị nội soi lần thất bại - Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần thất bại - Nguy thủng - Những nơi khơng có nội soi cầm máu, điều trị nội khoa thất bại Tóm tắt khuyến cáo điều trị XHTH Nơn máu/ỉa phân đen (XHTHcao) Xuất huyết nhẹ -Theo dõi thêm khoa phòng -Nội soi chọn lọc -Xuất viện sớm Xuất huyết nặng Hồi sức tích cực đơn vị chăm sóc đặc biệt Nội soi Có nguy tái xuất huyết cao (Forrest IA, IB & IIA IIB) Điều trị nội soi cầm máu Điều trị PPI tĩnh mạch liều cao Cầm máu thành cơng Ổn định Cân nhắc diệt trừ H.pylori Có nguy tái xuất huyết thấp (Forrest IIC & III) Theo dõi thêm khoa phòng Điều trị PPI đường uống Cầm máu thất bại Tái xuất huyết Nút mạch Phẫu thuật Lặp lại nội soi cầm máu Thành cơng Thất bại Cân nhắc diệt trừ H.pylori Khuyến cáo xử trí XHTH Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam Ghi chu’: Esomeprazole (Nexium IV) PPI y tế chấp thuận chấp thuận để điều trò phòng ngừa tái xuất huyết Điều trị đường tĩnh mach Bolus 80mg 0.5h + 8mg/h 71.5h Điều trị đường uống 40mg/ngày 28 ngày