Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lưu cửa - chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lưu cửa - chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội kim văn vụ nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lu cửa-chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2007 Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. h văn quyết Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân Phản biện 2 : PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng Phản biện 3 : PGS. TS. Hong Công Đắc Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi: 14 giờ, ngày 16 tháng 10 năm 2007. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. - Th viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ công bố 1. Kim Văn Vụ, Tôn Thất Bách (1996), Bớc đầu nghiên cứu áp dụng phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ bằng đoạn mạch nhân tạo, Báo cáo hội nghị ngoại khoa chào mừng kỷ niệm 90 năm thành lập bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức, Hà nội-12/1996, tr. 49. 2. Hà Văn Quyết, Kim Văn Vụ (1996), Chảy máu sau cắt đoạn dạ dày tại bệnh viện Việt- Đức, chẩn đoán và điều trị, Báo cáo hội nghị ngoại khoa chào mừng kỷ niệm 90 năm thành lập bệnh viện Hữu Nghị Việt-Đức, Hà nội-12/1996, tr. 34. 3. Kim Văn Vụ, Hà Văn Quyết (2005), Kết quả bớc đầu phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Báo cáo hội nghị khoa học nghiên cứu sinh lần thứ 10, trờng Đại học y Hà nội, Ngoại khoa số 2, tr. 30. 4. Hà Văn Quyết, Nguyễn Duy Huề, Kim Văn Vụ (2005), Nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa và theo dõi bệnh nhân sau mổ phân lu cửa- chủ, Báo cáo hội nghị khoa học nghiên cứu sinh lần thứ 11, trờng Đại học y Hà nội, Ngoại khoa số 4,tr. 28. 5. Hà Văn Quyết, Kim Văn Vụ. Nguyễn Thanh Long. Đỗ Tất Thành (2007), Nghiên cứu một số phơng pháp phẫu thuật điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Báo cáo đề tài cấp bộ, nghiệm thu tháng4 năm 2007. 1 Những chữ viết tắt trong luận án Đặt vấn đề Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản(TMTQ) là một biến chứng nặng của xơ gan áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) :2 phần 3 số bệnh nhân xơ gan có dãn TMTQ; 30% bệnh nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do dãn vỡ các búi TMTQ. Nguy cơ tử vong do lần chảy máu đầu tiên là 30%, các lần chảy máu tái phát nguy cơ tử vong tăng lên. Tỉ lệ chảy máu tái phát phát trong năm đầu tiên chiếm từ 45%-70% [20], [27], [45-47], [64], [108], [110], [111]. ở Việt Nam: tỷ lệ chảy máu do dãn vỡ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng [35], [36]. Vì vậy, nghiên cứu áp dụng các phơng pháp điều trị dự phòng chảy máu tái phát do dãn vỡ TMTQ vẫn còn là một vấn đề lớn. Trên thực tế, việc điều trị chảy máu do TALTMC bao gồm các phơng pháp không phẫu thuật và phẫu thuật. Các biện pháp không phẫu thuật có tác dụng cầm máu trong KLTH Khối lợng tuần hoàn OMC ống mật chủ (P) Bên phải PTFE Polytétrafluoroétylene SÂ Siêu âm (T) Bên trái TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa THBH Tuần hoàn bàng hệ TMC Tĩnh mạch cửa TMTQ Tĩnh mạch thực quản XHTH Xuất huyết tiêu hóa 2 cấp cứu, nhng tác dụng dự phòng chảy máu tái phát lại không có hoặc là có nhng không rõ ràng [48],[64],[65],[70],[118]. Song song với phơng pháp điều trị nội khoa, ngời ta đồng thời nghiên cứu, áp dụng các phơng pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật nhằm tạo ra đờng phân lu cửa-chủ làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, do đó có tác dụng dự phòng chảy máu tái phát tốt. Trong số đó hai loại phẫu thuật đợc cho là thích hợp và hiệu quả nhất, đó là phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạnh nhân tạo (PTFE) có đờng kính hẹp và phẫu thuật cắt lách+ nối tĩnh mạch lách-thận. Đầu thập niên 90 ngời ta tiến hành nghiên cứu và áp dụng phơng pháp đặt stent giữa tĩnh mạch cửa trong gan và tĩnh mạch gan qua đờng tĩnh mạch cảnh dới sự trợ giúp của các phơng tiện chẩn đoán hình ảnh [60], [64], [108]. Phơng pháp này cho kết quả tơng tự nh mổ phân lu nhng chi phí lại rất cao, khó áp dụng rộng rãi. áp dụng trong hoàn cảnh thực tế nớc ta hiện nay, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lu cửa-chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhằm các mục tiêu sau : 1. Đánh giá kết quả điều trị của phơng pháp phẫu thuật bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo (PTFE) và phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách-thận trong điều trị dự phòng chảy máu tái phát do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan TALTMC tại bệnh viện Việt-Đức. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị của các phơng pháp phẫu thuật đã đợc áp dụng. Tính cấp thiết của đề tài Chảy máu do dãn vỡ TMTQ là một biến chứng nặng nề của xơ gan TALTMC bởi tỷ lệ tử vong cao và tỷ lệ chảy máu tái phát lớn. 3 Đã có nhiều biện pháp điều trị cầm máu đợc áp dụng trong cấp cứu nh tiêm xơ hay thắt búi dãn TMTQ cứu sống đợc nhiều bệnh nhân, nhng cha có biện pháp nào đợc áp dụng để điều trị dự phòng chảy máu tái phát có hiệu quả, trong khi đó tỷ lệ chảy máu tái phat do vỡ TMTQ trong năm đầu tiên là rất cao. chính vì vậy nghiên cứu đề tài: Nghiên cu ứng dụng mt s phẫu thuật phân lu ca-ch iu tr d phòng chảy máu tái phát do tng áp lc tnh mch ca nhằm hai mục tiêu đã nêu ở trên là mang tính thời sự và cấp thiết. Những đóng góp mới của luận án * Phẫu thuật bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE để điều trị dự phòng chảy máu tái phát do TALTMC là vấn đề cha có nghiên cứu nào ở Việt nam tiến hành. Do đó nghiên cứu này hoàn toàn không trùng lặp. * Giải quyết đợc mục tiêu thứ nhất là một đóng góp của luận án từ trớc tới nay cha ai đặt ra ở Việt nam. Do đó là vấn đề hoàn toàn mới góp phần kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân xơ gan TALTMC đã có biến chứng chảy máu, nhất là trong điều kiện chúng ta cha thể tiến hành áp dụng kỹ thuật đặt stent trong gan hay phổ biến rộng rãi phẫu thuật ghép gan. Bố cục luận án Luận án gồm 124 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang) và phần kết luận (3 trang), còn có 4 chơng, bao gồm Chơng 1: Tổng quan tài liệu 40 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 18 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chơng 4: Bàn luận 30 trang. Luận án gồm 50 bảng; 55 hình; 9 biểu đồ, 2 sơ đồ và 152 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 36; Tiếng Anh 88; Tiếng Pháp 28). 4 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1.Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa, lách, thận trái và chủ dới Nghiên cứu giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa đợc tiến hành trên cơ sở tham khảo các sách giải phẫu trong và ngoài nớc, đồng thời kết hợp phẫu tích trên tử thi để tìm hiểu giải phẫu bình thờng cũng nh phát hiện những bất thờng của tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch chủ dới. Mục đích của việc nghiên cứu giải phẫu là để tìm đờng vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch chủ dới nhanh nhất và an toàn nhất trong quá trình phẫu thuật. 