Hợp tác nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật y học hạt nhân trong phẫu thuật điều trị ung thư vú tại việt nam

MỤC LỤC Trang Mở đầu 6 Chương một – Tổng quan 10 Chương hai. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu 43 2.3. Xửlý sốliệu 54 Chương ba – Kết quả55 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55 3.2. Sựdi căn hạch gác và hạch nách 60 3.3.Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và GPB với di căn HG 62 3.4. Kết quảchụp xạhình, sửdụng đầu dò gamma phát hiện, định hướng sinh thiết hạch gác 65 3.5. Đánh giá và đối chiếu mô bệnh học hạch gác và hạch nách 67 3.6. Quy trình kỹ thuật chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma 69 Chương bốn – Bàn luận 76 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 76 4.2. Bàn luận vềkết quảchụp xạhình và sửdụng đầu dò gamma phát hiện và định hướng sinh thiết hạch gác 78 4.3. Bàn luận vềtình trạng di căn hạch gác, hạch nách 85 4.4. Bàn luận về đối chiếu mô bệnh học hạch gác và hạch nách 92 Chương năm – Kết luận 99 5.1. Kết luận 99 5.2. Kiến nghị101 Tài liệu tham khảo 102 Phụlục Đềtài “Hîp t¸c nghiªn cøu øng dông

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm 2010

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên đề tài : “ Hợp tác nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật y học hạt nhân trong phẫu thuật điều trị ung thư vú tại Việt Nam ”

Mã số đề tài :

Thuộc:

- Chương trình (tên, mã số chương trình): Hợp tác quốc tế theo nghị

định thư với Hoa kỳ được ký kết tại khóa họp lần thứ 6, Ủy ban hỗn hợp về hợp tác Khoa học và Công nghệ Việt nam – Hoa kỳ từ ngày 25 đến ngày

28 tháng 2 năm 2008 tổ chức tại Washington, DC Hoa kỳ

- Độc lập (tên lĩnh vực KHCN):

2 Chủ nhiệm đề tài/dự án:

Họ và tên: NguyÔn ThÞ Minh Ph−¬ng

Ngày, tháng, năm sinh: 30 - 05 – 1964 Nam/ Nữ: Nữ

Học hàm, học vị:

Chức danh khoa học: Tiến sĩ

Chức vụ: Chủ nhiệm khoa A6 bệnh viện TƯQĐ 108

Điện thoại: 069.57249 Nhà riêng: 04 3.7712106

Mobile: 098 3601263

Fax: 043.8213229 E-mail: nmphuong_2005@yahoo.com Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Địa chỉ tổ chức: Số 1 – Trần Hưng Đạo – Hai Bà Trưng – Hà Nội

Địa chỉ nhà riêng: 5C ngách 776/38 – La Thành - Ba Đình – Hà Nội

Địa chỉ: Số 1 – Trần Hưng Đạo – Hai Bà Trưng – Hà Nội

Họ và tên thủ trưởng tổ chức: PGS TS Trần Duy Anh

Số tài khoản: 0571100005007

Ngân hàng: Ngân hàng Thương mại cổ phần Quân đội

Tên cơ quan chủ quản đề tài: Bộ Quốc phòng

Thời gian (Tháng, năm)

Kinh phí (Tr.đ)

Ghi chú

(Số đề nghị quyết toán)

c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:

Đối với đề tài:

3 Các văn bản hành chính trong quá trình thực hiện đề tài/dự án:

3 -Số 1280/QĐ-BKHCN

-Ngày 25/6/2008

Quyết định về việc phê duyệt các nhiệm vụ HTQT về KHCN theo nghị định thư thực hiện từ năm 2009

4 - Số 1641/QĐ-BKHCN

- Ngày 31/7/2008

Quyết định thành lập Hội đồng KHCN cấp nhà nước xét chọn nhiệm vụ HTQT theo Nghị định thư

9 -Số 92/QĐ-BQP

-Ngày 11/01/2010

QĐ về việc tổ chức đoàn công tác đi Hoa kỳ học tập về ung thư vú trong chương trình của nhiệm vụ HTQT về KHCN theo NĐT

4 Tổ chức phối hợp thực hiện đề tài, dự án:

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 Bệnh viện K

Trung ương

Bệnh viện K Trung ương

- Tham gia xây dựng qui trình, chọn BN, thực hiện sinh thiết hạch gác, phẫu thuật vú và xét nghiệm GPB

- Tham gia xây dựng qui trình, chọn BN, thực hiện sinh thiết hạch gác, phẫu thuật vú và xét nghiệm GPB

- Lý do thay đổi (nếu có): Không

5 Cá nhân tham gia thực hiện đề tài, dự án:

Stt Tên cá nhân

đăng ký theo

Thuyết minh

Tên cá nhân đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú

*

1 Nguyễn Thị

Minh Phương

Nguyễn Thị Minh Phương

Chủ nhiệm đề tài

-Tổ chức, quản lý, thực hiện đề tài -Tổng hợp, viết báo cáo

2 Trần Duy Anh Trần Duy Anh Tư vấn

chuyên môn

Tư vấn chuyên môn

3 Lê Ngọc Hà Lê Ngọc Hà Theo dõi,

quản lí việc thu thập số liệu BN chụp

xạ hình

Cung cấp đủ số liệu theo protocol, tham gia viết báo cáo và quy trình

4 Trịnh Tuấn

Dũng

Trịnh Tuấn Dũng

Theo dõi, quản lí việc thu thập số liệu BN làm

XN GFB

Cung cấp số liệu theo protocol tham gia viết báo cáo và quy trình

5 Nguyễn Thị

Minh Yên

Nguyễn Thị Minh Yên

Theo dõi, quản lí việc thu thập số liệu BN sinh thiết và PT

Cung cấp đủ số liệu theo protocol

7 Phạm Thị Minh

Bảo

Không Không

6 Tình hình hợp tác quốc tế:

Số

TT

Theo kế hoạch

(Nội dung, thời gian, kinh phí,

địa điểm, tên tổ chức hợp tác,

số đoàn, số người tham gia )

dụng đầu dò gamma trong

phẫu thuật ung thư vú, xét

nghiệm giải phẫu bệnh và

điều trị hóa chất trong ung

thư vú (3 người, 28 ngày)

- Hoàn thành kế hoạch + 01 đoàn chủ nhiệm đề tài (trao đổi, ký kết hợp tác và lập kế hoạch đào tạo cán bộ

- 15/5/2009 đến 22/5/2009

- Kinh phí: 184.551.974 đ

- Địa điểm: Trường Đại học California Irvine, Bang California – Hoa kỳ trong đó có Trung tâm ung thư CHAO