1.2. Sinh lý bệnh của TALTMC Bình thờng sự chênh áp giữa hệ cửa và hệ chủ <6mmHg. Khi sự chênh áp này đạt 10-12mmHg thì xuất hiện các búi dãn TMTQ. Điều đó là cần nhng cha đủ để làm dãn vỡ các tĩnh mạch này gây chảy máu trên lâm sàng. Điều kiện để dãn vỡ các búi dãn TMTQ chính là lực tác động lên thành các búi dãn, lực này tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng các búi dãn(phụ thuộc áp lực tĩnh mạch cửa). Theo công thức của Erik Francois và Michael Alder [53]. rR PP P 21 = Trong đó: P: lực tác động lên thành búi dãn TMTQ; P 1 : áp lực trong lòng búi dãn (phụ thuộc ALTMC); P 2 : áp lực lòng thực quản; R: bán kính các búi dãn(phụ thuộc ALTMC); r: Chiều dày thành búi dãn phụ thuộc vào tổ chức tại chỗ. 5 1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nớc 1.3.1. Trên thế giới: Quá trình phát triển các phẫu thuật phân lu cửa-chủ điều trị chảy máu do TALTMC theo thời gian, có thể khái quát thành 3 giai đoạn sau: - Trớc 1945: Các phẫu thuật phân lu còn lẻ tẻ, đơn điệu, ít hiệu quả [10], [20], [29], [108]. - Giai đoạn sau 1950: Là giai đoạn áp dụng rộng rãi các phẫu thuật mạch máu hoặc nối cửa-chủ trực tiếp, hoặc phân lu với tỷ lệ tử vong sau mổ thấp do tiến bộ của gây mê hồi sức và các kỹ thuật của khâu nối. Là giai đoạn nghiên cứu sâu về huyết động và đánh giá kết quả lâu dài của các phơng pháp nối mạch máu khác nhau. + 1965 Fange: Nối tĩnh mạch lách thận còn duy trì đợc dòng máu tới gan qua tĩnh mạch cửa. + 1967 Price J.B: Nối cửa-chủ bên bên không đảm bảo dòng máu qua gan mà còn trào ngợc máu từ gan qua miệng nối. + 1967 Warren: Giảm áp lực chọn lọc các búi tĩnh mạch thực quản-tâm phình vị bằng việc: Thắt tĩnh mạch vành vị và vị mạc nối (P), bảo tồn lách, nối đầu ngoại vi của tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận (T). + 1968 Burchell A.R và Rousselot R.M: Nối cửa-chủ trực tiếp làm giảm áp lực hệ cửa tốt nhất do đó phòng chảy máu tái phát tốt nhất, tuy vậy gặp hội chứng não-gan cao nhất. 1.3.2. Trong nớc: - 1960-1970: Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Dơng Quang, Đỗ Kim Sơn đã nghiên cứu về TALTMC tiến hành công một số phẫu thuật phân lu cửa-chủ. - Vơng Hùng, Nguyễn Xuân Thụ (1975) nối tĩnh mạch mạc treo tràng trên - tĩnh mạch chủ dới. Nối tĩnh mạch chậu (P) với 6 tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở bệnh nhân teo tĩnh mạch cửa. - 1977: Nguyễn Ngọc Bích: Động mạch hoá tĩnh mạch cửa kèm nối cửa-chủ [2]. - 1981: Đỗ Kim Sơn: Nối tĩnh mạch lách-thận trung tâm [29]. - 1984: Trần Hiếu Học: Phẫu thuật Warren [7]. - 1988-1992: Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc, Mai Thị Hội, Dơng Đức Hùng: tiêm xơ cấp cứu chảy máu do dãn vỡ TMTQ. - 1994: Mai Thị Hội: Thắt búi dãn TMTQ bằng vòng cao su[8]. - 1997: Kim Văn Vụ: Bớc đầu nghiên cứu áp dụng phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa chủ bằng đoạn mạch nhân tạo [35], [36]. Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng và phơng tiện nghiên cứu - Tất cả những bệnh nhân chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản do xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa đợc điều trị tại khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá bệnh viện Việt-Đức từ tháng1/1996 đến 12/2005. - Dàn máy nội soi thực quản- dạ dày bằng ống mềm. - Máy siêu âm Doppler màu với đầu dò 2,5 Mhz hình tim. - Các dụng cụ cần thiết để khâu nối mạch máu và đoạn mạch nhân tạo PTFE có đờng kính từ 8-10mm. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả những bệnh nhân xơ gan-TALTMC đã có biến chứng chảy máu do dãn vỡ TMTQ có chức năng gan Child A, Child B; 7 không có huyết khối TMC, tĩnh mạch lách trên siêu âm Doppler màu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau: + Bệnh nhân đợc phát hiện có huyết khối TMC trong mổ, mặc dù đợc lấy huyết khối và làm phân lu. + Những bệnh nhân có tai biến trong mổ do gây mê. + Những bệnh nhân dới 15 tuổi và trên 70 tuổi. + Những bệnh nhân xơ gan do sỏi mật. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu: Dựa theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng cho nghiên cứu can thiệp đối chứng. 2 21 2 221111 )( })1()1({ pp ppzppz n + = n: số bệnh nhân cần cho mỗi loại phẫu thuật = 0.05 1- = 0.80 P 1 : tỷ lệ % chảy máu tái phát sau mổ bắc cầu cửa-chủ; P 2 : tỷ lệ % chảy máu tái phát sau mổ cắt lách và nối tĩnh mạch lách thận trung tâm. Theo các nghiên cứu trớc [10][126][129] ta có: P 1 = 8% (0,08); P 2 =26% (0,26). Thay vào công thức và thực hiện phép tính ta có: n= 33 Nh vậy số bệnh nhân cần thiết cho mỗi loại phẫu thuật trong nghiên cứu là 33 bệnh nhân. 8 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân đều đợc khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nội soi thực quản-dạ dày ống mềm xác định chảy máu do TALTMC sau đó đợc tiêm xơ hoặc thắt búi dãn TMTQ để cầm máu tức thì. Những bệnh nhân này đợc tiếp tục điều trị nội khoa ổn định, sau đó đợc siêu âm Doppler màu để đánh giá kích thớc và dòng chảy của hệ thốngTMC. Chỉ những bệnh nhân chảy máu do xơ gan TALTMC có chức năng gan ChildA, ChildB, trên siêu âm màu không có huyết khối TMC đợc tiến hành mổ phân lu cửa- chủ (hoặc cắt lách và nối tĩnh mạch Lách-Thận trung tâm hoặc bắc cầu cửa-chủ) để điều trị dự phòng chảy máu tái phát. Đối với những bệnh nhân còn lại chúng tôi chủ trơng điều trị nội khoa. 2.2.2.1. Tiến hành phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa-chủ bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE hoặc cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận. - Mổ bắc cầu cửa-chủ bằng đoạn đoạn mạch nhân tạo PTFE: + T thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, có độn dới lng ngang đốt sống D12-L1. Phẫu thuật viên đứng bên phải, phụ mổ đứng bên đối diện. Gây mê nội khí quản. + Đờng mổ: đờng mổ là đờng trắng giữa trên rốn hoặc đờng dới sờn phải. Chú ý cầm máu các lớp thành bụng vì có nhiều tuần hoàn phụ. + Bộc lộ tĩnh mạch chủ cửa: đây là thì khó khăn nhất: thờng có thể vào tiếp cận TMC từ bờ phải cuống gan, nhng đôi khi phải tìm vào TMC từ phía trớc cuống gan giữa đờng mật bên phải và động mạch gan ở bên trái. Chỉ cần bộc lộ TMC một đoạn khoảng 2cm, với 2/3 chu vi TMC là đủ để thực hiện kỹ thuật (hình 2.1). 9 + Bộc lộ tĩnh mạch chủ dới: bộc lộ tĩnh mạch chủ dới đoạn ngay dới thùy Spigel. + Chuẩn bị đoạn PTFE có đờng kính 8-10mm (trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng đoạn mạch nhân tạo PTFE của hãng Goretex). Độ dài đoạn mạch nhân tạo bằng khoảng cách từ TMC đến tĩnh mạch chủ dới đo qua khe Winslow. + Đo áp lực tĩnh mạch cửa: chúng tôi tiến hành đo áp lực TMC trong mổ bằng áp lực kế cột nớc (hình 2.5)nh sau: * Mức 0 lấy ngang tâm nhĩ phải, tức là mặt phẳng ngang giữa 2/5 trớc và 3/5 sau của khoảng cách từ mặt phẳng ngang xơng ức tới mặt phẳng ngang lng khi bệnh nhân nằm ngang (hình 2.2). * Trong khi đo tạm ngừng máy thở hoặc bóp bóng, và cột nớc của áp