Số người tham gia: 04 + 01 đoàn: Học tập kỹ thuật

- Từ 19/3/2010 đến 20/4/2010

- Kinh phí 307.826.296 đ

- Địa điểm: Trung tâm ung thư CHAO thuộc Trường Đại học California Irvine, Bang

California – Hoa kỳ

Số người tham gia: 03

2 Đoàn vào: 02 Đoàn 1 : 05 người

+Từ 9/8/2010 đến 29/8/2010 + Kinh phí: 21.000.000 đ Đoàn 2: 06 người

+ Từ 2/12/2010 đến 7/12/2010 + Kinh phí 35.400.000 đ

3 Nội dung hợp tác của đối tác:

- Tư vấn về định hướng phát

triển và ứng dụng kết quả

- Phối hợp đánh giá kết quả

thực hiện nhiệm vụ hợp tác

Cung cấp tài liệu liên quan đến

đề tài, đào tạo cán bộ của nhiệm

vụ các kỹ thuật liên quan đến nhiệm vụ hợp tác, tổ chức hội thảo tại bệnh viện TƯQĐ 108, phối hợp đánh giá kết quả thực hiện nhiệm vụ hợp tác, tham quan các chuyên ngành khác của bệnh viện trong đó nhiều chuyên ngành liên quan đến lĩnh vực ung thư đồng thời ký kết nhiều hợp tác trong giai đoạn tiếp theo

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:

1 - Hội thảo nhóm đề tài

nghiêncứu tổng quan về

hạch gác, phương pháp

chụp xạ hình lympho và sử

dụng đầu dò gamma trong

phẫu thuật ung thư vú, xét

nghiệm giải phẫu bệnh hạch

gác và bệnh phẩm vú

Hội thảo nhóm đề tài nghiên cứu tổng quan về hạch gác, phương pháp chụp xạ hình lympho và sử dụng đầu dò gamma trong phẫu thuật ung thư vú, xét nghiệm giải phẫu bệnh hạch gác và bệnh phẩm vú

- Thời gian: 3/2010

- Kinh phí: 5.000.000 đ

- Địa điểm:BV TƯQĐ 108

2 Hội thảo trao đổi kinh

nghiệm về kỹ thuật chụp xạ

hình, sử dụng đầu dò

gamma trong phẫu thuật

ung thư vú, xét nghiệm giải

- Thời gian: 12/2010

- Kinh phí: 15.000.000đ

- Địa điểm: Bệnh viện TƯQĐ108

- Lý do thay đổi (nếu có): Không

8 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục 15 của thuyết minh, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Thực tế đạt được

Người,

cơ quan thực hiện

1 Xây dựng Đề cương, kÕ

hoạch nghiên cứu tại Việt

Nam

1/2009- 2 /2009

1/2009- 2 /2009

Nguyễn T Minh Phương

và cs

2 Thu thập, tổng hợp và xử lý

tài liệu nghiên cứu

1/2009- 3 /2009

1/2009- 3 /2009

Nguyễn T Minh Phương

và cs

3 Tiến hành lựa chọn, thu thập

bệnh nhân, thực hiện các xét 2/2009 -6/2010 2/2009 -6/2010 Minh Phương Nguyễn T

nghiệm cần thiết và nhóm

nghiên cứu

4 Nhóm nghiên cứu Việt Nam

đi trao đổi nghiên cứu tại

Đại học California Irvine

Hoa kỳ về các vấn đề liên

quan đến đề tài nghiên cứu

và đào tạo

3/2009- 4/2009

5/2009 Nguyễn T

Minh Phương, Trần Duy Anh và

2/2009 7/2010

-Nguyễn T

Minh Phương, Lê Ngọc Hà và

cs

6 Nghiên cứu đánh giá kết quả

sinh thiết và xét nghiệm giải

phẫu bệnh hạch

2/2009 7/2010

2/2009 7/2010

-Nguyễn T

Minh Phương, Nguyễn T

Minh Yên, Trịnh Tuấn Dũng và cs

6/2009-9/2010 Nhóm NC

Trường Đại học California (Trung tâm ung thư CHAO)

8 Nhóm cán bộ Việt Nam đi

đào tạo bồi dưỡng tại Hoa

Kỳ về kỹ thuật xạ hình,

gamma probe, sinh thiết

hạch gác, giải phẫu bệnh

5/2009- 6/2009

3-4/2010 03 bác sỹ

trong nhóm nghiên cứu

9 Nghiên cứu đánh giá giá trị

tiền báo của mô bệnh học

hạch gác đối với các hạch

nách khác

10/2010

10/2010

7/2010-Nguyễn T

Minh Phương, Trịnh Tuấn Dũng và cs

10 Xây dựng các quy trình:

Quy trình kỹ thuật xạ hình,

quy trình kỹ thuật gamma

probe, quy trình sinh thiết và

giải phẫu bệnh hạch

10/2010 10/2010 7/2010- Nguyễn T Minh

7/2010-Phương, Lê Ngọc Hà Trịnh Tuấn Dũng và cs

11 Nhóm chuyên gia Hoa Kỳ

sang Việt Nam phối hợp

đánh giá kết quả thực hiện

nhiệm vụ

10/2010 9/2010 Nhóm chuyên gia Trường

8/2010-Đại học California (Trung tâm ung thư CHAO)

12 Trình bày poster về nội dung

nhiệm vụ hợp tác Không 2/1011 Tại khóa họp lần thứ 7 Uỷ

ban hỗn hợp

về hợp tác KHCN Việt Nam – Hoa

Kỳ ngày 09 – 10/12/2010 tại Hà Nội

13 Đánh giá nghiệm thu kết quả

hợp tác nghiên cứu

11/2010 3/2011 Hội đồng

khoa học các cấp

14 Tổng hợp, báo cáo kết quả

hợp tác với các cơ quan có

thẩm quyền của Việt Nam

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI, DỰ ÁN

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

Thực tế đạt được

1 “Qui trình kỹ thuật chụp

xạ hình hạch gác”

Quy trình có tính khoa học, chính xác

Quy trình có tính khoa học, chính xác theo tiêu chuẩn Mỹ

2 “Qui trình phát hiện hạch

gác bằng gamma probe”

Quy trình có tính khoa học, chính xác

Quy trình có tính khoa học, chính xác theo tiêu chuẩn Mỹ

- Lý do thay đổi (nếu có): Không

Số lượng, nơi công bố

(Tạp chí, nhà xuất

bản)

1 Bảng số liệu - bảng

- Rõ ràng, chính xác

bảng

- Rõ ràng, chính xác

2 Báo cáo phân

- 01 báo cáo

- Rõ ràng, nêu được tính mới, tính sáng tạo

3 Bài báo - 03 bài - 03 bài - Tạp chí Ung thư

học Việt Nam

- Tạp chí Y dược lâm sàng 108

- Lý do thay đổi (nếu có): Không

d) Kết quả đào tạo:

Số lượng

Số

TT

Cấp đào tạo, Chuyên

ngành đào tạo Theo kế

hoạch

Thực tế đạt được

Ghi chú

(Thời gian kết thúc)