lực kế phải luôn thẳng đứng. * Tiến hành đo 2 lần: lần thứ nhất để cột nớc đầy tối đa trong áp lực kế, sau đó mở khóa cho cột nớc xuống dần, số ghi lại là số đo khi cột nớc không xuống thêm. Lần đo thứ hai cho cột nớc ở mức không trong áp lực kế, sau đó mở khóa cho cột nớc tăng lên dần, số ghi lại là số đo khi cột nớc không tăng lên nữa. Giá trị trung bình của hai lần đo đợc tính là số đo của áp lực TMC. đợc coi là TALTMC khi số đo này lớn hơn 16 cm H 2 O [10] . + Làm miệng nối phía tĩnh mạch cửa trớc. Miệng nối có đờng kính 10mm, khâu bằng chỉ Prolen5/0 (hình 2.3). + Tiếp theo làm miệng nối phía tĩnh mạch chủ dới. Đờng kính miệng nối tối thiểu là 10mm. + Thả Clamp kiểm tra lu thông miệng nối: nếu cầu nối phồng tức là lu thông qua cầu nối tốt (hình 2.4). - Mổ cắt lách nối tĩnh mạch lách thận. + T thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: bệnh nhân nằm ngửa, có độn ở dới ngang đốt sống L1-L2. Phẫu thuật viên đứng bên phải, phụ mổ đứng bên trái bệnh nhân. 10 + Vô cảm: gây mê nội khí quản. + Đờng mổ: Theo đờng trắng giữa trên rốn. + Đánh giá tình trạng lách (hình 2.6). + Kiểm soát động mạch và tĩnh mạch lách (hình 2.7 và hình 2.8). + Đo áp lực tĩnh mạch lách bng áp lc k ct nc (hình 2.2). + Thắt động mạch lách (hình 2.9). + Giải phóng dây chằng hoành-lách, đa lách ra ngoài ổ bụng (hình 2.10). + Chuẩn bị tĩnh mạch lách dài tối đa để khi làm miệng nối đỡ căng (hình 2.11). + Cắt lách (hình 2.12). + Bộc lộ tĩnh mạch thận trái đoạn chạy song song với tĩnh mạch lách sau tụy, trên một đoạn dài khoảng 2cm, 2/3 chu vi tĩnh mạch thận là đủ để làm miệng nối. + Thực hiện miệng nối tĩnh mạch lách thận tận-bên, đờng kính miệng nối khoảng 10mm, khâu bằng chỉ Prolen 5% (hình 2.13). 2.2.2.2. Theo dõi, kiểm tra và đánh giá kết quả phẫu thuật: Các nội dung cần theo dõi: - Tai biến phẫu thuật - Biến chứng sớm sau mổ - Hiệu quả dự phòng chảy máu tái phát của mỗi kỹ thuật phân lu. - Hội chứng não-gan sau phân lu - Tỷ lệ tử vong sau mổ - Soi dạ dày-Thực quản đánh giá tình trạng các búi dãn TMTQ sau mổ - Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan sau phân lu. - Kiểm tra lu thông cầu nối, miệng nối bằng siêu âm Doppler 11 2.2.2.3. Xử lý số liệu - Số liệu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 12.0. - Các biến liên tục đợc mô tả dới dạng trung bình độ lệch chuẩn. - So sánh giá trị trung bình của các mẫu sử dụng test TStudent, so sánh các tỷ lệ % xử dụng test X 2 . - So sánh kết quả - tỉ lệ X 2 . - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng 3.1.1. Tổng số bệnh nhân, tuổi, giới: Tổng số bệnh nhân 67, 60 nam, 7nữ. - Không có sự khác biệt về tỷ lệ giới giữa hai phẫu thuật (bảng 3.3). - Phần lớn số bệnh nhân nằm ở độ tuổi 30-60. không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm phẫu thuật (bảng 3.4). 3.1.2. Tiền sử nguyên nhân gây bệnh: Qua khai thác tiền sử bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thu đợc kết quả: - 26 bệnh nhân có tiền sử viêm gan chiếm 38,8% - 23 bệnh nhân có tiền sử nghiện rợu chiếm 34.8% - 5 bệnh nhân có tiền sử sốt rét chiếm 7.5% - 5 bệnh nhân có từ hai loại nguyên nhân chiếm 7.5% 12 - 8 bệnh nhân không rõ nguyên nhân chiếm 11.9%. Trong số này có bệnh nhân vừa có tiền sử nghiện rợu, vừa có tiền sử viêm gan hoặc vừa sốt rét, vừa nghiện rợu. Không có sự khác biệt về tiền sử nguyên nhân gây bệnh giữa hai nhóm phẫu thuật. 