2008 - 2010

2008 - 2011

- Lý do thay đổi (nếu có):

Dự kiến 02 thạc sỹ nhưng sau đó có 1 thạc sỹ chuyển thành đề tài tiến sỹ

sẽ bảo vệ trong năm 2011

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp, quyền đối với giống cây trồng:

Ghi chú

(Thời gian kết thúc)

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Số

TT

Tên kết quả

đã được ứng dụng

Thời gian Địa điểm

(Ghi rõ tên, địa chỉ nơi ứng dụng)

Kết quả

sơ bộ

1

2

2 Đánh giá về hiệu quả do đề tài, dự án mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ: (Nêu rõ danh mục công nghệ và mức độ nắm vững, làm chủ, so sánh với trình độ công nghệ so với khu vực

và thế giới…)

Thành thục và làm chủ về kỹ thuật chụp xạ hình, sử dụng đầu dò gamma phát hiện, định hướng sinh thiết hạch gác, kỹ thuật cắt lạnh và nhuộm hóa mô miễn dịch hạch gác tương đương với trình độ công nghệ các nước trong khu vực và thế giới, phù hợp với điều kiện Việt Nam, thuận lợi cho việc chuyển giao trong các bệnh viện điều trị ung thư của cả nước

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội: (Nêu rõ hiệu quả làm lợi tính bằng tiền dự kiến do đề tài, dự án tạo ra so với các sản phẩm cùng loại trên thị trường…)

Đề tài có ý nghĩa khoa học và thực tiễn tốt, mang lại lợi ích trong công tác chăm sóc sức khoẻ, cải thiện chất lượng sống của phụ nữ ung thư

vú, mang tính nhân văn cao

- Lần đầu tiên ở nước ta dã xây dựng được “Qui trình kỹ thuật chụp

xạ hình, sử dụng đầu dò gamma định hướng sinh thiết hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú” tương đối hoàn chỉnh, hệ thống, thực tiễn, cập nhật rất cần thiết cho thực hành lâm sàng quyết định chiến lược điều trị ung thư vú

Có thể sử dụng tại các cơ sở y tế điều trị ung thư vú có hoặc gần các đợn vị

y học hạt nhân có máy chụp xạ hình (SPECT) trong cả nước

- Những đánh giá kết quả của chụp xạ hình, sử dụng đầu dò gamma trong phát hiện, định hướng sinh thiết hạch gác, kết quả đối chiếu mô bệnh học hạch gác và hạch nách là những số liệu tham khảo rất có giá trị, hữu ích đối với các bác sỹ chuyên khoa ung thư trong thực hành lâm sàng điều trị ung thư vú nói chung và ngoại khoa vú nói riêng trong việc đưa ra các chiến lược phẫu thuật ung thư vú

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài, dự án:

Số

Thời gian thực hiện

Ghi chú

(Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…)

I Báo cáo định kỳ

sát với kế hoạch đề ra

tài sát với kế hoạch đề ra

danh mục đề tài theo kế hoạch

- Hoàn thiện hồ sơ nghiệm thu đề tài

MỤC LỤC

Trang

Mở đầu 6

Chương hai Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.3 Xử lý số liệu 54

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 55

3.3.Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và GPB với di căn HG 62

3.4 Kết quả chụp xạ hình, sử dụng đầu dò gamma phát hiện, định

hướng sinh thiết hạch gác

65

3.5 Đánh giá và đối chiếu mô bệnh học hạch gác và hạch nách 67

3.6 Quy trình kỹ thuật chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma 69

Chương bốn – Bàn luận 76

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 76

4.2 Bàn luận về kết quả chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma

phát hiện và định hướng sinh thiết hạch gác

78

4.3 Bàn luận về tình trạng di căn hạch gác, hạch nách 85

4.4 Bàn luận về đối chiếu mô bệnh học hạch gác và hạch nách 92

5.1 Kết luận 99

5.2 Kiến nghị 101

Tài liệu tham khảo 102

Phụ lục

Her-2/neu (+) Her-2/neu dương tính

Her-2/neu (-) Her-2/neu âm tính

TWQĐ Trung ương Quân đội

UTBMTV Ung thư biểu mô tuyến vú

TCYTTG (World Health Organization): Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC Trang

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và tình

Bảng 3.7: Đặc điểm về thụ thể hocmon và heu-2-neu khối u

nguyên phát

59Bảng 3.8 Số lượng hạch nách vét được và tình trạng di căn 60

Bảng 3.11: Liên quan giữa giai đoạn u (pT) và di căn hạch gác 62Bảng 3.12: Vị trí khối u và tình trạng di căn hạch gác 62Bảng 3.13: Liên quan giữa thể mô bệnh học và di căn hạch gác 63Bảng 3.14 Liên quan giữa độ mô học và sự di căn hạch gác 64Bảng 3.15 Số lượng hạch gác phát hiện trên xạ hình ở các BN UTV 65Bảng 3.16 Số lượng hạch bạch huyết và thời gian phát hiện hạch

gác trên xạ hình lympho

65

Bảng 3.17.Vị trí hạch gác phát hiện trên xạ hình 66Bảng 3.18 Số đếm hoạt tình phóng xạ trung bình đo được bằng

đầu dò gamma tại các vị trí khi chụp xạ hình và khi phẫu thuật 66

Bảng 3.19: Đối chiếu tình trạng mô bênh học hạch gác và hạch

nách bằng phương pháp nhuộm HE

67

Bảng 3.20 Đối chiếu kết quả xét nghiệm mô bệnh học hạch gác

bằng phương pháp cắt lạnh, nhuộm HMMD và bằng nhuộm HE

68

Bảng 4.1.Tóm tắt các số liệu đã được công bố về hạch gác 86

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC Trang

Hình 1.2: Sơ đồ các hạch bạch huyết của vú 13

Hình 1.4: Nhánh ngoài của thần kinh liên sườn và tĩnh mạch ngực

ngoài được sử dụng làm mốc để đánh dấu vùng thường hay gặp

các hạch gác nhất

33

Hình 1.5: Tìm hạch gác nằm sâu trong mô theo dường bạch mạch

đã được nhuộm chất chỉ thị màu xanh (blue dye)

Hình 2.4: Đầu dò gamma Crystal CXS-SG 03 (Mỹ) 48Hình 2.5: Định vị hạch gác bằng đầu dò gamma trong phẫu thuật UTV 49Hình 3.1: Hình ảnh di căn hạch gác của UTBMTV trên tiêu bản

Hình 3.3 Đầu dò gamma được bọc trong túi nilon vô trùng để dò

tìm hạch gác trong phẫu thuật

MỞ ĐẦU

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới ước tính chiếm gần 26% các bệnh ung thư ở nữ giới Ở Việt Nam tỷ lệ UTV đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư ở nữ giới các tỉnh phía bắc và đứng hàng thứ 2 ở các tỉnh phía nam Các số liệu thống kê tại Việt nam mới đây cho thấy tần xuất mắc bệnh UTV ở nữ là 28,1/10 000 người với số ca mới mắc trong năm 2010 là 12 533 bệnh nhân [6] Hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc cắt toàn bộ tuyến vú có u và nạo vét hạch nách là biện pháp cơ bản hàng đầu điều trị UTV ở các bệnh nhân UTV có thể phẫu thuật được, kể cả chưa di căn hạch nách [9], [13] Theo các tài liệu nghiên cứu ngoài nước, khoảng 60-70% bệnh nhân UTV

đã phẫu thuật trên lâm sàng chưa sờ thấy hạch nách và xét nghiệm mô bệnh học hạch nách sau phẫu thuật chưa có di căn ung thư Bệnh viện K Trung ương là một trong các cơ sở điều trị ung thư hàng đầu của cả nước trong đó có UTV thấy có đến gần một nửa số bệnh nhân chưa di căn hạch nách [6], [8], [13] Tuy nhiên các bệnh nhân này vẫn phải chịu phẫu thuật vét hạch nách triệt để và thường để lại các biến chứng sau vét hạch như phù bạch huyết khoảng 15 – 30%, đau do nguyên nhân thần kinh 78%, tụ máu và huyết tương 10 – 52% … và ước tính khoảng 80% bệnh nhân được vét hạch nách có các di chứng sau phẫu thuật ở cánh tay và ảnh hưởng lớn đến tâm lý cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh Các biến chứng này hiện nay vẫn chưa có phương pháp khắc phục một cách hiệu quả [52] [71], [78] Do vậy, câu hỏi luôn được đặt ra đối với phẫu thuật viên và cả bệnh nhân UTV là khi nào nên cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách rộng rãi, khi nào chỉ cần cắt bỏ khối ung thư vú ? Nhiều nghiên cứu gần đây ở các trung tâm điều trị UTV lớn trên thế giới đã cho thấy việc lựa chọn chỉ định nên dựa vào tình trạng di căn tại hạch gác (sentinel lymph

node) [16], [22], [23] Bệnh nhân UTV giai đoạn sớm, chưa di căn hạch gác chỉ cần phẫu thuật cắt bỏ khối u mà không cần vét hạch nách rộng rãi, tránh được các biến chứng không cần thiết sau phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật rộng rãi bao gồm cắt toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách triệt để chỉ đặt ra đối với UTV đã có di căn hạch gác và ở giai đoạn muộn Sinh thiết hạch gác là thủ thuật được chấp nhận rộng rãi trong đánh giá giai đoạn và điều trị bệnh nhân UTV [36]

Khái niệm về hạch gác được Gould mô tả từ những năm 1960 là những hạch lympho đầu tiên trong bể hạch lympho nhận dòng bạch mạch

từ khối u nguyên phát và các tế bào ung thư thường di căn từ khối u đến các hạch gác trước sau đó mới lan rộng đến các hạch xa hơn [61] Mãi tới năm 1993 Krag và cs mới áp dụng thành công các kỹ thuật xạ hình sử dụng Tc-99 sulphur colloid và đầu dò gamma giúp xác định chính xác hạch gác

ở các bệnh nhân UTV [84], [85] Từ hơn 30 năm trước đây, Cabanas đã đề xuất phương pháp phẫu thuật tối thiểu và dựa vào tình trạng di căn hạch gác để quyết định liệu có nên phẫu thuật vét hạch rộng rãi hay không? [29] Để phát hiện hạch gác, người ta đã sử dụng các chất nhuộm màu, thuốc cản quang và chất phóng xạ đánh dấu … Năm 1992, Morton và cộng

sự sử dụng chất nhuộm xanh để xác định hệ bạch huyết dẫn lưu tới hạch gác ở bệnh nhân u hắc tố [102] Sau đó, Alex và Krag đã thấy sử dụng chất đánh dấu phóng xạ kết hợp với đầu dò gamma có hiệu quả trong định vị hạch gác ở bệnh nhân UTV Nghiên cứu đa trung tâm của David Krag (1998) đã khẳng định sinh thiết hạch gác có thể tiên lượng có hay không có

di căn tại hạch nách [46] Umberto Veronesi và cộng sự (2003) cùng một số nghiên cứu khác trên thế giới đã thấy sinh thiết hạch gác dưới hướng dẫn của chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma là phương pháp an toàn và chính xác trong việc sàng lọc di căn hạch nách ở bệnh nhân ung thư vú [131]

Ở Việt nam, hầu hết các bệnh nhân UTV còn phẫu thuật được thì đều được phẫu thuật theo phương pháp kinh điển gồm cắt tuyến vú có u và nạo vét hạch nách triệt để cho dù trên lâm sàng chưa di căn hạch nách [9] Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh từ đầu năm 2009 cũng bước đầu áp dụng kỹ thuật xạ hình và đầu dò gamma để phát hiện và sinh thiết hạch gác nhưng số lượng bệnh nhân được sử dụng chưa nhiều và nghiên cứu đang ở giai đoạn thử nghiệm Bệnh viện K Trung ương cũng đang áp dụng kỹ thuật tiêm chất nhuộm xanh (vital blue dye) để phát hiện

và sinh thiết hạch gác, tuy nhiên phương pháp này cho tỷ lệ phát hiện hạch gác thường thấp hơn so với kỹ thuật xạ hình và đầu dò gamma [13] Trên phạm vi toàn quốc hiện chưa có bệnh viện nào áp dụng kỹ thuật chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma để phát hiện và sinh thiết hạch gác một cách rộng rãi trong phẫu thuật UTV, cũng chưa có một công trình nghiên cứu sâu nào về các kỹ thuật này trên số lượng lớn bệnh nhân Nhờ việc áp dụng các kỹ thuật y học hạt nhân trong những năm gần đây, khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện TƯQĐ 108 là cơ sở đầu tiên ứng dụng phương pháp chụp xạ hình hệ bạch huyết (lymphoscintigraphy) và sử dụng đầu dò gamma (gamma probe) phát hiện, định vị để sinh thiết hạch gác trong phẫu thuật UTV nhưng trên số lượng bệnh nhân chưa nhiều Tuy nhiên để các

kỹ thuật này được chấp nhậnvà áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật ung thư

vú ở nhiều cơ sở điều trị UTV ở Việt nam, đòi hỏi kỹ thuật phải được thực hiện một cách thành thạo và khi đối chiếu so sánh mô bệnh học hạch gác

và hạch nách phải đạt độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, đặc biệt là

tỷ lệ âm tính giả phải rất thấp

Được sự đồng ý của Bộ Khoa học và công nghệ của hai nhà nước Việt nam và Hoa kỳ, theo Nghị định thư được ký tại khóa họp lần thứ 6 của Ủy ban hỗn hợp về hợp tác Khoa học và Công nghệ Việt nam – Hoa

kỳ từ ngày 25 đến ngày 28 tháng 2 năm 2008 tổ chức tại Washington, DC

Hoa Kỳ,Bệnh viện TƯQĐ 108 đã ký kết hợp tác khoa học trên nhiều lĩnh vực với Trường Đại học California Irvine trong đó có Trung tâm ung thư

“CHAO family” là cơ sở đã phát triển và ứng dụng thành công nhiều kỹ

thuật y học hạt nhân vào chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư trong đó có chụp xạ hình hạch gác và sử dụng đầu dò gamma phát hiện, sinh thiết hạch gác ở bệnh nhân UTV để thực hiện đề tài “Hîp t¸c nghiªn cøu øng dông mét sè kü thuËt y häc h¹t nh©n trong phÉu thuËt ®iÒu trÞ ung th− vó t¹i ViÖt Nam” với 2 mục tiêu đề ra là:

1- Xây dựng quy trình kỹ thuật chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma định hướng sinh thiết hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú ở Việt Nam

2- Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật chụp xạ hình và sử dụng đầu dò gamma định hướng sinh thiết hạch gác trong phẫu thuật ung thư vú ở Việt Nam

CHƯƠNG MỘT TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý tuyến vú và hệ thống bạch huyết của vú, sự liên quan với ung thư vú

1.1.1 Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

- Tuyến vú, mạch máu của vú, hệ thống bạch huyết của vú, giải phẫu cơ và thần kinh

- Tuyến vú:

Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc

và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú

gồm cả mô tuyến và mô đệm Phần mô tuyến được chia thành 15-20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú Sữa từ các thùy sẽ được đổ vào các ống góp có ở mỗi thùy, đường kính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa dưới quầng vú có đường kính từ 5 đến 8 cm Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống ống dẫn,

hệ thống nhánh có thể được gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống góp ở núm vú và kéo dài cho tới các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang Mỗi ống dẫn ở 1 thuỳ được tạo thành từ các ống dẫn nhỏ hơn của 20-

40 tiểu thuỳ, cấu trúc vi thể các ống này được Parks mô tả rất kỹ Mô dưới

da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi Núm vú nằm ở khoang liên sườn 4, có chứa các tận cùng thần kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy nhưng không có

các nang lông Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, đường kính 1,5 tới 6,0cm

Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng Mặt dưới của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trước Hai lớp cân này nối với nhau bởi tổ chức

xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú [3], [11]

Đám rối bạch huyết dưới biểu mô hoặc đám rối bạch huyết nách của

vú hòa vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của toàn bộ bề mặt cơ thể Các

mạch bạch huyết không có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da

và hợp với đám rối dưới quầng vú Sappey Đám rối dưới quầng vú nhận các mạch bạch huyết từ núm vú và quầng vú Bạch huyết chảy không trực tiếp từ các đám rối nông tới các đám rối sâu, và từ đám rối dưới quầng vú qua các mạch bạch huyết của ống dẫn sữa tới các đám rối quanh tiểu thùy

và các đám rối sâu dưới da Các mạch bạch huyết quanh ống dẫn sữa nằm ngay phía ngoài lớp cơ-biểu mô của thành ống dẫn Dòng chảy bạch huyết

từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu hướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong Ước tính có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, trong khi 97% chảy tới chuỗi hạch nách Có thể quan sát được đường đi của bạch huyết tới chuỗi hạch vú trong sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào bất cứ phần tư nào của vú [4], [9].[68]

Các hạch bạch huyết:

Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy các hạch lympho nách

là con đường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giải phẫu của các hạch lympho nách, chi tiết nhất là nghiên cứu của Pickren về giải phẫu bệnh lý của hạch Các hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch vùng đỉnh, hạch dưới đòn giữa cơ ngực bé, nhóm hạch nằm dọc tĩnh mạch nách chạy từ cơ ngực bé tới thành bên hố nách; các hạch giữa cơ ngực (interpectoral) (hạch Rotter), nằm giữa

cơ ngực lớn và cơ ngực bé, dọc theo thần kinh ngực bên; nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc các mạch dưới vai; và nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía dưới cơ ngực bé Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngoài vú, nằm ở đuôi nách và nhóm hạch cạnh vú nằm ở

tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của vú Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn vùng cạnh xương ức, các hạch nằm gần động mạch vú trong, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và được phân bố trong các

khoang liên sườn Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn như sau: khoang thứ nhất là 97%, khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%, khoang thứ 4

là 9%, khoang thứ 5 là 12%, và khoang thứ 6 là 62% (Handley, Thackray, Urban và Marjani) Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dòng chảy bạch huyết sinh lý và vì vậy, các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện, đường chạy nông trước xương ức, đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất, lan truyền qua cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hoành (con đường Gerota) Trong đó, con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới gan và các hạch sau phúc mạc [4], [9], [11].[68]

Hình 1.2: Sơ đồ các hạch bạch huyết của vú

Hạch dưới đòn

Hạch vú trong

Hạch ngực trong Hạch vú ngoài

Hạch bả vai

Hạch trung tâm

Hạch tĩnh mạch

1.13 Hệ thống bạch huyết vú và sự liên quan tới các khối u vú

Tổn thương hạch vùng:

Các vị trí hạch thường bị tổn thương trong ung thư vú là hạch nách, hạch vú trong và hạch thượng đòn, hiểu biết về điều này là quan trọng trong việc phân giai đoạn và lập kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân ung thư vú

Tổn thương hạch nách:

Hạch vùng nách là vị trí chính để dẫn lưu dịch bạch huyết của vú Khoảng 50% bệnh nhân ung thư vú có biểu hiện trên lâm sàng có tổn thương hạch nách về mô học Khả năng tổn thương hạch nách liên quan trực tiếp đến kích thước u nguyên phát Nhận xét này được thể hiện trong kết quả nghiên cứu của Nemoto và cộng sự trong báo cáo của chương trình giám sát dịch tễ học của Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ Dữ liệu này được thu nhận

từ 9 trung tâm ghi nhận ung thư từ năm 1977 đến 1982, ghi nhận kích thước

u trong khi mổ hoặc trong báo cáo giải phẫu bệnh và có ít nhất 8 hạch nách được xét nghiệm U càng có kích thước lớn thì nguy cơ tổn thương hạch nách càng cao, các bệnh nhân bị ung thư vú vi xâm nhập là nhóm duy nhất

có nguy cơ di căn hạch dưới 5% qua các báo cáo Một số nghiên cứu đã chỉ

ra rằng hạch nách thường bị tổn thương hơn khi u nằm ở phần bên của vú so với khi u nằm ở phần trung tâm.[68]