3.1.3. Tiền sử số lần XHTH Theo kết quả bảng 3.8; 3.9; biểu đồ 3.6 cho thấy: - Gần 90% bệnh nhân trong lô nghiên cứu đã chảy máu tái phát nhiều lần.Tất cả các bệnh nhân này đã đợc điều trị tiêm xơ hoặc thắt búi dãn TMTQ nhng vẫn chảy máu táI phát. - Không có sự khác biệt về tiền sử số lần XHTH giữa hai loại phẫu thuật. 3.1.4. Tình trạng chức năng gan trớc mổ Theo kết quả bảng 3.16; 3.17 và biểu đồ 3.9 ta thấy: - Phần lớn bệnh nhân đợc mổ trong cả hai nhóm phẫu thuật có chức năng gan Child A. - Không có sự khác biệt về tình trạng chức năng gan trớc mổ giữa hai nhóm phẫu thuật. 3.1.5.Tình trạng búi dn TMTQ trớc mổ Theo kết quả ở bảng 3.18 và 3.19 cho thấy: - Hơn 90% số bệnh nhân trong nghiên cứu có các búi dãn TMTQ độ II và III. - Không có sự khác biệt về tình trạng các búi dãn TMTQ giữa hai loại phẫu thuật. 3.2. Phơng pháp mổ: - Bắc cầu tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch chủ dới bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE: 33 bệnh nhân: 31 nam; 2 nữ. 13 - Cắt lách và nối tĩnh mạch lách- thận: 34 bệnh nhân: 31 nam, 5 nữ. 3.2.1. Tai biến trong mổ: Theo kết quả bảng 3.24: có 1 trờng hợp tai biến trong mổ chiếm tỉ lệ3%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm phẫu thuật. Đây là trờng hợp khi phẫu tích vào tĩnh mạch cửa đã làm tổn thơng ống mật chủ, thơng tổn đợc phát hiện ngay trong mổ, khắc phục và không để lại hậu quả nào sau mổ. 3.2.2. Biến chứng sớm sau mổ Theo kết quả bảng 3.25: có 1 trờng hợp chảy máu tiêu hoá ngay ngày đầu sau mổ( nhóm cắt lách nối tĩnh mạch lách thận) và 1 trờng hợp có hội chứng não-gan ngay sau mổ ( nhóm bắc cầu). Các biến chứng sớm sau mổ khác trong nhóm bắc cầu: 2 bệnh nhân tràn dịch màng phổi sau mổ phải chọc hút. Dịch chọc hút cho Rivalta âm tính. Các biến chứng sớm sau mổ khác trong nhóm cắt lách, nối tĩnh mạch lách-thận: 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng sớm sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật. 3.2.3. Tử vong sớm sau mổ: Nhóm bắc cầu: 1 trờng hợp tử vong sau mổ 30 ngày do suy gan nặng. Trờng hợp này ngay sau mổ có biểu hiện hôn mê gan. Nhóm cắt lách, nối TM lách thận: 1 trờng hợp tử vong sau mổ 36 giờ trong bệnh cảnh chảy máu tiêu hóa ồ ạt mà cha xác định đợc nguyên nhân. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong sớm sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật. 14 3.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ. Thời gian nằm viện lâu nhất là 30 ngày (trờng hợp hôn mê gan sau mổ). Các trờng hợp khác có thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 10,77 ngày với SD=4,59. không có sự khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật. Trong đó: -Thời gian nằm viện sau mổ nhóm bắc cầu là 12,42 4,81 ngày -Thời gian nằm viện sau mổ nhóm cắt lách và nối TM lách thận là 9,18 3,79 ngày 3.3. Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Thời gian theo dõi: ít nhất là 18 tháng dài nhất là 9năm. Số bệnh nhân đợc theo dõi: 67/67bệnh nhân 3.3.1.Chảy máu tái phát sau mổ: Bảng 3.29: Chảy máu tái phát sau mổ Loại phẫu thuật Không chảy máu Chảy máu tái phát Tổng số Bắc cầu 28 87,5% 4 12,5% 32 100% Cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận 29 88% 4 12% 33 100% Tổng số 60 87,7% 8 12,3% 65 100,0% P 0,187 3.3.2. Hội chứng no- gan sau mổ Có 3 tròng hợp chiếm tỉ lệ 9% biểu hiện hội chứng não-gan sau mổ trong nhóm bắc cầu; 1tròng hợp chiếm tỉ lệ 3% biểu hiện hội chứng não-gan sau mổ trong nhóm cắt lách kết hợp nối tĩnh 15 mạch lách thận. Không có sự khác biệt về tỉ lệ hội chứng não-gấnu mổ giữa hai nhóm phẫu thuật (bảng 3.30). 