Theo điều tra quốc gia của Hội ung thư Hoà Kỳ (ACS) năm 1978, 43% các bệnh nhân có u nằm ở nửa bên có tổn thương hạch nách so với 35% của các bệnh nhân có u nằm ở giữa vú Haagensen báo cáo kết quả tương tự về tần xuất di căn hạch nách sau khi nghiên cứu 917 bệnh nhân

được điều trị cắt vú triệt căn Trong nghiên cứu này, tỷ lệ hạch dương tính

là 47% đối với các trường hợp có u nằm ở 1/4 trên ngoài, 38% đối với u ở

1/4 dưới ngoài, 30% với u ở 1/4 trong trên và 23% với các u ở 1/4 dưới trong Nghiên cứu của Fisher và cộng sự cũng có kết quả tương tự [52]

Trong nghiên cứu của ACS xem xét về mối quan hệ giữa kích thước

và vị trí u, trong mỗi nhóm kích thước u, các bệnh nhân có u ở trung tâm dường như có ít hạch nách dương tính hơn so với các bệnh nhân có u nằm

ở bên vú Khả năng hạch nách bị tổn thương tăng lên khi u nằm ở bên so với khi u nằm ở trung tâm có lẽ liên quan đến sự dẫn lưu dịch bạch huyết

từ các u nằm ở trung tâm thường đổ về các hạch vú trong Kết quả là tổn thương hạch vùng (hoặc hạch nách, hoặc hạch vú trong) của các u ở bên hoặc trung tâm là không giống nhau [27], [33]

Tỷ lệ tổn thương hạch nách về mô học phụ thuộc mức độ nhất định vào kỹ thuật vét hạch và sự cẩn thận khi xét nghiệm giải phẫu bệnh các bệnh phẩm Phẫu thuật cắt vú triệt căn cho phép cắt bỏ triệt căn nhất các thành phần trong nách và vì vậy, số lượng hạch nách thu được cũng là lớn nhất Các phương pháp phẫu thuật hạn chế hơn như phẫu thuật cắt tuyến

vú triệt căn cải biên sẽ cắt ít các thành phần trong nách hơn và số hạch thu được cũng ít hơn [12]

Phát hiện tổn thương hạch nách bằng lâm sàng có tỷ lệ âm tính giả

và dương tính giả cao Khi hạch nách có thể sờ thấy và nghi ngờ ung thư thì di căn về mô học là 70% các trường hợp Ngược lại, khi hạch nách không sờ thấy thì tổn thương về mô học là 30% Số liệu này cho thấy hạn chế của khám lâm sàng trong dự đoán tổn thương về mô học [14]

Tổn thương di căn hạch nách có quan hệ chặt chẽ với tiên lượng Kết quả sống thêm 10 năm ở bảy nghiên cứu trên các bệnh nhân được điều trị cắt vú triệt căn cho thấy các bệnh nhân có hạch nách âm tính có tỷ lệ

sống thêm cao hơn rõ rệt so với các bệnh nhân có tổn thương hạch nách trên mô học Các bệnh nhân có 1-3 hạch nách di căn cũng tiến triển tốt hơn các bệnh nhân có bốn hoặc hơn bốn hạch bị tổn thương [19], [52]

Ngày nay, bệnh nhân UTV được chia thành các nhóm có từ 1-3 hạch, 4-9 hạch và lớn hơn hoặc bằng 10 hạch có di căn Các hạch nách thường được chia làm 3 tầng: tầng 1 (tầng gần vú nhất) bao gồm các hạch ở bên ngoài của bờ ngoài cơ ngực bé Tầng 2 (tầng giữa) gồm các hạch ở ngay dưới cân cơ ngực bé và tầng thứ 3 (ở xa nhất) gồm các hạch ở giữa của bờ giữa cân cơ ngực bé Các nghiên cứu đã chứng minh là tiên lượng ung thư

vú có liên quan tới các tầng nách bị tổn thương Tổn thương hạch nách ở tầng xa nhất có tiên lượng xấu hơn tổn thương hạch nách ở tầng 1 [22]

Các hạch nách cũng được chia nhỏ thành các nhóm là hạch vú ngoài, hạch trung tâm, hạch xương bả vai, hạch tĩnh mạch nách, hạch dưới đòn hay hạch đỉnh và hạch giữa cân ngực (hạch Rotter) Haagensen đã ghi nhận các vị trí di căn ở nách theo phân loại này và thấy rằng vị trí tổn thương phổ biến nhất là nhóm hạch trung tâm Khi chỉ một hạch bị tổn thương thì trong hầu hết các trường hợp là thuộc nhóm trung tâm Vị trí thường gặp thứ hai là nhóm hạch tĩnh mạch nách, sau đó là nhóm hạch xương bả vai, giữa cân ngực và nhóm dưới đòn

1.2 Chẩn đoán, phân loại mô bệnh học, phân chia giai đoạn ung thư vú

1.2.1 Chẩn đoán ung thư vú:

1.2.1.1- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào 3 yếu tố chính

- Lâm sàng: khối u và tính chất khối u

- Tế bào học: chọc hút bằng kim nhỏ

- Chụp XQ tuyến vú

Nếu một trong 3 yếu tố trên còn nghi ngờ sẽ làm sinh thiết (sinh thiết tức thì hoặc sinh thiết kim hoặc sinh thiết phiên)

- Tụt núm vú trên một tuyến vú trước đây bình thường

- Da lồi lên, biến dạng, sần như vỏ cam ở một phần của da vú

- Da vú cũng có thể lõm xuống ở một vùng nào đó

- Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn so với bên kia

- Một số trường hợp thấy có hạch nách to, có thể thấy hạch thượng đòn Ở một số BN xuất hiện hạch nách lớn không tương xứng với u tại vú hoặc thậm chí không tìm thấy u nguyên phát trên thăm khám lâm sàng

- Ở giai đoạn muộn, thấy u tại vú vỡ loét, tiết dịch hôi, chảy máu

- Hạch vùng: Hạch nách cùng bên thường to, chắc, có thể di động hoặc cố định Ở giai đoạn muộn hơn có thể thấy hạch thượng đòn cùng bên cứng chắc

- Di căn xa: Khi bệnh nhân đến muộn có thể đã có di căn xa cùng với u vú Tùy vị trí di căn mà biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu khác nhau Ho hoặc khó thở xảy ra khi di căn phổi, tràn dịch màng phổi Đau xương khi có di căn xương v.v Vì vậy cần khai thác kỹ triệu chứng và kiểm tra toàn diện