3.3.3. Tắc cầu nối hoặc miệng nối: + Thời gian theo dõi: trung bình là 18 tháng kiểm tra đợc 66 bệnh nhân. + Kết quả dựa trên siêu âm Doppler màu: có 5 trờng hợp chiếm tỉ lệ 15% tắc cầu nối; 6 trờng hợp chiếm tỉ lệ 18% tắc miệng nối. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tắc cầu nối, miệng nối giữa hai nhóm phẫu thuật (bảng 3.31). 3.3.4. Tử vong sau mổ: + Tử vong sớm sau mổ: 1 trờng hợp do chảy máu tái phát sớm sau mổ (nhóm cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận). + 1 trờng hợp tử vong ngày thứ 30 sau mổ do hôn mê gan (nhóm bắc cầu). + Trờng hợp thứ 3 tử vong sau 12 tháng sau mổ (nhóm bắc cầu) do chảy máu tái phát. Theo kết quả Bảng 3.33, tỉ lệ tử vong chung sau mổ phân lu của cả hai nhóm phẫu thuật là 4,5%. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu. 3.4. Kết quả phân tích một số yếu tố liên quan 3.4.1. Tiền sử viêm gan với tỷ lệ chảy máu tái phát sau mổ: Có 4/26 trờng hợp chiếm tỉ lệ15% bệnh nhân tiền sử viêm gan có chảy máu tái phát; 4/41 trờng hợp chiếm tỉ lệ10% bệnh nhân tiền sử không viêm gan có chảy máu tái phát. sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.36). 16 3.4.2. Tiền sử viêm gan với hội chứng no gan sau phân lu Có 1/26 trờng hợp chiếm tỉ lệ 4% bệnh nhân tiền sử viêm gan có hội chứng não-gan sau mổ; 3/41 trờng hợp chiếm tỉ lệ7% bệnh nhân tiền sử không viêm gan có hội chứng não-gan sau mổ. sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.37). 3.4.3. Tắc cầu nối, miệng nối với chảy máu tái phát Bảng 3.43: Liên quan tắc miệng nối với chảy máu tái phát sau mổ Chảy máu tái phát Không chảy máu tái phát Tổng số Tắc miệng nối 6 5 11 Không tắc 2 53 55 Tổng số 8 58 66 P <0,01 OR 32,40 Qua kết quả các bảng từ 3.39 đến 3.43cho thấy: nếu miệng nối bị tắc thì nguy cơ chảy máu tái phát là rất cao, càng cao hơn khi thời gian sau mổ dài. Chơng 4 Bn luận 4.1. Bàn về chỉ định mổ Theo L. F. Rikkers và G[108] chỉ định mổ tuyệt đối phân lu hoặc làm Shunt cửa- chủ trong gan qua đờng tĩnh mạch cổ với các bệnh nhân chảy máu do xơ gan - TALTMC trong các trờng hợp sau: - Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản dai dẳng mặc dù đã đợc thắt hoặc tiêm xơ qua nội soi. [...]... tỉ lệ là 87,7% Trong đó: - Tỉ lệ điều trị dự phòng chảy máu tái phát của phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ là 87,5%; Tỉ lệ điều trị dự phòng chảy máu tái phát của phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận là 88% - Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với P>0,05 Tỉ lệ hội chứng não-gan sau phân lu của nhóm bắc cầu cửa- chủ là 9.1%, của nhóm cắt lách, nối tĩnh mạch lách thận là 3% Sự khác... 3.44) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã dẫn đến nhận định khác với nhận định của Nguyễn Mạnh Nhâm trong nghiên cứu của tác giả: viêm gan có thể làm tăng tỷ lệ chảy máu tái phát, làm nặng thêm tình trạng XHTH [20] Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE đờng kính 8-1 0mm và phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách-thận có tác dụng điều trị dự phòng chảy máu tái phát do dãn vỡ TMTQ... bằng siêu âm Doppler trớc mổ Đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong mổ bằng cách đo áp lực tĩnh mạch lách bằng áp lực kế cột nớc Claude (hình 2.19): chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi áp lực tĩnh mạch lách đo đợc lớn hơn 16cm H2O [10][29] 18 Kết quả tất cả 30 bệnh nhân đều có áp lực tĩnh mạch lách trên 16cm H2O [22] Do vậy, theo chúng tôi: với thăm dò siêu âm Doppler màu... - Thất bại của phơng pháp tiêm xơ nhiều lần - Chảy máu từ các búi dãn tĩnh mạch dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà không áp ứng với thuốc điều trị Chỉ định mổ tơng đối đợc áp dụng cho các trờng hợp điều trị nội khoa thất bại Trên cơ sở tham khảo chỉ định của các tác giả trong và ngoài nớc, gắn với tình hình bệnh nhân cụ thể, trong điều kiện hiện tại cha có thể áp dụng phơng pháp làm shunt cửa- ... cầu cửa- chủ hay kỹ thuật làm miệng nối trong phẫu thuật cắt lách và nối tĩnh mạch lách thận trong nghiên cứu này cho kết quả về sự thay đổi áp lực trong tĩnh mạch cửa giảm trung bình 9cm nớc( bảng 3.22) Chúng tôi không có chủ trơng làm giảm nhiều hơn áp lực trong tĩnh mạch cửa vì nh vậy sẽ không đảm bảo áp lực cần thiết để có thể duy trì sự tới máu gan từ tĩnh mạch cửa, đồng nghĩa với khả năng hội chứng... quả điều trị của các phẫu thuật đã áp dụng: 4.5.1 Tỉ lệ chảy máu tái phát Tỉ lệ chảy máu tái phát chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 12,7% trong đó: nhóm bắc cầu là 12,5%, nhóm cắt lách kết hợp nối tĩnh mạch lách thận là 12% ; không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai loại phẫu thuật So sánh Tỉ lệ chảy máu tái phát sau mổ phân lu giữa các tác giả(bảng 4.2): Trong nớc: Theo Vơng Hùng[10]: Chảy máu. .. nối cửa chủ bên bên có 4 trờng hợp biểu hiện não - cửa chủ chiếm 15,38% Trong số 30 trờng hợp nối lách thận trung tâm đợc kiểm tra có 4 trờng hợp biểu hiện não - cửa chủ chiếm 13,33% - Theo Đỗ Kim Sơn tỉ lệ não cửa chủ sau mổ nối tĩnh mạch lách - thận trung tâm trong nghiên cứu của các tác giả là 12% - Theo Phạm Duy Hiển [6] có 5 trờng hợp biểu hiện não cửa chủ trong tổng số 11 trờng hợp nối cửa- chủ. .. Trong nớc: Theo Vơng Hùng[10]: Chảy máu tái phát trong nhóm nối tĩnh mạch lách - thận trung tâm là 8/30 trờng hợp (26,66%) Chảy máu tái phát trong nhóm nối cửa- chủ bên bên là 3/26 trờng hợp (11,53%) So với một số tác giả nớc ngoài: John Craig Collins thực hiện cầu nối cửa - chủ bằng ống Goretex đờng kính 8mm có 1/30 bệnh nhân (3,3%) chảy máu lại từ búi giãn tĩnh mạch thực quản theo dõi 43 tháng [80];... dụng phơng pháp làm shunt cửa- chủ trong gan qua đờng tĩnh mạch cổ, chúng tôi chỉ định mổ cho các trờng hợp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau: + Xơ gan-TALTMC đã có biến chứng chảy máu do dãn vỡ các tĩnh mạch thực quản ít nhất là 1 lần đã đợc tiêm xơ hoặc thắt búi dãn TMTQ mà còn chảy máu tái phát + Bệnh nhân vào cấp cứu vì chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản mà không có điều kiện để tiêm xơ hoặc thắt... thực quản theo dõi 43 tháng [80]; Darling và cộng 20 sự thực hiện 38 cầu nối cửa- chủ (ống 8-1 0- 12mm) trên bệnh nhân xơ gan do rợu có 13% chảy mái tái phát sớm [84] Tỉ lệ chảy máu tái phát của chúng tôi thấp hơn so với tỉ lệ chảy máu tái phát của tác giả Vơng Hùng trong kĩ thuật nối lách thận trung tâm theo chúng tôi có lẽ do: Điều kiện gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ; Kim chỉ để khâu nối tốt hơn; Chúng . văn vụ nghiên cứu ứng dụng một số phẫu thuật phân lu cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21. số phẫu thuật phân lu cửa- chủ điều trị dự phòng chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhằm các mục tiêu sau : 1. Đánh giá kết quả điều trị của phơng pháp phẫu thuật bắc cầu cửa- chủ. Trong đó: - Tỉ lệ điều trị dự phòng chảy máu tái phát của phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa- chủ là 87,5%; Tỉ lệ điều trị dự phòng chảy máu tái phát của phẫu thuật cắt lách, nối tĩnh mạch lách