1.2.1.3 Cận lâm sàng

* Chụp X-quang vú: Hình ảnh X-quang trong UTBMTV có thể gặp

trên phim chụp vú bao gồm: tổn thương hình khối, canxi hoá, sự bất đối xứng của cấu trúc tuyến và các mô xung quanh Trong chẩn đoán phân biệt hình ảnh nốt vôi hóa ở vú thấy rằng có sự trùng hợp đáng kể các dấu hiệu lành tính và ác tính Ngày nay, ở các nước phát triển, chụp vú kỹ thuật số

có vai trò lớn trong chẩn đoán UTBMTV

* Siêu âm: Siêu âm có giá trị để chẩn đoán phân biệt những tổn

thương là nang với những tổn thương đặc của vú, không có khả năng phát hiện sớm và không chứng minh được tính chất ác tính Siêu âm giúp định

vị chính xác tổn thương để sinh thiết

* Ghi hình phóng xạ tuyến vú (Mammoscintigraphy): dựa trên cơ sở

đánh giá chức năng, tổ chức UTBMTV do tăng chuyển hóa nên hấp thụ nhiều dược chất phóng xạ hơn mô vú lành Sestamibi-Tc-99 tập trung về các tế bào UTBMTV nhiều gấp 10 lần tế bào lành Tuy nhiên, tổ chức gan

và tim bình thường cũng tăng hấp thụ dược chất phóng xạ đó Ngoài ra, một phần phóng xạ cũng được thải trừ ra ngoài qua đường gan mật Vì vậy, rất khó phát hiện các khối u nhỏ của vú nằm cùng mặt phẳng với tim, gan Trước đây, nhiều tác giả như Lee V.W đã dùng Thalium-201 nhưng kết quả không được như mong muốn [90] Năm 1998, Giáo sư Khalkhli ở California, Mỹ lần đầu tiên báo cáo kết quả tuyệt vời khi dùng Sestamibi Tc-99m với sáng kiến là chụp ở tư thế nằm sấp trên bàn có lỗ, vú lọt qua lỗ

đó theo trọng lượng và tia xạ quét theo chiều ngang để tránh sự chồng lấn lên các tổ chức khác ở ngực, vú bên kia bị nén bẹp vào thành ngực [80] Ngày nay, người ta làm thêm giá đỡ vú để có kết quả tốt hơn Dược chất phóng xạ thường dùng hiện nay là Tc-99 gắn Sestamibi hoặc Tetrofosmin

và kỹ thuật này đang phát triển mạnh ở các nước Âu, Mỹ Ghi hình bằng Sestamibi đánh dấu bằng Tc-99m mang lại một tiến bộ vượt bậc cho chẩn đoán sớm UTBMTV, đến nỗi người ta có thể coi hình ảnh dương tính trên

xạ hình vú là một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán Xác suất chẩn đoán dương tính thật lên đến 79% ở những BN có tổn thương chưa sờ thấy và 83% ở những BN có tổn thương sờ thấy được [79], [137], [141]

* Tế bào học: Năm 1930, Martin và Ellis ở bệnh viện Memori, New

York lần đầu tiên báo cáo sử dụng kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration - FNA) trên những tổn thương vú có thể sờ thấy

được [82], [111] Trong những thập kỷ tiếp theo, FNA được áp dụng rộng rãi ở Châu Âu, Mỹ và nhiều nước trên thế giới Tuy còn có một số hạn chế nhưng, bên cạnh những phương tiện chẩn đoán hiện đại, vai trò của FNA vẫn quan trọng trong việc xác định tổn thương của vú Cùng với chụp vú, FNA đã góp phần phát hiện sớm UTBMTV, nâng cao tỷ lệ sống thêm cho người bệnh FNA có thể áp dụng cho cả những tổn thương không sờ thấy dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Với những u

sờ thấy, FNA có độ nhậy cao (72-99%); với những tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng, FNA cũng có giá trị tương đương (độ nhạy 82-100%), [82], [111] Một vấn đề ảnh hưởng đến độ chính xác của chẩn đoán bằng FNA đối với các tổn thương không sờ thấy là mẫu bệnh phẩm không đúng hoặc không đủ để chẩn đoán, tỷ lệ âm tính giả từ 5-10% [82], [111]

* Sinh thiết kim (core biosy): Sinh thiết kim giúp chẩn đoán MBH

của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu không đảm bảo tiêu chuẩn

- Sinh thiết định vị: được giới thiệu đầu tiên ở Thụy Điển bởi tác giả Bulmgren Các phương tiện hướng dẫn định vị cho sinh thiết được sử dụng rộng rãi là siêu âm và chụp vú Đến năm 1990, Steven Parker có súng sinh thiết, sử dụng kim lớn hơn đã nâng được mức độ phù hợp của chẩn đoán lên đến 97% [123] Do vậy, kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi Đến những năm 90 của thế kỷ XX, ở các nước phát triển sử dụng thêm

kỹ thuật số để định vị cho sinh thiết

- Sinh thiết mở: Để chẩn đoán phân biệt một tổn thương của vú, sinh thiết mở là phương pháp kinh điển và đây cũng là phương pháp chuẩn, đảm bảo chất lượng chẩn đoán MBH cao nhất, và điều quan trọng là có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa Sinh thiết mở vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán khẳng định UTBMTV

* Sinh thiết tức thì (STTT): còn được gọi là sinh thiết bằng cắt lạnh

(frozen-section) được Welch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và ngày

nay được sử dụng rất rộng rãi trên thế giới, đặc biệt là trong chẩn đoán ung thư STTT có vai trò quan trọng để khẳng định chẩn đoán khi lâm sàng còn nghi ngờ, giúp các nhà ngoại khoa đưa ra quyết định điều trị phù hợp ngay tức khắc

Trong điều trị UTBMTV, ngoài việc chẩn đoán có phải là ung thư hay không, STTT còn xác định được tình trạng diện cắt, tình trạng hạch di căn, thụ thể nội tiết Điều đó có vai trò quan trọng trong điều trị phẫu thuật bảo tồn UTBMTV cũng như lập kế hoạch điều trị Ngày nay, điều trị bảo tồn UTBMTV đang có xu hướng tăng và để giảm những biến chứng nặng nề sau vét hạch nách, người ta quan tâm nhiều đến hạch gác

* Kỹ thuật HMMD: Trong các trường hợp khó chẩn đoán, có thể dựa

vào kỹ thuật HMMD để xác định các dấu ấn phân tử Sử dụng các kháng thể (KT) đã biết để nhận diện những kháng nguyên (KN) đặc hiệu trên màng, trong bào tương hoặc trong nhân tế bào Để nhận diện được phức hợp KN-KT, có thể dùng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc miễn dịch men Với phương pháp miễn dịch men, người ta gắn một loại men (peroxidase hoặc alkaline phosphatase) với chất màu (chromogen) để có thể quan sát dưới kính hiển vi quang học HMMD rất có giá trị trong việc phát hiện các vi di căn (bằng các Cytokeratin), tình trạng vi xâm nhập, cho biết tế bào u đã phá vỡ màng đáy chưa (bằng KT chống màng đáy, laminine) Yếu tố VIII và CD34 giúp xác định cấu trúc thành mạch để đánh giá ung thư xâm nhập mạch máu chưa mà trên các tiêu bản nhuộm

HE thông thường rất khó xác định Tuy nhiên, HMMD cũng còn nhiều hạn chế Những kết quả có thể thay đổi nhiều do sự khác nhau trong phương pháp cố định mô, những thay đổi của phương pháp, loại KT sử dụng và việc xử lý KN [19], [21], [28]

1.2.2- Các thể mô bệnh học

Có rất nhiều nghiên cứu về phân loại MBH của UTBMTV với mục đích chẩn đoán chính xác về hình thái học của UTBMTV, nhờ đó đưa ra được thông tin tiên lượng cũng như điều trị Sau phân loại năm 1968 của TCYTTG về UTBMTV, Azzopardi và CS đã đưa ra phân loại chi tiết hơn vào năm 1979 Phân loại này được áp dụng cho đến năm 1981, TCYTTG phân làm 2 nhóm chính là nhóm không xâm nhập và nhóm xâm nhập, trong đó lại chia nhiều thể Năm 1993, dựa trên phân loại của TCYTTG năm 1981, nhóm các tác giả của Mỹ là Rosen và Obermas đã đưa ra hệ thống phân loại cải biên gồm 17 loại ung thư biểu mô xâm nhập Một nhóm tác giả khác của Mỹ cũng dựa vào phân loại năm 1981 chia 15 nhóm

và bảng phân loại này đã được áp dụng tại Bệnh viện K Hà Nội và Trung tâm Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm 1993 trong chương trình hợp tác với Trường Đại học Wisconsin - Hoa Kỳ và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư [3] Hệ thống phân loại gần đây nhất của TCYTTG năm 2002 như sau:

* Phân loại của TCYTTG - 2002

Không xâm nhập

- Ung thư biểu mô nội ống

- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ

Xâm nhập

- Ung thư biểu mô ống xâm nhập không phải loại đặc hiệu

+ Ung thư biểu mô loại hỗn hợp + Ung thư thể đa hình thái + Ung thư biểu mô với các tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào + Ung thư biểu mô với đặc điểm ung thư biểu mô màng đệm + Ung thư biểu mô với đặc điểm hắc tố

- Ung thư biểu mô thuỳ xâm nhập

- Ung thư biểu mô ống nhỏ

- Ung thư biểu mô dạng sàng xâm nhập

- Ung thư biểu mô thể tủy

- Ung thư biểu mô thể nhầy

+ Ung thư tuyến nang và ung thư biểu mô nhầy tế bào trụ

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết thể đặc + Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn

- Ung thư biểu mô nhú xâm nhập

- Ung thư biểu mô vi nhú xâm nhập

- Ung thư biểu mô bán hủy

- Ung thư biểu mô dị sản

+ Ung thư biểu mô dị sản biểu mô thuần túy Ung thư biểu mô dị sản vảy

Ung thư biểu mô tuyến với dị sản tế bào hình thoi Ung thư biểu mô tuyến vảy

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

+ Ung thư biểu mô dị sản hỗn hợp biểu mô và liên kết

- Ung thư biểu mô giàu lipid

- Ung thư biểu mô chế tiết

- Ung thư biểu mô tế bào ưa axit

- Ung thư biểu mô nang dạng tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào nang

- Ung thư biểu mô tế bào sáng giàu glycogen

- Ung thư biểu mô viêm

- Ung thư biểu mô vi xâm nhập

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú (giai đoạn TNM: theo TCYTTG-2002)

U nguyên phát (T)

- TX: Không đánh giá được u nguyên phát

- T0: Không có dấu hiệu u nguyên phát

- Tis: Carcinoma tại chỗ (UTBM nội ống, UTBM tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u)

Nx: Hạch vùng không xác định được (hạch đã lấy bỏ trước đó )

N0: Không có di căn tới hạch vùng

N1: Di căn hạch nách cùng bên di động

N2: Di căn hạch nách cùng bên di động nhưng hạch dính vào nhau hoặc dính vào tổ chức khác hoặc chỉ di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có di căn hạch nách

N2a: : Di căn hạch nách cùng bên di động nhưng hạch dính vào nhau

hoặc dính vào tổ chức khác

N2b: di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng nhưng không có

di căn hạch nách

N3: Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong cùng

bên rõ trên lâm sàng có kèm theo di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch

thượng đòn cùng bên

N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên

N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên trên lâm sàng kèm di căn hạch nách

N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên

1.3 Tổng quan hạch gác, phương pháp chụp xạ hình và sử dụng đầu

dò gamma định hướng sinh thiết hạch gác, xét nghiệm MBH hạch gác

1.3.1 Lịch sử phát hiện hạch gác

Thuật ngữ hạch gác lần đầu tiên được Gould sử dụng năm 1960 Gould đã phát hiện vị trí giải phẫu của hạch gác trong khi phẫu thuật rộng rãi tuyến nước bọt mang tai ở các bệnh nhân ung thư tuyến mang tai [61] Năm 1977, Cabanas đã làm sáng tỏ hệ mạch bạch huyết ở BN ung thư dương vật Cabanas báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm là 90% ở các BN không

có di căn hạch gác, giảm xuống còn 70% ở BN đã có di căn hạch gác; tỷ lệ này giảm chỉ còn là 50 % khi đã có di căn hạch bẹn, và ở những BN có di căn hạch chậu phối hợp, tỷ lệ sống thêm trong 3 năm còn dưới 20% Vì vậy, ông đã kết luận khi sinh thiết hạch gác âm tính cho kết quả giải phẫu bệnh âm tính với tế bào ung thư thì chỉ cần phẫu thuật tại chỗ, không cần vét hạch rộng rãi như trước đó đã làm [29].Tuy nhiên mãi đến năm 1997 Cabanas và cộng sự mới sử dụng xạ hình để đánh dấu thành công hạch gác đầu tiên khi phẫu thuật dương vật Ông đã cho rằng khả năng cao hạch này

là vị trí di căn đầu tiên của ung thư dương vật Cabanas đã phát hiện mối liên quan giữa sự xâm nhập các tế bào ung thư từ khối u nguyên phát vào hạch gác và tỷ lệ sống sót sau 5 năm giảm đi ở các bệnh nhân đã có di căn hạch này

Năm 1992, Morton đã dựa trên khái niệm về hạch gác để phát minh

ra một phương pháp điều trị mới cho các bệnh nhân ung thư hắc tố da giai đoạn I (90% các bệnh nhân này không có bằng chứng di căn hạch vùng) [Morton 1992] Morton đã tránh vét các hạch và các biến chứng của vét hạch bằng cách phát hiện ra các hạch gác trong lúc phẫu thuật bằng các chất chỉ thị màu Ông đã phát hiện hạch gác ở 82% (194/237) bệnh nhân bằng cách đánh dấu các đường bạch mạch tới hạch lympho đầu tiên này Trong 99% trường hợp, xét nghiệm mô học hạch này sẽ cho ta biết được